Послеродовые септические осложнения Витебский государственный медицинский университет кафедра акушерства и гинекологии к.м.н. Семёнов Дмитрий Михайлович

Послеродовый период отрезок времени, в течение которого у родившей женщины (родильницы) заканчивается обратное развитие (инволюция) тех органов и их систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью и родами. Ранний послеродовый период 2 часа Поздний послеродовый период 6-8 недель Матка Кровь, слизь, перерожденные и распавшиеся органические элементы образуют послеродовые выделения лохии. Lоchia rubras 2-3 дня после родов имеют кровяной характер Lochia fusca C 3-4-го дня и до 10 дня приобретают темно-красный цвет с коричневым оттенком Lochia serosa с 10-го дня до 3 недель послеродового периода становятся водянистыми Молочные железы Наружные половые органы

Классификатор МКБ-10 O85.9 Послеродовой сепсис O86 Другие послеродовые инфекции O86.0 Инфекция хирургической акушерской раны O86.1 Другие инфекции половых путей после родов O86.2 Инфекции мочевых путей после родов O86.3 Другие инфекции мочеполовых путей после родов O86.4 Гипертермия неясного происхождения, возникшая после родов O87 Венозные осложнения в послеродовом периоде O87.0 Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде O87.1 Глубокий флеботромбоз в послеродовом периоде O91 Инфекции молочной железы, связанные с деторождением O91.0 Инфекции соска, связанные с деторождением O91.1 Абсцесс молочной железы, связанный с деторождением O91.2 Негнойный мастит, связанный с деторождением

Классификация послеродовых септических осложнений (С. В. Сазонов А. В. Бартельс ) I этап - ограниченная форма септической инфекции; не распространяется за пределы матки. послеродовые язвы и послеродовый эндометрит II этап - инфекция, не являясь еще генерализованной, выходит за пределы матки, но ограничивается в основном полостью малого таза. метротромбофлебит, аднексит, пельвиоперитонит и тромбофлебит бедренных вен III этап - на грани между местными и общими септическими процессами стоят воспаление брюшины (перитонит) и прогрессирующий тромбофлебит IV этап - генерализованные формы общей септической инфекции: септицемия, септикопиемия, бактериальный шок

Предрасполагающие факторы Острые инфекционные заболевания при беременности Хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции. Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты. Возраст: моложе 16 и старше 35 лет. Длительный безводный период ( более 12 часов). Частые влагалищные исследования ( более 4). Хорионамнионит или эндометрит в родах. Травмы родовых путей Кровопотеря

Послеродовая язва Возникает на 3-4-е сутки после родов. Воспалительный процесс сопровождается образованием некротического налета. Иногда отмечается субфебрильная температура. Этиология. Смешанная аэробно-анаэробная инфекция Диагноз ставят при осмотре промежности, влагалища и шейки матки. Язва представляет собой раневую поверхность, покрытую сероватым, плотно сидящим на основании налетом (не снимается тупфером). Периферические ткани отечны и гиперемированы. Лечение. На рану накладывают марлевую салфетку, смоченную гипертоническим раствором хлорида натрия и синтомициновой или другой, содержащей антибиотики эмульсией. Очищение язвенной поверхности занимает несколько дней.

Мастит лактационный серозные, инфильтративные и гнойные маститы. Клиника. Острое начало, боль в молочной железе, повышение температуры; озноб. Молочная железа увеличена, кожа над областью инфильтрата гиперемирована, отмечается расширение подкожных вен, на сосках трещины, подмышечные лимфатические узлы увеличены. Для уточнения диагноза гнойного мастита необходима пункция. Лечение. Антибактериальная терапия. Прекращение лактации. При нагноении - хирургическое вмешательство.

Послеродовой эндомиометрит Развивается в результате проникновения микробов в остатки децидуальной оболочки матки с вовлечением в процесс прилежащих участков миометрия. Этиология. стафилококковая, стрептококковая или колибациллярная инфекция. Симптомы, течение. Заболевание начинается на 3-4-й день после родов. Повышается температура до 38˚С, пульс учащается, но частота его соответствует температуре, бывает однократный озноб. Общее состояние почти не нарушается. Местные изменения: субинволюция матки, болезненность "по ребрам матки"-месторасположения крупных лимфатических сосудов, лохии с примесью гноя, лохиометра. Лечение. Постельный режим, антибактериальная терапия (Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения в комбинации с доксициклином, Клиндамицин + ципрофлоксацин), препараты, сокращающие матку.

