АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ(АГ) -это патологическое состояние, характеризующееся повышением системного АД в результате нарушения сложного механизма нейрогуморальной регуляции соотношения величин сосудистого периферического сопротивления, сердечного выброса и объема циркулирующей крови

6-14% случаев АГ у детей Из них 49% первичная АГ, 46% -вторичная Было доказано, что 86% больных с АГ имеют семейный анамнез АГ 41% с гипертрофией левого желудочка в анамнезе имели АГ в детстве. Атеросклероз сосудов у взрослых, ассоциирован с АГ в детском возрас те

Нормальное АДСАД и ДАД меньше 90 перцинтеля ПрегипертонияСАД и ДАД выше 90 перцинтеля, но меньше 95 перцинтеля ГипертонияСАД и ДАД выше 95 перцинтеля 1 стадия гипертонии САД и ДАД между 95 и 99 перцинтелем 2 стадия гипертонии САД и ДАД выше 99 перцинтеля + 5 мм рт.ст.

Величина сердечного выброса Общее периферическое сопротивление или проходимость резистивных сосудов Объема циркулирующей крови Эластическое сопротивление стенок аорты и ее крупных ветвей Вязкость крови

Гиперкинетический – в патогенезе преобладает увеличение СВ – сердечного выброса. Повышение АД сопровождается учащением пульса, потливостью, кардиалгиями. Такой вариант обычно у молодых лиц, в начальной стадии ГБ и в климактерическом периоде. Гипокинетический (объем-натрий-зависимый) – преобладает увеличение ПСС – периферического сосудистого тонуса. Более стойкое повышение АД с признаками задержки жидкости. Кризы тяжелые и более длительные. Хороший эффект от мочегонных средств. Так бывает на поздних стадиях ГБ.

Болезни сердца и магистральных сосудов Эндокринные болезни Болезни почек Эссенцеальная гипертония Заболевания НС Прием лекарственных средств

Реноваскулярные: стеноз почечных артерий; тромбоз почечных артерий; тромбоз почечных в ен. Паренхиматозные: острый гломерулонефрит; хронический гломерулонефрит; хронический пиелонефрит; рефлюкс–нефропатия; поликистоз почек; гипоплазия почек; гемолитико-уремический синдром; опухоль Вильмса; гидронефроз; системная красная волчанка; системные васкулиты; подковообразная почка; нефроптоз; состояние после трансплантации почки; синдром Лиддла

открытый артериальный проток; недостаточность аортального клапана; коарктация аорты; болезнь Такаясу(аортоартериит ).

феохромоцитома; нейробластома; гипертиреодизм; врожденная гиперплазия надпочечников; первичный гиперальдостеронизм( синдром Конна); синдром Кушинга (эндогенный или экзогенный); акромегалия; гиперкальциемия; кортикостерома; ренинома глюкокортикоид-чувствительная АГ

повышенное внутричерепное давление; энцефалит; опухоли и травмы головного мозга;

симпатомиметики; оральные контрацептивы; глюкокортикоиды и минералокортикоиды; НПВС.

Синдром Лиддла Глюкокортикоид-чувствительный альдостеронизм(ген 11β-гидроксилаза, ген синтеза альдостерон) Врожденная гиперплазия надпочечников( мутация гена CYP11B1) Синдром избытка минералокортикоидов(ген 11α- гидроксистероиддегдрогеназа) Синдром Гордона(псевдогипоальдостеронизм)(поломка длинного плеча 7хромосомы Ассоциация АГ с полиморфизмом гена АПФ, АНГ, АНГR. Ген α-Аддуцина обуславливает развитие солезависимой АГ

Дети из семей с отягощенным анамнезом по АГ и кардиоваскулярной патологии Дети с отягощенным интранатальным анамнезом Дети с повышенным питанием Дети с заболеванием почек (энурез) Курящие дети Дети негроидной расы Подростки

Маркеры осмотраВозможная этиология Пульсация брюшной полостиСтеноз почечной артерии Увеличение живота в объемеПоликистоз, гидронефроз, нейробластома, опухоль Вильмса Акне, лунообразное лицоСиндром Кушинга ГирсутизмСиндром Кушинга Гипертрофия тонзиллярных миндалин Ночное апное, храп в сочетании с гипертензией Снижение АД на ногахКоарктация аорты Потоотделение, озноб, страхфеохромоцитома Низкий ростХПН Боли в суставах, отекСистемная красная волчанка Мышечная слабостьГиперальдостеронизм ТахикардияГипертироидизм, феохромоцитома, нейробластома ТиреомегалияГипертироидизм Повышенное питаниеПервичная эссенциальная гипертония

Семейный анамнезЭтиология Кардиоваскулярные заболевания Первичная гипертония ГлухотаВрожденные заболевания почек ДислипидемияПервичная гипертония Эндокринные заболеванияСемейная эндокринопатия ГипертонияПервичная гипертония Заболевания почекВрожденные или семейные заболевания почек Ночное апноеПервичная гипертония

Анамнез заболеванияЭтиология Боль за грудиной, одышка при физической нагрузки, отеки Заболевания сердца Энурез, гематурия, зондирование пупочной артерии, неонатальная гиповолемия Заболевания почек Нарушение терморегуляции, патологический страх, нарушение роста, ожирение Эндокринопатии Отек вокруг суставов, миалгии, сыпь Ревматологические заболевания Головные боли, нарушение сна Первичная гипертония

