ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Кафедра детских болезней 1 Случай вирусно-хламидийно- микоплазменной микст-инфекции у ребенка с острым лимфобластным лейкозом Докладчик: М.В. Мазаева Научные руководители: к.м.н. доц. Т.А. Высоцкая, к.м.н. асс. Г.О. Бронин Москва 2010

Инфекционные осложнения у больных острым лейкозом Бактериальные инфекции Грибковые инфекции Инфекции, вызываемые внутриклеточными возбудителями Нейтропения Нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета

Ребенок: Саша П., 3 года (дата рождения – ) Наблюдается с ноября 2008 года в 14-м гематологическом отделении МДГКБ с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз L 2 морфологический вариант «общий» иммунологический вариант

Протокол ALL-MB-2008 ImGR 5-я неделя ( ): лихорадка до 39,5 0 С и сильный сухой кашель Индукция Консолидация I Клинико- гематологическая ремиссия Консолидация II Консолидация III Облучение ЦНС Поддерживающая терапия Ноябрь - декабрь 2008 Январь - март 2009 Март - май 2009 Июнь – июль 2009 Август 2009 До ноября 2010

ФевральМарт лихорадка кашель жесткое дыхание, сухие хрипы общего белка СРБ до 0,120 г/л Аплазия кроветворения

Сухой кашель Жесткое дыхание, сухие хрипы Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачные, отмечается усиление легочного рисунка Бронхит на фоне аплазии кроветворения

ФевральМарт лихорадка ко-тримоксазол кашель амикацин цефазолин жесткое дыхание, сухие хрипы эритроцитарная масса тромбоцитарная масса отменена полихимиотерапия общего белка СРБ до 0,12 г/л инфузионная терапия, фуросемид Аплазия кроветворения

ФевральМарт лихорадка ко-тримоксазол амикацин цефазолин бронхит боли в животе, изменение характера и частоты стула пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия тахипноэ до 40 в мин. ГГТФ до 541 Ед/л инфузионная терапия, фуросемид аплазия кроветворения гипотензия общего белка

Энтероколит Нелокализованные боли в животе Вздутие живота Стул периодически с комочками непереваренной пищи Жидкий необильный стул калового характера со слизью и зеленью ЭНТЕРИТ КОЛИТ

Сепсис* ИнфекцияССВРСепсисТяжелый сепсис t тела > 38 0 С или < 36 0 С ЧСС выше верхней границы возрастной нормы ЧД выше верхней границы возрастной нормы или гипервентиляция (Р СО 2 > 32 мм рт. ст.) Лейкоцитоз (> 12 *10 9 /л) или лейкопения (< 4 *10 9 /л) или не менее 10% незрелых форм ССВР + инфекционный процесс (бронхит, энтероколит) *Bone et al. Chest. 1992; 101: 1644 – 1654 Сепсис, сопровождающийся гипотонией *Ю.Ф. Исаков, Н.В. Белобородова. Сепсис у детей. – М., – с.19

Отечный синдром Олигурия Нарушения микроциркуляции (увеличение проницаемости сосудов с экстравазацией плазмы)

ФевральМарт ко-тримоксазол кашель амикацин цефазолин жесткое дыхание, сухие хрипы ванкомицин меропенем метронидазол боли в животе, изменение характера и частоты стула пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней олигурия свежезамороженная плазма альбумин человеческий ВВИГ тахипноэ до 40 в мин. инфузионная терапия, фуросемид ГГТФ до 541 Ед/л гипотензия допамин

ФевральМарт ко-тримоксазол амикацин ванкомицин меропенем метронидазол боли в животе, изменение характера и частоты стула пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней свежезамороженная плазма альбумин человеческий асцит влажные хрипы справа олигурия К +, Na +, Ca ++ смешанный алкалоз гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома) инфузионная терапия, фуросемид ЛДГ до 627 Ед/л а-амилазы до 350 Ед/л тахипноэ ВВИГ функция кроветворения восстановилась уровень общего белка в пределах нормы допамин мочевины до 15,7 ммоль/л

