Гипертонические кризы И.В.Жиров ФГУ РКНПК Российский кардиологический научно-производственный комплекс

1.Самая частая ситуация в неотложной кардиологии, с которой сталкиваются врачи всех специальностей 2.Самый «трудноподдающийся» раздел в кардиологии с позиций изменения схем 3.Практически полное отсутствие РКИ Гипертонический криз: парадокс доказательной медицины

Гипертонический криз это состояние вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов- мишеней JNC VI, JNC VII 2003

У больных АГ гипертонический криз развивается ежегодно в 1-7% случаев Это много или мало?

Всего - 42,545 млн. АД >=140/90 мм рт.ст. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С.А.) ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ В РОССИИ (адаптировано по Шальновой С.А.) Мужчины Женщины 39,9% (18,9 млн) 41,1% (25,6 млн) 1% кризов в год 7% кризов в год ! !

Статистика гипертонических кризов Основана почти исключительно на данных скорой медицинской помощи В Международной статистической классификации болезней и проблем связанных со здоровьем человека 10 пересмотра (МКБ -Х) ВОЗ понятие ГК отсутствует и это затрудняет учет данного симптомокомплекса

Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи г. Москвы к больным гипертоническим кризом % к общему количеству населения Москвы

Динамика вызовов по поводу гипертонических кризов у пациентов молодого возраста ( лет) в г.Москве

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Гипертонические кризы В последние 510 лет в России прослеживается тенденция к более тяжелому течению АГ, преимущественно проявляющаяся возрастанием частоты осложнений, в первую очередь - цереброваскулярных (инсультов)

Динамика вызовов по поводу инсульта у лиц молодого возраста (17-35 лет)

Почему частота гипертонических кризов растет? В клинической практике имеется тенденция любое повышение АД рассматривать как ГК Неограниченное использование ресурсов СМП Не регулярное лечение АГ Самостоятельная отмена лекарственных препаратов Разобщенность между поликлиникой, стационаром и СМП В большинстве случаев амбулаторные проблемы переместились на «плечи» СМП Особенности информационной политики СМИ

Если Вы уже состоявшийся гипертоник, знайте, что гипертоническая болезнь – заболевание высших нервных центров и, в принципе, лечится. Но отнюдь ни теми лекарствами, которые щедро раздают доктора в больницах и поликлиниках. Лечиться образом жизни, фитопрепаратами (настойки, отвары), биологически активными добавками ….. Токмакова Татьяна, врач-кардиолог. ЗОЖ, 20, 2003 Тираж , Сайт -

Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях: Относительно внезапное начало заболевания – от минут до нескольких часов. Индивидуально высокий подъем артериального давления – с учетом обычных (рабочих) цифр. Появление или усугубление субъективных и объективных признаков поражения органов-мишеней, степень выраженности которых определяется тяжестью криза.

ПРИЧИНЫ ГК Основная причина ГК – артериальная гипертония. Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов Применение симпатомиметических средств. Эклампсия. Острый гломерулонефрит. Феохромоцитома. Предоперационный период. Травма ЦНС. Тяжелые ожоги. Диффузные заболевания соединительной ткани.

ПРИЧИНЫ ГК Ситуационные ГК (стресс-индуцированные), развивающиеся при чрезмерном умственном и физическом перенапряжении, сильный болевой раздражитель Ятрогенные ГК, спровоцированные неправильным применением лекарственных препаратов (передозировка, нерациональная комбинация, внезапная отмена или неадекватной скоростью применения в/в вводимых средств). Эндокринные заболевания (с-м Кушинга, гипертиреоз) Ренин-продуцирующие опухоли Неврологические заболевания, сопровождающиеся повышением тонуса автономной нервной системы Коарктация аорты.

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА Наиболее частые жалобы: - головная боль (22%) - боль в груди (27%) - одышка (22%) - неврологический дефицит (21%) - психомоторное возбуждение (10%) - носовые кровотечения (5%)

Очаговые неврологические симптомы, проявления нарушения сознания (ступор, кома). Острые изменения со стороны глазного дна (отек, геморрагии, экссудация, симптомы закрытоугольной глаукомы), Кардиоваскулярные синдромы (признаки отека легких, ХСН, набухание шейных вен, периферические отеки). Проверить симметричность АД и пульса на обеих руках. Провести пальпацию и аускультацию живота При осмотре важно выявить:

Классификации ГК ГК Наличие осложнений и поражение органов-мишеней осложненый неосложненный Клинические проявления (А.П.Голиков) кардиальный церебральный Тип гемодинамики Гиперкинетический Гипокинетический Эукинетический Патогенез (Н.А.Ратнер) Адреналовый Норадреналовый Развитие клиники (А.Л. Мясников) 1 тип 2 тип Клинические проявления (М.С.Кушаковский) Нейровегетативный Водно-солевой С гипертензивной энцефалопатией (судорожный) Клинические проявления (Е.В.Эрина) С преобладанием диэнцефально- вегетативного синдрома С выраженными церебральными ангиодистоническими и/или кардиальными расстройствами

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ Осложненный ГК (критический, экстренный, жизнеугрожающий, emergency) сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов- мишеней, что требует экстренной госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.

