Клинический случай: «Диференциальный диагноз дисциркуляторной энцефалопатии»

Женщина 72 лет обратилась с жалобами на повышенную забывчивость, рассеянность, утомляемость при умственной работе, плохой сон и боли в области сердца. По профессии – учитель английского языка, в настоящее время работает завучем в английской школе. Отмечает, что забывчивость мешает в работе, стала регулярно забывать английские слова.

Шесть месяцев назад после тяжёлого онкологического заболевания умер муж, с которым прожила 48 лет. Очень тяжело пережила его болезнь и смерть. По собственным словам пациентки, первые недели после утраты «была как помешанная» и сейчас почти ничего не может вспомнить из событий этого периода времени. Потом стало лучше, но, тем не менее, нарушения памяти сохраняются. Кроме плохой памяти, жалуется на частую бессонницу. Говорит, что почти каждый вечер возникают ноющие боли в области сердца, какое-то беспокойство, «хочется поплакать». На этом фоне долго не может заснуть. От бессонницы, однако, хорошо помогает капель валокордина или корвалола.

Из перенесенных заболеваний: в течение последних 10 лет отмечает эпизоды подъёма артериального давления до 160/90, редко до 180/ мм рт.ст. при «рабочем» давлении 120/80. Систематического лечения по этому поводу не получает, при подъёмах АД принимает энап, который, однако, «не особенно помогает».. Никогда не курила, алкоголь употребляет редко и в небольших количествах. Имеет взрослого сына (42 года) который живёт отдельно со своей семьёй. Имеет двух внучек 16 и 12 лет. Сын и внучки здоровы. Родители пациентки скончались в преклонном возрасте: отец в 85 лет от инсульта, мать в 92 года «от старости». По словам пациентки, у матери в последние годы жизни «тряслись руки и был небольшой склероз, но нас она узнавала и, в общем, нормальная была». Имеет брата 65 лет, который страдает гипертонической болезнью.

Со слов сына пациентки: после смерти супруга пациентка «сильно изменилась»: значительно сузился круг интересов, в разговоре неизменно возвращается к воспоминаниям юности или рассказывает о своей жизни с мужем. Изменилось отношение к семье сына: если раньше часто приходила в гости и с удовольствием проводила время с супругой сына и внучками, то теперь складывается впечатление, что пациентка под разными предлогами избегает общения. Перестала следить за домом: никогда не помнит, что где лежит, редко убирается. Отмечает, что при жизни мужа, напротив, пациентка очень тщательно поддерживала порядок в доме. Со слов сына, на работе пациентки за её спиной шепчутся, что она «стала сдавать», дети над ней посмеиваются.

При осмотре: больная в ясном сознании, контактна, правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Поведенческие реакции, в целом, адекватны, однако обращает на себя внимание некоторая взволнованность. Одета аккуратно, личную гигиену соблюдает. Жалуется на повышенную забывчивость, часто выражает беспокойство, что не сможет больше работать в школе и «что я тогда буду делать дома одна». В беседе с пациенткой выявляется, что она хорошо осведомлена об основных событиях общественно- политической жизни, хотя признаётся, что в последнее время мало читает и смотрит телевизор, потому что «стало не интересно». В разговоре о событиях жизни долго и с удовольствием рассказывает о молодых и средних годах жизни, при этом многократно подчёркивает положительные человеческие качества своего покойного супруга. В целом, складывается впечатление о вполне приличной памяти на события жизни. Речь пациентки развёрнутая, грамматически правильная, без пауз и поиска слов. Имитация действий не нарушена. Пословицы трактует правильно.

