1

ИБС - заболевание сердечной мышцы, обусловленное нарушением равновесия между потребностью миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки системой кровоснабжения. Основная причина развития ИБС- атеросклероз коронарных артерий, который выявляется у % больных. 2

Ухудшают кровоснабжение миокарда: 1) Стеноз коронарных артерий (сужение просвета атероматозными бляшками, обструкция тромбом или эмболом, субинтимальное кровоизлияние); 2) Спазм крупных коронарных артерий; 3) Микроваскулярная дисфункция (коронарный синдром Х). 3

Классификация ИБС Внезапная смерть. Стенокардия (стабильная и нестабильная): - стенокардия напряжения (1- 4 функциональный класс ); - вариантная стенокардия Принцметала. Инфаркт миокарда. Постинфарктный кардиосклероз. Нарушения сердечного ритма и проводимости. Сердечная недостаточность. Безболевая ишемия миокарда ( 1 и 2 типы). Микроваскулярная стенокардия («синдром Х»). 4

Факторы риска: Гиперхолестеринемия и другие дислипидемии. Артериальная гипертензия. Сахарный диабет. Курение. Ожирение, особенно абдоминальное. Гиподинамия. Немодифицируемые факторы: наследственность, пожилой возраст, мужской пол. Дополнительные факторы: гипергомоцистеинемия, гиперфибриногенемия и пр. 5

С учетом этиологии, факторов риска и патогенеза заболевания фармакотерапия ИБС должна решать следующие задачи: Увеличение доставки кислорода к миокарду. Снижение потребности миокарда в кислороде. Улучшение метаболических процессов в ишемизированных кардиомиоцитах. Понижение свертывающей активности крови. Профилактика развития сердечной недостаточности. Нормализация липидного обмена. Коррекция других факторов риска(артериальной гипертензии, сахарного диабета). 6

Также обязательными в лечении ИБС должны быть изменение образа жизни пациентов(диетические мероприятия, отказ от курения, борьба с ожирением, физические нагрузки) для чего необходима специальная образовательная программа. 7

Большое место в лечении ИБС и ее осложнений занимают хирургические методы, однако медикаментозная терапия существенно влияет на результативность вмешательства. 8

Аортокоронарное шунтирование 9

Стабильная стенокардия напряжения Класс I – обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии. Боли не возникают при ходьбе или подъеме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе. Класс II – легкое ограничение обычной активности. Боли возникают при ходьбе, подъеме по лестнице, в холод, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100 – 200 м по ровной местности или подъем более одного лестничного пролета нормальным шагом и в нормальных условиях приступа не вызывают. Класс III -значительное ограничение обычной физической активности. Ходьба по ровной местности или подъем на 1 лестничный пролет нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии. Класс IV –невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта. Возникновение приступов возможно в покое. 10

Лечение стенокардии в зависимости от функционального класса Класс Режим Фармакотерапия Фитотерапия I Оптимизация режима труда и отдыха, рациональное трудоустройство. Нитраты во время приступа перед интенсивной нагрузкой. Лекарственный препарат с антиангинальным эффектом и сборы для нормализации функций ЦНС и профилактики атеросклероза. II Ограничение физических нагрузок, лечебная физкультура, рациональное трудоустройство. Монотерапия препаратом одной из базисных групп(В – адреноблокаторы, нитраты, БКК). Лекарственный препарат, сочетающий антиангинальное, антигипоксическое и антиатеросклеротическое свойства. III Резкое ограничение нагрузок. Определение группы инвалидности у трудящихся. Комбинированная терапия базисными ЛП и вспомогательными препаратами. ЛС для II класса + ЛС с антикоагулянтным эффектом. IV Перевод на инвалидность, строгий пастельный режим при обострении. Постоянный прием максимально переносимых доз ЛП выбора в сочетании со вспомогательными ЛС. ЛС для III класса + коррекция осложнений фармакотерапии. 11