К осложненных гипертоническим кризам относятся: 1.острая гипертоническая энцефалопатия 2.острое нарушение мозгового кровообращения 3.внутримозговое кровоизлияние 4.острая сердечная недостаточность 5.острый коронарный синдром 6.острая почечная недостаточность 7.расслаивающая аневризма аорты 8.тяжелое артериальное кровотечение 9.эклампсия 10.феохромоцитома 11.послеоперационное кровотечение European Society of Hypertension Scientific Newsletter: Update on Hypertension Management 2006; 7: No. 28

СКОРОСТЬ СНИЖЕНИЯ АД ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОМ КРИЗЕ В течение 30 – 120 минут снижение АД на 15 – 25% В течение 2 – 6 часов уровень АД 160/100 мм Hg Далее пероральные препараты Резкое снижение АД до нормальных значений противопоказано, т.к. может привести к гипоперфузии, ишемии вплоть до некроза!!!

«Цель терапии - не просто снизить повышенное артериальное давление, асделать это с определенным темпом, не допуская избыточного снижения АД, избегая, по возможности, развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений» Б. Е. Вотчал, 1964

Снижение АД при осложненном гипертензивном кризе

Лекарственные препараты применяемые при гипертоническом кризе Вазодилататоры Нитропруссид Клевидипин Нитроглицерин Эналаприлат Гидралазин Нифедипин (инфузионный) Адреноблокаторы Лабеталол Эсмолол Фентоламин Урапидил

Недостатки большинства парентеральных гипотензивных препаратов Эффект «на игле», прекращающийся с концом инфузии (нитропруссид) Значительное влияние на мозговой кровоток (нитропруссид, клонидин) Непредсказуемость эффекта (клонидин, лабеталол) Большое количество ПЭ Ограничение к использованию у многих больных «Экзотичность»

Парадокс фармакотерапии ГК в РФ Большинство из рекомендуемых в отечественных изданиях неотложных гипотензивных препаратов не соответствуют минимальным требованиям безопасности и доказательности, а в зарубежных – не зарегистрированы в России или слишком дороги!

В/в эналаприлат Активный метаболит эналаприла Вводится внутривенно струйно в течение 5 мин в дозе 0,625-1,25 мг. Механизм действия: –блокирует превращение ангиотензина I в мощный вазоконстриктор ангиотензин II и т.о. снижает периферическое сопротивление –не возникает рефлекторной тахикардии При внутривенном введении эналаприлата –начало эффекта через 5-15 мин после введения, –максимум действия через 30 мин, –продолжительность действия - около 6 ч.

Применение эналаприлата эффективность лечения - 70% мин Мм рт.ст. САД ДАД мин Мм рт.ст АД ср Достигли критерия эффективности – 55 пациентов Избыточное снижение АДср – 8 Недостаточное снижение АДср – 16

Эналаприлат Гипертонический криз Достоинства: –Достаточно безопасен у большинства пациентов –Дешев –Плавно снижает АД, редко вызывает гипотензию –Хорошо комбинируется с другими препаратами –Не влияет на мозговой кровоток Недостатки: –Неэффективен при рениннезависимой АГ –Нет дозозависимого эффекта –Противопоказан при почечной недостаточности и острой ишемии миокарда!!! Коронароспазм Не применим

В/в нифедипин Высокая эффективность при стенозах почечных артерий, коронароспазме, гипертоническом кризе во время оперативного вмешательства (анестезиологическое пособие) Вводится внутривенно капельно в дозе 0,63-1,25 мг/час. Артериальный вазодилататор (в т.ч. коронарный) с дозозависимым эффектом Возможно интракоронарное введение препарата в низких дозах (отсутствие системного эффекта) Относительно короткий период полувыведения – отсутствие последействия после окончания процедуры Возможность управляемой гипотензии