Результаты нейропсихологического исследования: ассоциации: слова на букву С – 9; растения – 11 за минуту.Результаты нейропсихологического исследования: ассоциации: слова на букву С – 9; растения – 11 за минуту. Оценка по краткой шкале оценки психического статуса составляет 26 баллов. Потеряла 4 балла в следующих пробах:Оценка по краткой шкале оценки психического статуса составляет 26 баллов. Потеряла 4 балла в следующих пробах: -вспоминание трёх слов - вспомнила только одно слово (- 2 балла)-вспоминание трёх слов - вспомнила только одно слово (- 2 балла) -серийный счёт - одна ошибка: при вычитании из 93 семи получила 84 (- 1 балл)-серийный счёт - одна ошибка: при вычитании из 93 семи получила 84 (- 1 балл) -рисунок – образец выполнения см. Рисунок 1 (- 1 балл).-рисунок – образец выполнения см. Рисунок 1 (- 1 балл). Тест рисования часов – начала неверно, но затем самостоятельно исправилась (см Рисунок 2). Итого – 9 баллов.Тест рисования часов – начала неверно, но затем самостоятельно исправилась (см Рисунок 2). Итого – 9 баллов. Тест «5 слов» – 10 баллов. Обращает на себя внимание, что, как при непосредственном, так и при отсроченного воспроизведении, понадобились категориальные подсказки: при непосредственном воспроизведении - две, а при отсроченном – одна. После подсказок вспомнила слова правильно.Тест «5 слов» – 10 баллов. Обращает на себя внимание, что, как при непосредственном, так и при отсроченного воспроизведении, понадобились категориальные подсказки: при непосредственном воспроизведении - две, а при отсроченном – одна. После подсказок вспомнила слова правильно. Батарея лобной дисфункции – 14 баллов. Потеряла 4 балла в следующих пробах:Батарея лобной дисфункции – 14 баллов. Потеряла 4 балла в следующих пробах: -обобщения - 1 ошибка – в первом примере, в ответ на вопрос, что общего между яблоком и грушей, сказала «яблоко круглое, а груша продолговатый» (-1 балл);-обобщения - 1 ошибка – в первом примере, в ответ на вопрос, что общего между яблоком и грушей, сказала «яблоко круглое, а груша продолговатый» (-1 балл); -ассоциации – назвала только 9 слов (-1 балл)-ассоциации – назвала только 9 слов (-1 балл) -динамический праксис – не смогла воспроизвести серию «кулак-ребро- ладонь» самостоятельно ни одного раза, при этом были сбои и остановки текущего движения (- 2 балла).-динамический праксис – не смогла воспроизвести серию «кулак-ребро- ладонь» самостоятельно ни одного раза, при этом были сбои и остановки текущего движения (- 2 балла). В ответ на вопрос о настроении, сообщает, что первое время после несчастья «было ужасное, жить не хотелось». Однако, в настоящее время подавленное настроение у себя отрицает. Говорит, что «всегда была оптимисткой, и сейчас держусь».В ответ на вопрос о настроении, сообщает, что первое время после несчастья «было ужасное, жить не хотелось». Однако, в настоящее время подавленное настроение у себя отрицает. Говорит, что «всегда была оптимисткой, и сейчас держусь».

1212 Рисунок 1. Пятиугольники из краткой шкале оценки психического статуса Рисунок 2. Часы (без пятнадцати два). 1 попытка 2 попытка

В неврологическом статусе выявляются рефлексы орального автоматизма: хоботковый, ладонно- подбородочный с двух сторон. Минимальная гипомимия, гипокинезии нет. Мышечная сила – 5 баллов во всех группах мышц, мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания обычные, патологических пирамидных знаков не выявляется. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость, незавиисмо от закрывания глаз. Походка: несколько замедленна, шаг слегка укорочен, содружественные движения рук в полном объёме. При физикальном исследовании в соматическом статусе патологии не выявляется.

Данные инструментальных методов исследования: Общий анализ крови, мочи – без патологии. Биохимический анализ крови: повышение уровня холестерина до 7 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности до 3,5 ммлоль/л. Гормоны щитовидной железы в норме. ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС = 60 ударов в минуту, горизонтальное направление электрической оси сердца, умеренные изменения миокарда. УЗ-дуплексное сканирование магистральных артерий головы: двусторонний стеноз сонных артерий в месте бифуркации: справа до 30%, слева до 50%. МРТ головного мозга: отмечается расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств, наиболее выраженное в теменно-затылочных отделах. Умеренные изменения перивентрикулярного белого вещества вокруг задних рогов.

ТРИ МЕСЯЦА СПУСТЯ После первой консультации пациентке был назначен кардиомагнил 150 мг один раз в день, нолипрел один раз в день, ципралекс 10 мг один раз в день, актовегин 200 мг х 3 раза в день цераксон 500 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев, диета с низким содержанием животных жиров. Была рекомендована повторная консультация через три месяца. На повторной консультации: пациентка горячо благодарит лечащего врача за то, что он «спас её от предынфарктного состояния». В настоящее время жалоб не предъявляет и считает себя здоровым человеком. Однако на вопрос о состоянии памяти признаётся, что память остаётся скверной: «как забывала, так и забываю. Возраст, что Вы хотите, уже ничего не сделаешь».