Лечение острых коронарных синдромов Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда –формы ишемической болезни сердца, требующие неотложной помощи. Поскольку эти две формы имеют общий патогенез, связанный с внутрикоронарным тромбозом, их часто объединяют понятием «острый коронарный синдром» (ОКС). Основная причина развития ОКС: Разрыв атеросклеротической бляшки; Эрозия эндотелия с последующим тромбозом коронарной артерии. 12

Основные варианты нестабильной стенокардии: Стенокардия покоя. Впервые возникшая стенокардия. Прогрессирующая стенокардия. 13

Основные направления медикаментозной терапии Лизис тромба, обтурирующего коронарную артерию; Предупреждение дальнейшего тромбообразования; Ликвидация ишемии и предупреждение ее возникновения; Обезболивание; Профилактика и лечение осложнений (лечение сердечной недостаточности, шока, профилактика и лечение аритмий); Начало мероприятий по вторичной профилактике. 14

Основные группы ЛП для лечения ОКС Антитромботические средства(антиагреганты, антикоагулянты, фибринолитики). Антиишемические средства (нитраты, В –адреноблокаторы, БКК). Препараты других групп (анальгетики, иАПФ, статины и др.). 15

Антитромботические средства I. Антиагреганты 1. Ингибиторы ЦОГ: Ацетилсалициловая кислота 2. Блокаторы АДФ (Р2Y12) –рецепторов (тиенопиридины): Тиклопидин (Тиклид) Клопидогрел (Плавикс) Прасугрел 3. Блокаторы GP IIb/IIIa –рецепторов 3.1 Моноклональные антитела: Абциксимаб (Рео –Про) Монафрам (Фрамон) 3.2 Циклические пептиды: Эптифибатид (Интегрилин) 3.4 Непептидные блокаторы: Тирофибан (Агростат) Орбофибан Ксемилофибан Ламифибан 4. Блокаторы ФДЭ и потенциаторы аденозина: Дипиридамол (Курантил) 16

II. Антикоагулянты 1.Прямого действия 1.1 Нефракционированный гепарин (Гепарин) 1.2 Низкомолекулярные гепарины: Дальтепарин (Фрагмин) Надропаприн (Фраксипарин) Цертопарин (Сандопарин) Тинзапарин (Логипарин) Эноксапарин (Клексан) 1.3 Гепариноиды (парентеральные ингибиторы Ха фактора) Фондапаринукс (Арикстра) Индрапаринукс 1.4 Пероральные нгибиторы Х а фактора Ривароксабан (Ксарелто) Апиксабан 1.5 Гирудин и гирудиноиды: Гирудин (Лепирудин) Бивалирудин (Ангиомакс) 2.Непрямого действия 2.1 Производные кумарина 1)Монокумарины Варфарин Фенпрокумон (Маркуман) Аценокумарол (Синкумар) 2)Дикумарины Бисгидроксикумарол (Дикумарин) Этилбискумацетат (Неодикумарин) 2.2 Производные индандиона Фениндион (Фенилин) Дифенадион (Дипаксин) 2..3 Непрямые фибринолитики I поколение : Урокиназа, Стрептокиназа II поколение:Проурокиназа, Алтеплаза, АПСАК III поколение: Тенектеплаза (Метализе) Ретеплаза (Рапилизин) 17

Антиангинальные средства 1.Средства,снижающие кислородный запрос миокарда: Нитраты Сиднонимины В –адреноблокаторы БКК (производные фенилалкиламина, бензотиазепина ). Селективные If –ингибиторы 2.Средства,улучшающие доставку кислорода к миокарду: БКК (производные дигидропиридина, бензотиазепина). Потенциаторы аденозина 18

Показания к применению В –адреноблокаторов: Лечение стабильной стенокардии, начиная со II ФК. Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда (острый период) Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда) Желудочковые аритмии у больных ИБС Терапию В –адреноблокаторами начинают с минимальных суточных доз с последующим их увеличением через 4 -5 суток до необходимого эффекта. Критерием достаточности дозы принято считать снижение ЧСС до - уд./мин в покое. Но при подборе доз препаратов с ВСМА не следует ориентироваться на ЧСС. 19