Возраст Причины От1 года до 6 лет Тромбоз почечных артерий или вен,стеноз почечных артерий, врожденные аномалии почек, коарктация аорты,бронхолегочная дисплазия, паренхиматозные заболевания почек,опухоль Вильмса,нейробластома, опухоль надпочечников (кортикостерома),болезнь Иценко-Кушинга (аденома гипофиза),феохромоцитома, узелковый периартериит От 6 до 12 летПаренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная патология, коарктация аорты,эссенциальная АГ,болезнь и синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома,неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу), узелковый периартериит От 12 до 18 летЭссенциальная АГ,паренхиматозные заболевания почек, реноваскулярная АГ, врожденная дисфункция коры надпочечников, гипертоническая форма, феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, узелковый периартериит

1-й этап(амбулаторный) Тщательный целенаправленный сбор анамнеза Измерение АД в положениях стоя и лежа на ногах и руках, после физической нагрузки Пальпация и аускультация сердца, брюшной аорты, ее ветвей, пульсации артерий тыла стопы Регистрация ЭКГ, рентгенография грудной клетки Суточное мониторирование АД Исследование глазного дна Исследование крови, исследование мочи 2-й этап (стационарный) Рентгенография черепа и турецкого седла,ЭЭГ,РеоЭГ,УЗИ мозга Эхокардиография с доплерографией УЗИ почек, надпочечников, щитовидной железы, раздельное исследование почек Исследование крови на концентрацию ренина, ангиотензина, альдестерона, адреналина,норадреналина, простагландинов, кортизола, АКТГ, мочевой кислоты Исследование мочи на экскрецию Na, К, креатинина, катехоламинов, альдестерона,дофамина, 17-КС, 17-ГОКС, кининов,серотонина. Исследование крови и мочи на β2-микроглобулина. Пункционная биопсия почек. Фармакологические пробы с каптоприлом, фуросемидом.

Суточное САД/ДАД, мм.рт.ст. 112,6+ 7,38/67,3+5,7 Суточное ПАД, мм. рт. ст. 36,7+ 3,8 Суточная ЧСС, уд/мин. 68,9+ 11,3 Вариабельность суточного САД/ДАД, мм. рт. ст. 9,3+ 2,1/7,8+ 1,7 ДИПН суточного САД/ДАД, % 22,1+2,9/18,1+3,8 Дневное САД/ДАД, мм. рт. ст ,7/ 71,4+ 7,3 Дневное ПАД, мм. рт. ст. 37,8+ 5,2 Дневная ЧСС, уд/мин. 78,4+ 8,1 Вариабельность дневного САД/ДАД мм рт. ст. 9,9+ 1,7/8,3+ 1,3 ДИПН дневного САД/ДАД,% 21,4+2,7/18,9+4,1 Ночное САД/ДАД, мм. рт. ст. 101,3+ 6,3/ 56,8+ 8,1 Ночное ПАД, мм. рт. ст. 35,7+ 4,8 Ночная ЧСС, уд/мин. 63,7+ 9,8 Вариабельность ночного САД/ДАД, мм. рт. ст. 9,5+ 1,8/7,7+ 2,7 ДИПН ночного САД/ДАД, % 23,1+5,3/17,8+3,8 СНС САД/ДАД, % 9,8+ 2,8/ 16,9+ 4,2

Средние значения САД, ДАД, среднего (срАД) и пульсового (ПАД) АД за сутки, день и ночь. Средние значения ЧСС за сутки, день и ночь. Показатели вариабельности АД и ЧСС: Стандартное отклонение АД и ЧСС за сутки и отдельно за день и ночь. Степень ночного снижения АД (СНС): СНС = (АД день - АД ночь)/АД день x 100% Показатели АД, характеризующие степень отклонения от нормы: Доля измерений, превышающих нормальный уровень (ДИПН): ДИПН = N / Н х х100%, где N-количество измерений, превышающих норму, Н х -общее количество измерений.

Основные группы антигипертензивных препаратов для перорального применения ПрепаратыСуточная доза, мг/кг -Адреноблокаторы пропранолол0,5–4 атенолол0,5–1 метопролол1-6 окспренолол1-3 пиндолол5-20мг/сут надолол1 α-Адреноблокаторы Доксазозин 20-60мкг/кг Празозин 15-75мкг/кг Фениоламин 1-2 α-,β-Адреноблокаторы Лабеталол 1-12

Вазодилататоры гидралазин1–8 миноксидил0,1–2 празозин0,05–0,4 Ганглиоблокаторы метилдопа10 гуанетидин0,2 ИАПФ каптоприл0,3–1,5 эналаприл0,1–0,5 лизиноприл0,07-0,6 квиналаприл 5-10мг/с max 80мг/с Блокаторы АТ1-рецепторов Ирбесортан 6-12лет75-150мг/с С 13 лет мг/с Лозартан 0,7-1,4

Центральные -адреномиметики клонидин0,02–0,05 метилдопа10 Диуретики гидрохлоротиазид1–4 амилорид2,5-10мг/сут триамтерен2-4 индапамид2,5 мг/сут фуросемид0,5–15 Блокаторы кальциевых каналов нифедипин0,25–1 Амлодипин (норвакс)6-17 лет 2,5-5мг/с Исрадипин (ломир)0,15-0,8 20мг/с дилтиазем2-3 верапамил 1-3

Измерение АД должно проводиться при каждом визите к врачу детям от3 лет и старше В случаи регистрации повышения АД выше 90 перцинтеля больше 3 раз необходимо провести ребенку обследования для исключения АГ Пациенту с первичной АГ, для предотвращения развития кардиоваскулярных осложнений необходимо исследовать липидный профиль, глюкозу на тощак, определить индекс массы тела Первой линией в терапии больного АГ должна быть не фармакологическая( снижение веса, диетические рекомендации, восстановления адекватного режима) Фармакологическая терапия проводится пациентам со 2 стадией АГ, следует помнить, что для пациентов 1 ст. АГ изменение образа жизни не восстанавливает АД