Послеродовой параметрит следствие распространения инфекции (стафило-, стрептококки, эшерихии и др. ) Симптомы, течение. Заболевание начинается остро на 2-й неделе после родов, сопровождается ухудшением общего состояния, ознобом, высокой температурой, нарушением мочеиспускания. Эндомиометрит часто сопутствует параметриту. Перитонеальные симптомы выражены незначительно или отсутствуют, так как воспалительный инфильтрат располагается экстраперитонеально. Диагноз основывается на клинической картине и данных влагалищного исследования. Сбоку от матки пальпируют плотный инфильтрат (одно- или двусторонний), доходящий до стенок таза. Лечение. Постельный режим, лед на низ живота (в первые дни), обезболивающие средства, антибиотики, кортикостероиды (вместе с антибиотиками) при замедленном рассасывании инфильтрата,. При нагноении инфильтрата - задняя кольпотомия.

Послеродовые тромбофлебиты Этиология: стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp Тромбофлебит вен матки субинволюциия матки, кровянистые выделения из влагалища, повышение температуры. При влагалищном исследовании извитые тяжи (вены) на поверхности матки. Тромбофлебит вен таза (метротромбофлебит) развивается в конце 1 -й недели после родов, высокая температура, озноб. При влагалищном исследовании на боковых стенках малого таза определяются извитые и болезненные вены. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей возникает на 2-й неделе послеродового периода. Начало острое, боль в ноге, отек, высокая температура. При объективном исследовании сглаженность паховой складки, пальпация в области бедренного треугольника болезненна, болезненность по ходу крупных сосудистых стволов бедра и голени.

Лечение. Постельный режим, при тромбофлебите нижних конечностей возвышенное положение ног; Антибиотики НПВП Антикоагулянты с 4-го дня после родов (опасность маточного кровотечения). Гепарин под контролем показателей свертываемости крови, антикоагулянты непрямого действия под контролем протромбинового индекса (его величина не должна быть ниже %). Анальгетики: промедол, папаверин, новокаин в свечах. Послеродовые тромбофлебиты

Послеродовой сальпингоофорит Этиология Смешанная аэробно- анаэробная инфекция. Стрептококки группы В, Listeria Лечение. Постельный режим Антибиотики (Цефалоспорины 2-го или 3-го поколения в комбинации с доксициклином, Клиндамицин + ципрофлоксацин), Анальгетики десенсибилизирующая терапия (пипольфен, димедрол). При гнойных образованиях производят пункцию.

Перитонит: классификация По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный. По распространенности: местный ограниченные и диффузный перитонит. По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность). По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения: Ранний перитонит - инфцирование во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами). Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Поздний перитонит В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины - различные возбудители - часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

Ранний перитонит 1-2 сутки после операции Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние, парез кишечника развитие септического шока. Парез кишечника 3-4 сутки после операции Ведущий симптом - парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, К 7-9 дню появляется паралитческая непроходимость, симптомы перитонита. Поздний перитонит 4-9 сутки после операции субфебрилитет, умеренная тахикардия болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), диффузный разлитой перитонит Перитонит: клинические формы

Хирургическое вмешательство надвлагалищная экстирпация матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости. Антибиотикотерапия Цефотаксим + гентамицин + метронидазол Имипенем + гентамицин Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия. Количество жидкости 4-5 литров. Терапия под контролем диуреза. Восстановление моторики кишечника Средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизмы), противорвотные средства, прозерин. Стимуляция иммунитета Иммуномодуляторы (тимолин), витамины, УФО, лазерное облучение крови. Уход и борьба с гиподинамией Перитонит: лечение

Флора при различных вариантах сепсиса Для послеабортного характерна смешанная (64%) и в 8% анаэробная неклостридиальная флора Послеродовый сепсис характеризуется преобладанием граммположительной флоры (63%) При сепсисе при абдоминальном родоразрешении в 60% выявлена граммотрицательная флора