Классификация адреноблокаторов 1. В -адреноблокаторы 1.Неселективные без ВСМА Пропранолол (Анаприлин) Тимолол (Блокадрен) Надолол (Коргард) Соталол (Соталекс) 2.Неселективные с ВСМА Пиндолол (Вискен) Окспренолол (Тразикор) Пенбутолол (Бетапрессин) Бопиндолол (Сандонорм) 3.Селективные без ВСМА Талинолол (Кордан) Бисопролол (Конкор) Метопролола тартрат (Эгилок) Метопролола сукцинат (Беталок ЗОК) Атенолол Бетаксолол (Локрен) Эсмолол (Бревиблок ) 4.Селективные с ВСМА Ацебутолол (Сектраль) 5.Селективные с вазодилатирующим действием Небиволол (Небилет) Бусиндолол Целипролол (Селектол) 20

Абсолютные противопоказания к назначению бета- адреноблокаторов: 1. Бронхиальная астма и тяжелая дыхательная недостаточность (для некардиоселективных препаратов). 2. Синдром слабости синусового узла. 3. Атриовентрикулярная блокада II степени и выше. 4. Брадикардия (имеет 50 сокращений в минуту). 5. Артериальная гипотензия (АД систолическое 100 мм рт. ст. и ниже). 6. Острая сердечная недостаточность. 7. Повышенная чувствительность к препарату.АД 21

Показания к применению БКК: Стабильная стенокардия, начиная со II ФК Вариантная стенокардия (Принцметала) Блокаторы кальциевых каналов различают по тропности действия на миокард и сосуды. Проиводные фенилалкиламинов действуют преимущественно на типичные и атипичные кардиомиоциты, производные дигидропиридинов –на сосуды. Производные бензотиазепинов оказывают примерно одинаковое действие на гладкие мышцы сосудов и сердце. 22

Классификация БКК: 23

Достоинства и недостатки БКК по поколениям: Покол ение Достоинства Недостатки I Быстрое начало действия, ведущее к активации САС. Большие колебания между максимальными и минимальными концентрациями препарата в крови на протяжении междозового интервала. Короткая продолжительность действия и необходимость многократного приема. Вариабельная биодоступность и высокая степень пресистемного метаболизма. Низкая тканевая селективность. Высокая частота побочных эффектов. II Большая продолжительность действия. Более высокая селективность к сосудам. (для класса IIb). Менее выраженные «-» дромо-, ино- и хронотропные эффекты(для класса IIb). Меньше побочных эффектов, обусловленных перепадом концентраций препарата в крови. Колеблющийся клинический эффект в течении 24 ч.Быстрое снижение активности, вызывающее потерю эффективности. Возможная преходящая активация САС. Нестабильность показателей биодоступности. III Практически не дают перепадов концентрации в крови. Постепенное начало эффекта. Длительное действие, обеспечивающее клинический эффект на протяжении 24 ч. Возможна преходящая активация САС. 24

Нитраты: 1.Нитроглицерин (Изосорбида тринитрат) Приступ стенокардии (сублингвально). Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно). Острый период инфаркта миокарда ( как правило внутривенно). Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно). При сублингвальном приеме эффект наступает через 1-3 мин, продолжается мин. Критерии достаточности дозы: Снижение АД на мм рт.ст.; Увеличение ЧСС на уд./мин; Прирост времени нагрузки на парной велоэргометрии 2 мин и более (один тест до приема, один на максимуме действия препарата) 25

2.Изосорбида динитрат Преимущественно (на 40 %) снижает венозный тонус; При сублингвальном приеме эффект через 3-5 мин,сохраняется до 60 мин; При приеме внутрь эффект через мин, действие 2-3 часа. 3.Изосорбида мононитрат Биодоступность 100%; Отсутствует эффект первого прохождения; Используется для лечения ИБС, начиная со стенокардии II ФК. 26