Со слов сына пациентки: она стала гораздо спокойнее и собраннее. Проживает дома одна, полностью себя обслуживает, ходит в магазин, оплачивает коммунальные услуги, следит за порядком в доме, регулярно приходит в гости к сыну. Больше не работает, но иногда даёт частные уроки одному-двум ученикам, которые приходят к ней на дом. Однако, сохраняется повышенная забывчивость: пациентка в разговоре может несколько раз рассказывать одно и то же, нередко забывает что куда положила, путает имена недавних знакомых. По мнению сына, забывчивость негрубая и непрогрессирующая («она всегда была очень невнимательной, а сейчас ещё и возраст»).

Беседа с пациенткой: больная в ясном сознании, контактна, правильно ориентирована в месте, времени и собственной личности. Одета аккуратно, личную гигиену соблюдает, мимика и жестикуляция несколько бедные. Поведенческие реакции адекватны, фон настроения нормальный. Больная хорошо осведомлена о происходящих событиях, нет также очевидных нарушений памяти на события жизни. Речь развёрнутая, грамматически правильная, без пауз и поиска слов. Имитация действий не нарушена. Пословицы трактует правильно.

Нейропсихологическое исследование: Ассоциации: слова на букву С – 11, растения – 12. Краткая шкала оценки психического статуса – 28 баллов. Ошибки совершила в следующих пробах: -ориентировка: неправильно назвала число (- 1 балл) -память: забыла одно слово из трёх (- 1 балл) Тест рисования часов – 10 баллов Тест «5 слов» - 10 баллов, но в отсроченном воспроизведении потребовалась одна категориальная подсказка Батарея лобных тестов – 17 баллов. 1 балл потеряла в пробе на динамический праксис – смогла повторить самостоятельно серию «кулак- ребро-ладонь» лишь один раз, после чего начались сбои и остановки движений.

Исследование эмоционального статуса: по словам пациентки, настроение у неё «нормальное». Сон и аппетит не нарушен. Эпизоды немотивированного беспокойства в вечернее время стали крайне редкими. В неврологическом статусе остаются рефлексы орального автоматизма: хоботковый, ладонно-подбородочный с двух сторон, незначительная гипомимия. Мышечная сила – 5 баллов во всех группах мышц, мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D=S, зоны вызывания обычные, патологических пирамидных знаков не выявляется. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга лёгкая неустойчивость, независимо от закрывания глаз. Походка: несколько замедленна, шаг слегка укорочен, содружественные движения рук в полном объёме. При физикальном исследовании соматического статуса – патологии не выявляется. АД – 130/80, ЧСС = 62 удара в минуту. Биохимическое исследование крови и гормоны щитовидной железы в норме.

ТРИ ГОДА СПУСТЯ Во время предыдущей консультации было рекомендовано продолжить приём нолипрела один раз в день и кардиомагнила 150 мг один раз в день, ципралекса 10 мг/сут и кавинтона 10 мг 3 раза в сутки в течение еще трех месяцев. Повторная консультация назначена через три месяца. Через три месяца и в последующее время пациентка, однако, не объявлялась. Лишь через три года позвонил сын пациентки и рассказал следующую историю. В течение трёх лет состояние пациентки, по мнению сына, было вполне удовлетворительным. Сохранялась небольшая забывчивость, которая, однако, особо не беспокоила ни саму пациентку, ни окружающих её людей. Отмечались также лёгкие трудности при ходьбе, в связи с которыми при необходимости путешествия в отдалённые части города всегда просила сына отвезти её на машине. Никаких лекарств не принимала, за исключением папазола при высоком давлении.