Правосторонняя очаговая пневмония

Реактивный панкреатит, гепатоз Гепатомегалия по данным УЗИ Повышение уровня сывороточной амилазы до 350 Ед/л Повышение уровня ЛДГ до 627 Ед/л Повышение уровня ГГТФ до 541 Ед/л Повышение АЛТ (до 79 Ед/л) и АСТ (до 71 Ед/л)

Электролитные нарушения К + (до 2,1 ммоль/л) Na + (до 129 ммоль/л) Ca ++ (до 0,84 ммоль/л) Потери ионов через ЖКТ Терапия петлевыми диуретиками Терапия ГКС Смешанный алкалоз Потери ионов через ЖКТ Терапия петлевыми диуретиками Терапия ГКС Смешанный алкалоз

pH до 7,55 (N – 7,35 – 7,45) BE до 7,6 ммоль/л (N +/- 2,5) рCO 2 до 29,2 мм рт. ст. (N – 35 – 45) Одышка, тахипноэ Электролитные нарушения Смешанный алкалоз

II стадия ДВС-синдрома (гипокоагуляция) фибриногена (до 0,97 г/л) протромбинового индекса (до 43%) АЧТВ (до 52 сек)

Анализ крови на оппортунистические инфекции (19.02.): ИсследованиеАнтителаРезультатНорма CytomegalovirusIgMОтр. CytomegalovirusIgG102,7Отр. Капсидный антиген ЭБВIgMПоложительноОтр. Toxoplasma gondiiIgMОтр. Toxoplasma gondiiIgGОтр. Herpes symplex virus IIgGБолее 200До 22 Herpes symplex virus IIIgGОтр. Herpes symplex virus I/IIIgMПоложительноОтр. Mycoplasma pneumoniaeIgMПоложительноОтр. Mycoplasma pneumoniaeIgG108,5До 22 Chlamidia pneuminiaeIgMПоложительноОтр. Chlamidia pneuminiaeIgG134,6До 22

Вероятнее всего предположить развитие у ребенка бактериально-вирусно- хламидийно-микоплазменной микст-инфекции

ФевральМарт ко-тримоксазол ванкомицин меропенем метронидазол боли в животе, изменение характера и частоты стула пастозность лица, передней брюшной стенки, голеней свежезамороженная плазма альбумин человеческий асцит влажные хрипы справа олигурия К +, Na +, Ca ++ смешанный алкалоз гипокоагуляция (II стадия ДВС-синдрома) инфузионная терапия, фуросемид ЛДГ до 627 Ед/л а-амилазы до 350 Ед/л тахипноэ линезолид азитромицин ацикловир флуконазол N диурез диуреза ВВИГ ВВИГ-М мочевины до 15,7 ммоль/л допамин

ребенок был выписан из отделения для продолжения лечения в амбулаторных условиях С по настоящее время продолжает получать лечение острого лейкоза по протоколу ALL-MB-2008

В период с по у ребенка развились: Бронхит, пневмония Энтероколит Тяжелый сепсис Панкреатит Электролитные нарушения и нарушения КОС ДВС-синдром

Данный клинический случай демонстрирует развитие микст-инфекции с участием внутриклеточных возбудителей, которая привела к возникновению жизнеугрожающих осложнений у ребенка с острым лейкозом на фоне консолидационного курса ПХТ Не обнаружены типичные проявления острой герпетической (характерные высыпания) и Эпштейна-Барр вирусной (симптомы инфекционного мононуклеоза) инфекций Заключение

Хламидии и микоплазмы могли быть причиной развития пневмонии, которая впоследствии подверглась вторичному бактериальному инфицированию Для лечения тяжелых инфекционных осложнений у больных острым лейкозом оправдана ранняя эмпирическая терапия противомикробными препаратами и профилактика электролитных, метаболических расстройств и ДВС-синдрома

Вопросы: Оцените терапию, назначенную пациенту Каковы современные рекомендации по профилактике инфекционных осложнений на фоне острого лейкоза Каковы рекомендации по дальнейшему ведению пациента можно дать