Фульминантный гепатит В у ребенка Комир В.В. УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», г.Минск

Острая печеночная недостаточность (ФГ) у детей Острое начало заболевания и неизвестен хронический фон заболевания.Острое начало заболевания и неизвестен хронический фон заболевания. печеночная коагулопатия- печеночная коагулопатия: (prothrombin time [ПТВ] 20 seconds or international normalized ratio [МНО] 2.0), не корригируемые парентеральным введением витамина К и/или - печеночная энцефалопатия (must be present if the ПТВ is 15–19.9 seconds or the МНО is 1.5–1.9). Diseases of the liver and biliary system in children / edited by Deirdre Kelly. 3rd ed. 2008

Клинический случай Больная Л. поступила в стационар в возрасте 2,5 месяцев Диагноз при поступлении: Конъюгационная желтуха? Врожденный гепатит неустановленной этиологии?

Анамнез жизни Ребенок от 3 беременности 2 родов родился в сроке 38 недель с весом 3150 грамм, выписан из род.дома на 6 сутки с билирубином 202 мкмоль/л, грудное вскармливание до 3 недель жизни, далее искусственное вскармливание адаптированной молочной смесью. Прибавка массы тела за первый месяц 1200 грамм, за 2-й – 1000 грамм.

Из анамнеза настоящего заболевания: Заболела , когда появился жидкий стул, в течение нескольких дней, отмечалось снижение аппетита, однократно светлый стул, моча стала темной по цвету. С родителями замечена желтушность кожных покровов и склер обратились к врачу в приемное отделение УЗ «ГДИКБ» Со слов матери – с рождения у ребенка отмечалась желтушность кожи, выставлялся диагноз – конъюгационная желтуха, принимали хофитол, к возрасту одного месяца видимой желтушности кожи и слизистых не отмечались. Ребенок привит против ВГВ – выполнены V1 и V2 Мать во время беременности не обследовалась на маркеры гепатитов В и С.

Динамика клинической картины При поступлении ( ): состояние оценивалось как среднетяжелое, температура 36,8 градусов Цельсия, аппетит сохранен, рвоты нет. В сознании, на осмотр реагирует. Желтушность кожи и склер умеренно выражена, отеков и признаков кровоточивости нет. ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин. Катаральных явлений нет. Печень +1,5 см, эластичная селезенка не увеличена. Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная. В связи с наличием признаков печеночно-клеточной недостаточности и энцефалопатии ребенок переведен в ОАиР.

Лабораторные критерии тяжести: Протромбиновый индекс (ПТИ): , ,47 (ПТВ-32,1;МНО-2,44) Билирубин общий = непрямой / прямой: ,6 = 67,4 / 75, – 184 = 83 / 101

Состояние при переводе в ОАиР тяжелое, вялая, сонливая, легкий тремор рук при целенаправленных движениях. Желтушность кожи и склер, отеков нет. Видимой кровоточивости нет. Катаральных явлений нет. ЧД 36 в мин. ЧСС 130 в мин.Печень +1,5 см, эластичная, селезенка не увеличена. Стул 3 раза кашицеобразный, окрашен, моча темная.

В программу обследования включались: лабораторные и дополнительные методы исследования консультация инфекциониста консультация генетика консультация специалиста - трансплантолога осмотр невролога

Общий анализ крови Дата ЭРИТРОЦИТЫГЕМОГЛОБИНТРОБОЦИТЫЛЕЙКОЦИТЫЭОЗИНОФИЛЫПАЛОЧКОЯДЕРНЫЕСЕГМЕНТОЯДЕРНЫЕЛИМФОЦИТЫМОНОЦИТЫСОЭ , , , , , , , , , ,

Биохимический анализ крови ДАТА ХОЛЕСТЕРИН ГЛЮКОЗА БИЛИРУБИН ОБЩИЙ БИЛИРУБИН ПРЯМОЙ ТИМОЛОВАЯ ПРОБА АЛТ АСТ ЩФ АМИЛАЗА ГГТП ОБЩИЙ БЕЛОК АЛЬБУМИН ,675,66, ,068, , , ,32, ,752, ,634 50,129, ,444,3 91, ,0 63, ,1 41,327,13, ,141

Биохимический анализ крови (продолжение) Дата мочевина креатинин K+ Na+Ca+ СlСl СРБ АСЛО триглицериды РФ КК КК – МВ FеFе 5.041,44195,41402, ,94155,51372,21062,21, , ,715,94,21382, ,48265,01422, ,413, ,1355,21472,311016, ,3325,41442,31060, ,8

Коагулограмма ДатаАЧТВПТИ Этаноловый тест Фибриноген А ПТВ ПТВ ( контроль) МНО , ,80,471,7732,1 152, ,40,542,2227,6 152, ,40,61,7724,8 151, ,50,532,2228,5 152, ,70,672,6622,4 151, ,10,861,7717,5 151, ,80,832,2218,1 151, , ,30,993,515,1 151,01

Маркеры вирусных гепатитов ДатаHB S AgHB e Aga/HB e a/cor Ig Ma/cor tota/HCVa/HDV a/HDV Ig M a/HАV Ig M