Два дня назад пациентке внезапно стало «совсем плохо». Соседка по лестничной клетке обратила внимание на незакрытую дверь в квартиру пациентки. Войдя внутрь, соседка обнаружила нашу пациентку лежащей на полу в прихожей; при этом она была неопрятна мочой. Пациентка, однако, была в сознании, но растеряна и дезориентирована в месте: неоднократно просила соседку отвести её домой и не верила, что она находится у себя дома. Соседка помогла нашей пациентки добраться до постели и позвонила её сыну на работу. Когда тот приехал, пациентка встретила его словами: «ну вот, зачем же ты здесь, отец только что ушёл к тебе, будет тебя искать». Когда сын напомнил пациентке, что отца уже более трёх лет нет в живых, она возмутилась: «ты что такое говоришь, он только что был здесь, несколько минут назад ушёл». Вызвали «скорую помощь», которая поставила диагноз «острое нарушение мозгового кровообращения». Был введён внутривенно лазикс с эуфиллином. После этой процедуры пациентка «погрузилась в забытье», перестала узнавать сына и находится в таком состоянии третий день. Большую часть времени пациентка спит, почти ничего не ест и не пьёт.

При осмотре: пациентка бодрствует, но крайне заторможена, вяла, дезориентирована в месте и времени. Не узнаёт окружающих, сына называет именем покойного супруга. Много говорит, при этом беспорядочно соскальзывает с одной мысли на другую, поэтому понять её невозможно. В связи этим также крайне затруднена оценка когнитивного и психического статуса. В неврологическом статусе: ЧМН интактны. Гипомимия, рот периодически открыт. Речь монотонная, не всегда разборчива. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, S=D, без расширения зон вызывания и патологических пирамидных знаков. Эпизодически определяется среднеамплитудный низкочастотный постуральный тремор дистальных отделов рук. Чувствительность интактна. Координаторные пробы проверить не удаётся из-за непонимания команд. Тазовые органы не контролирует. Ходьба значительно затруднена: может сделать лишь несколько шагов с посторонней помощью, при этом отмечаются грубые нарушения равновесия.

При физикальном исследовании соматического статуса: тенденция к тахикардии, ЧСС ударов в минуту. АД 110/70 мм рт ст. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. При повторной МРТ головного мозга – свежих ишемических очагов не обнаружено. Атрофический процесс головного мозга, максимально выраженный в теменно-затылочных отделах.

ДВА МЕСЯЦА СПУСТЯ После последней консультации, пациентка была госпитализирована в стационар, где проведена инфузионная терапия: по 400 мл реополиглюкина внутривенно капельно, 10 вливаний, затем по 1000 мг актовегина на 200 мл физиологического раствора и 2000 мг цераксона на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно, по 10 вливаний каждого. Организовано адекватное питание и питьевой режим. На этом фоне состояние пациентки значительно улучшилось: восстановилась ориентировка в месте, стала узнавать знакомых, начала самостоятельно ходить. Выписана домой с рекомендациями возобновить приём антигипертензивных и антитромбоцитарных препаратов.

При осмотре через два месяца: жалоб не предъявляет. В ясном сознании, правильно ориентирована в месте, но называет неправильную дату из-за дефектов памяти. Речь развёрнутая, грамматически правильная, но бедная существительными, негрубый, но заметный поиск слов. Выраженные затруднения называния предметов по показу. В процессе беседы выясняется, что пациентка плохо осведомлена о происходящих вокруг событиях. О своём недавнем пребывании в стационаре может рассказать только в наиболее общем виде. Между тем, память на события жизни, в целом, сохранна, хотя могут быть отдельные неточности при назывании дат. Имитация действий не нарушена. При исследовании обобщений – устойчивая тенденция к ситуативным обобщениям. Пословицы трактует буквально.

Фон настроения нормальный. Пациентка отрицает наличие у неё подавленного или грустного настроения. Сон и аппетит не нарушены. Жалоб на головную боль не предъявляет. Также не отмечается психических и соматических симптомов тревоги. Неправильных мыслей не высказывает. Галлюцинации отрицает, но признаётся что однажды в сумерках «показалось, что пробежал какой то маленький зверь, вроде кошки. Включила свет, посмотрела – никого не оказалось». Со слов сына: проживает дома одна, при самообслуживании в посторонней помощи не нуждается, сама готовит себе еду, выходит на улицу, где сидит на скамейке с соседками или гуляет вокруг дома. Иногда доходит до ближайшего магазина. Два-три раза в неделю сын навещает пациентку, смотрит всё ли у неё в порядке, привозит продукты, оплачивает коммунальные платежи. Отмечает выраженные нарушения памяти у пациентки, в частности, обращает внимание на то, что она регулярно путает имена внучек.