Критерии диагностики системного воспалительного ответа сепсиса (R. Rone) Температура тела выше 38 или ниже 36 по С Тахикардия более 90 уд/мин Тахипноэ более 20 в мин РСО2 в артериальной крови менее 32 мм.рт.ст. Лейкоцитоз более 12Х10 9/л или лейкопения менее 4Х10 9/л Число незрелых форм более 10% Сепсис - очаг инфекции+2 признака системного воспалительного ответа ИТШ –сепсис+СПОН+артериальная гипотония

Синдром полиорганной недостаточности: 1.ЖКТ – тошнота, рвота, диарея; 2.ЦНС – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики; 3.Почки – олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия 4.Печень – повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза; 5.Кровь – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение коллоидно – онкотического давления, гиперпротеинемия, метаболический ацидоз; 6.Легкие – респираторный дистресс синдром, тахипноэ, гипоксемия; 7.ССС – гипер- и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда. 1.ЖКТ – тошнота, рвота, диарея; 2.ЦНС – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики; 3.Почки – олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия 4.Печень – повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза; 5.Кровь – анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, снижение коллоидно – онкотического давления, гиперпротеинемия, метаболический ацидоз; 6.Легкие – респираторный дистресс синдром, тахипноэ, гипоксемия; 7.ССС – гипер- и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда.

Интенсивная терапия ИТШ Последовательность проводимых реанимационных мероприятий определяется по формуле: VIP – PhS V – вентиляция I – инфузионная терапия P – поддержание сердечного выброса и АД Ph – фармакотерапия ( антибактериальная химиотерапия) S – специфическая терапия ( удаление гнойного очага)

Инфузионная терапия В/в: реополиглюкин, гемодез, СЗП, альбумин, глюкоза, кристаллоиды (плазмостерил, крахмал) Соотношение коллоиды/кристаллоиды – 2,5/1 из-за исходно низкого КОД Скорость инфузии 5-20 мл/мин.

Объем инфузионной терапии Общий объем первых суток мл при диурезе не менее 50 мл/ч. (не менее 30 мл/кг в сутки) При повышении температуры на 1 градус объем возрастает на 5 мл/кг Объем вводимой жидкости не должен превышать объем диуреза более чем на 1000 мл.

Стартовая антибактериальная терапия (без нейтропении) Цефалоспорин III-IY поколения (цефотаксим, цефтриаксон – 2 гр. В сутки) + метранидапзол (0,5 г. 2-3 раза в сутки в/в)+аминогликозид (гентамицин 5 мкг/кг/сутки в 1-2 введение, амикацин мкг/кг/сутки в 1-2 введение). Карбапенемы (имипенем 1,0 г 3-4 раза в сутки; меропенем 1,0 г 3 раза в сутки)+аминогликозид (гентамицин 5 мкг/кг/сутки в 1-2 введение, амикацин мкг/кг/сутки в 1-2 введение).

Стартовая антибактериальная терапия (с нейтропенией) Ингибиторозащищенные пенициллины (пиперацилин 300 мкг/кг/сутки в 4-6 введений)+аминогликозид (гентамицин 5 мкг/кг/сутки в 1-2 введение, амикацин мкг/кг/сутки в 1-2 введение). Карбапенемы (имипенем 1,0 г 3-4 раза в сутки; меропенем 1,0 г 3 раза в сутки)+аминогликозид (гентамицин 5 мкг/кг/сутки в 1-2 введение, амикацин мкг/кг/сутки в 1-2 введение).

Критерии выбора сроков хирургического лечения Необходимо помнить, Что кратковременная удача в лечении допамин- резистентного ИТШ обязательно должна определять выбор хирургического лечения. И никакие авторитетные мнения, что больная очень плоха и не выдержит операции, не должны уводить от мысли, что пока не будет удален септический очаг, будет наростать полиорганная недостаточность.

Путь к успеху! 1.Организация лечебно-диагностического процесса: выделение групп риска, ранняя клиническая и микробиологическая диагностика с определением чувствительности микрофлоры. 2.Обнаружение и хирургическое устранение источника инфекции. 3.Адекватная антибактериальная терапия. 4.Лечение и профилактика СПОН и ИТШ.