Вирусологические и бактериологические исследования Кровь на ВИЧ: от ИФА ВИЧ - отриц. Кровь ПЦР ДНК ВГВ: – не обнаружена Кровь ПЦР РНК ВГС: – не обнаружена Кровь ПЦР ДНК ВПГ: 7.04, – не обнаружена Кровь ПЦР ДНК ЦМВ: 05.04, 7.04 – не обнаружена Кровь ПЦР ДНК ВЭБ: – не обнаружена Кровь ПЦР ДНК Тохо: – не обнаружена Моча ПЦР ДНК ЦМВ: 9.04 – не обнаружена Моча ПЦР ДНК ВПГ 9.04 – не обнаружена

Вирусологические, бактериологические и иммунологические исследования Кровь на ВПГ :5.04 – Ag ВПГ отриц. Кровь на ВПГ: IgM - отрицат, IgG – положит Кровь на токсоплазмоз: IgM - отрицат, IgG – отриц Кровь на ЦМВИ: IgM - отрицат, IgG – отриц Кровь на ЭВИ:10.04 – IgM – не обнаружены Посев ЦВК: – роста нет Мазок из носа на РИФ: 6.04 – отриц Кал на ПКФ: – цитробактер 10 4, клебсиелла – 10 5, золотистый стафилококк Кал на ротавирусы: 3.04 – отриц

Дополнительные исследования: УЗИ брюшной полости 05.04: Умеренная гепатомегалия за счет правой доли, расширение воротной вены. Атония чашечек обеих почек УЗИ брюшной полости 08.04: Гепатомегалия, расширена воротная вена, реактивные изменения сосудов печени. Желчный пузырь после 4 часовой голодной паузы увеличен в размере, особенность развития желчного пузыря. Умеренные диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Умеренная спленомегалия. Почки увеличены в размере, расширен паренхиматозный слой, Диффузные изменения в паренхиме обеих почек. По сравнению с данными от размеры печени без существенной динамики, усилен сосудистый рисунок, повысилась эхогенность поджелудочной железы и почек, почки увеличились в размере. Значительно повышена пневматизация кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Дополнительные исследования: УЗ допплерография системы воротной вены : Расширение воротной и селезеночной вен, нормокинетический кровоток в них. Реакция верхнебрыжеечной вены на фазы дыхания есть УЗ допплерография системы воротной вены : пограничный размер воротной и селезеночной вен. Скорость кровотока в них в пределах нормы. Реакция верхнебрыжепечной вены на фазы дыхания есть. ( положительная динамика)

Результаты обследования матери ребенка ДАТАHBSAgHBeAg a/HBe a/cor Ig M a/cor tot a/HCV a/HDV a/HDV Ig M a/HАV Ig M Полож.Отр.Полож.Отр.Полож.Отр Кровь ПЦР ДНК ВГВ: обнаружена ДНК ВГВ 7,23 х 10 3 копий /мл

Клинический диагноз: Вирусный гепатит В (врожденный), тяжелая желтушная форма, острое течение. Печеночная недостаточность. Печеночная энцефалопатия II степени. Коагулопатия. ФОО.

Лечение До получения результатов этиологии фульминантного гепатита проводилась синдромальная и симптоматическая терапия: Базисную терапия и дезинтоксикацию (энтеросорбенты, инфузионная терапия) Лечение энцефалопатии / отека мозга: снижение амминогенных субстратов (ингибирование кишечной флоры с использованием антибиотиков (амикацин), препараты лактулозы), использование препаратов S – аденозил – L –метионина (гептрал) и L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) Коррекция коагулопатии (СЗП, Викасол парентерально) Коррекция гипопротеинемии (Альбумин) Коррекция водно-электролитного баланса, метаболических нарушений, поддержание гликемии Питание с использованием адаптированной молочной смеси со среднецепочечными триглицеридами Противовоспалительная терапия (метилпреднизолон 40мг в сутки 4 дня с по ) Препараты УДХК

После получения результатов исследования и установления этиологии фульминантного гепатита (ВГВ): Ламивир (ламивудин) 3мг/кг/сут в течение 12 недель (с )

В дальнейшем на фоне терапии удалось стабилизировать состояние пациента и восстановить нарушенные печеночные функции, минимизировать проявления энцефалопатии ДатаАЧТВПТИ Этаноловый тест Фибриноген А ПТВ ПТВ ( контроль) МНО ,10,861,7717,5 151, ,80,832,2218,1 151, , ,30,993,515,1 151,01

Выписана с улучшением на 24 сутки от поступления. Состояние при выписке удовлетворительное. Жалоб нет. В сознании, активная, нет инверсии сна, тремора конечностей. Энтерально усваивает. Живот мягкий, печень+2,0 см, эластичная, селезенка не пальпируется, моча светлая, кал окрашен.

Дальнейшее наблюдение и контроль за терапией осуществлялись специалистами диспансерного кабинета УЗ «ГДИКБ» совместно с сотрудниками кафедры инфекционных болезней и детских инфекций Бел МАПО

АЛТАСТHBSAg а/ HBSAg HBeAg a/HBe a/cor Ig M a/cor tot ДНКВГВ Не обнаружена ,16*10 3 копий/мл Не обнаружена , > 200мМ Е/мл ---+ Не обнаружена Динамика лабораторных тестов

Заключение Проводить обследование беременных женщин на вирусные гепатиты СанПИН «Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов» Утвержден Постановлением МЗРБ 11 от Своевременно проводить экстренную профилактику гепатита В у детей, рожденных от матерей с ВГВ

Спасибо за внимание