Нейропсихологическое исследование:Нейропсихологическое исследование: Ассоциации: слова на букву С – 6; растения – 5 слов.Ассоциации: слова на букву С – 6; растения – 5 слов. Краткая шкала оценки психического статуса – 23 балла. Ошибки отмечаются в следующих пробах:Краткая шкала оценки психического статуса – 23 балла. Ошибки отмечаются в следующих пробах: Ориентировка во времени – не смогла назвать число и год (-2 балла), в то же самое время помнит месяц, время года и день недели.Ориентировка во времени – не смогла назвать число и год (-2 балла), в то же самое время помнит месяц, время года и день недели. Ориентировка в месте – не вспомнила название клиники (-1 балл)Ориентировка в месте – не вспомнила название клиники (-1 балл) Серийный счёт – две ошибки (93-7=84 и 62-7=75, итого: – 2 балла)Серийный счёт – две ошибки (93-7=84 и 62-7=75, итого: – 2 балла) Память – вспомнила только два слова из трёх (-1 балл)Память – вспомнила только два слова из трёх (-1 балл) Рисунок – см. Рисунок 3 (-1 балл)Рисунок – см. Рисунок 3 (-1 балл) Тест рисования часов – 4 баллов (см. Рисунок 4)Тест рисования часов – 4 баллов (см. Рисунок 4) Тест «5 слов» - 8 баллов, при этом непосредственное воспроизведение - 3 слова без подсказки и 2 слова с подсказкой, отсроченное воспроизведение – 1 слово без подсказки и 2 слова с подсказкой.Тест «5 слов» - 8 баллов, при этом непосредственное воспроизведение - 3 слова без подсказки и 2 слова с подсказкой, отсроченное воспроизведение – 1 слово без подсказки и 2 слова с подсказкой. Батарея лобной дисфункции – 12 баллов. Ошибки совершала в следующих пробах:Батарея лобной дисфункции – 12 баллов. Ошибки совершала в следующих пробах: Обобщения: общее между яблоком и бананом – вкус; между столом и стулом – предметы обихода (- 2 балла);Обобщения: общее между яблоком и бананом – вкус; между столом и стулом – предметы обихода (- 2 балла); Ассоциации – 6 слов (- 2 балла);Ассоциации – 6 слов (- 2 балла); Динамический праксис: может выполнять двигательные серии только совместно с врачом (-2 балла).Динамический праксис: может выполнять двигательные серии только совместно с врачом (-2 балла).

Рисунок 3. Пятиугольники Рисунок 4. Часы (без пятнадцати два)

В неврологическом статусе: ЧМН интактны. Ограничение взора вверх, недостаточность конвергенции. Гипомимия, негрубая общая брадикинезия. Речь монотонная, интонационно не окрашенная. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D=S, без расширения зон вызывания и патологических пирамидных знаков. Периодически выявляется среднеамплитудный низкочастотный постуральный и кинетический тремор дистальных отделов рук. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга – лёгкая неустойчивость. Походка – шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, небольшая тенденция к расширению базы ходьбы. Содружественные движения рук сохранены. Тазовые органы контролирует.В неврологическом статусе: ЧМН интактны. Ограничение взора вверх, недостаточность конвергенции. Гипомимия, негрубая общая брадикинезия. Речь монотонная, интонационно не окрашенная. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Сухожильные рефлексы живые, D=S, без расширения зон вызывания и патологических пирамидных знаков. Периодически выявляется среднеамплитудный низкочастотный постуральный и кинетический тремор дистальных отделов рук. Чувствительность интактна. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга – лёгкая неустойчивость. Походка – шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, небольшая тенденция к расширению базы ходьбы. Содружественные движения рук сохранены. Тазовые органы контролирует. Соматический статус: АД 120/80, ЧСС 60 ударов в минуту. По органам системам без существенных отклонений.Соматический статус: АД 120/80, ЧСС 60 ударов в минуту. По органам системам без существенных отклонений.

Клинический диагноз: Деменция альцгеймеровского типа (вероятно, деменция с тельцами Леви) у больной с артериальной гипертензией, и церебральным атеросклерозом

План лечения: противодементные препараты (ингибиторы ацетилхолинэстеразы: галантамин, ривастигмин, донепезил) Антигипертензивные препараты Статины Антитромбоцитарные препараты