Этап оказания медицинской помощи В/в нифедипин предназначен для купирования гипертонического криза в отделениях интенсивной терапии и в операционных блоках при возможности осуществления тщательного мониторинга жизненно-важных функций В/в эналаприлат возможно использовать при купировании гипертонического криза на догоспитальном этапе

Урапидил К числу эффективных и безопасных препаратов представленных в Европейском списке лекарственных средств относится Урапидил Выгодные отличия Урапидила по сравнению с большинством антигипертензивных препаратов - даже при в\в струйном введении препарата, не развивается ортостатическая реакция, не повышается внутричерепное давление, не развивается рефлекторная тахикардия

Неосложненный гипертонический криз Неосложнённый гипертонический криз (hypertensive urgencies) – повышение АД более 180/100 мм рт. ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), при этом отсутствует необходимость в неотложной терапии, а также нет признаков поражения органов мишеней (острая ЛЖ недостаточность, инсульт/ТИА, стенокардия, ИМ, расслаивающая аневризма аорты и др.). Экстренной госпитализации не требует. Проект Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии, ВНОК

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Осложненный ГК Неосложненный ГК Госпитализация Низкий риск поражений органов Высокий риск поражений органов

В настоящее время не рекомендуется применение для купирования ГК короткодействующего нифедипина. Отказ от его применения мотивирован слишком быстрым (от 5 до 30 мин) и значительным, вплоть до гипотонии. Кобалава Ж.Д., Гудков К.М. Сердце HYPERTENSIVE CRISES: EMERGENCIES AND URGENCIES. Hypertension. 2003;42:1206–1252 Mansoor AF et all 2002 P&T July 2002 Vol. 27 No. 7

Без поражения органов-мишеней, но с выраженной клинической симптоматикой САД ЧСС>70 уд/мин ДАД ЧСС

Сравнительная эффективность лекарственных средств в купировании неосложненных гипертонических кризов БКК лучше капотен лучше Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007 Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007

Сравнительная эффективность лекарственных средств в купировании неосложненных гипертонических кризов капотен лучше αАБ лучше Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007 Мета-анализ 15 РКИ Perez MI, Musini VM, 2007

Инъекции Энап Р ® - быстродействующие, безопасные, эффективные Российское исследование больных с гипертоническим кризом показало, что по эффективности снижения артериального давления инъекции Энапа Р сравнимы с центральнодействующим антигипертензивным препаратом. Снижение артериального давления проходило постепенно, благодаря чему больные переносили Энап Р лучше, чем центральнодействующий антигипертензивный препарат Минуты Снижение САД % инъекции Энап Р центральнодейств. антигиперт. пр-т Л.Н. Калинин, А.П. Голиков. Применение эналаприлата для купирования неосложненных гипертонических кризов у больных гипертонической болезнью. Кардиология, 7, 2002

Неотложная гипертензивная патология у беременных 1.Сульфат магния вводится не как гипотензивное, а как противосудорожное средство! 2.Категорически противопоказаны ИАПФ, сублингвальные формы клонидина и нифедипина 3.Возможны гидралазин, в/в нифедипин, в III триместре - карведилол

ГК на фоне хронической алкогольной интоксикации 1.Категорически противопоказаны клонидин, нифедипин 2.Оптимальным является сочетание инфузионной терапии солевыми растворами, бензодиазепинами и пероральный прием бета-блокаторов 3.Избегать в/в введения глюкозы до инъекции тиамина (профилактика энцефалопатии Гайе-Вернике)

Выбор места лечения Госпитализация в стационар показана при: –При любом осложненном ГК –впервые выявленном неосложненном ГК –у больных с неясным генезом АГ, –некупирующимся ГК, –повторных кризах, –при настойчивой просьбе пациента

Задачи лечения больных при гипертоническом кризе 1)Купирование криза 2)Посткризовая стабилизация 3)Профилактика повторных кризов

Частота повторных кризов Повторные ГК – 91,9% Из них, в течение года - 62,7% в течение месяца - 39,6% в течение 48 часов (рецидивирующие кризы) – 11,7% НИИСМП им. Склифософского, 2008

Что не стоит применять при ГК! Клонидин –Ухудшение мозгового кровотока –Непредсказуемый дозонезависимый эффект –Множество других побочных эффектов Спазмолитики (папаверин, дротаверин) –«злокачественные» коронаролитики –Гипотензивная активность сомнительная Сульфат магния –Препарат выбора только при эклампсии –Магнезиальное «оглушение» маскирует мозговую симптоматику при инсульте –Внутримышечное введение болезненно, опасно и бессмысленно

Приведенные выше рекомендации почти полностью основаны на мнении экспертов, а не на сведениях, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины