КазНМУ им С.Асфендиярова КазНМУ им С.Асфендиярова Кафедра Кафедра «Инфекционных и тропических болезней» «Инфекционных и тропических болезней» и.о.доцента Садыкова А.М. Алматы2012г.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ. КЛИНИЧЕСКИй СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ

Данные больной Ф.И.О: Каргабекова Айгуль Исмаиловна Дата рождения: г – 38 лет Место работы: Аптечный супермаркет «Биосфера» – заведующая. Место проживания: г.Алматы Алатауский район Аккент Дата поступления: г ч

Клинический диагноз Основное заболевание: Внебольничная правостороняя нижне-долевая пневмония. Основное заболевание: Внебольничная правостороняя нижне-долевая пневмония. Сопутствующее: Хронический холецистит Сопутствующее: Хронический холецистит Осложнение: Инфекционно- токсический шок 2 степени. Осложнение: Инфекционно- токсический шок 2 степени.

Направительный диагноз Вирусный гепатит? Вирусный гепатит?

Жалобы при поступлении в приемно- консультативное отделение ГКИБ На боль в груди; На боль в груди; Сухой кашель; Сухой кашель; Общую слабость; Общую слабость; Сухость во рту; Сухость во рту; Тошноту,рвоту до 5 раз, однократный жидкий стул; Тошноту,рвоту до 5 раз, однократный жидкий стул; Боль в животе с иррадиацией в правую подлопаточную область; Боль в животе с иррадиацией в правую подлопаточную область; Повышение температуры тела до 39 С; Повышение температуры тела до 39 С; Умеренную головную боль. Умеренную головную боль.

Общее состояние при поступлений Состояние тяжелое. Сознание ясное. Ориентируется во времени и в пространстве. Кожные покровы бледные, сухие. Под глазами «круги». Цианоз губ. Верхние и нижние конечности холодные на ощупь. Менингеальных знаков нет. В ротоглотке: гиперемия умеренная дужек, миндалины не увеличены. Гнойные налеты отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны прглушены, ритмичны. Пульс не прощупывается. ЧДД-17 в минуту. АД-60/40 мм.рт.ст. Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот напряжен, болезненный в точке проекций желчного пузыря. Симптом Ортнера положительный. Печень увеличена. Выступает на 2 см, из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочилась в последний раз в 03.00ч ночи. Стула в приемном отделении не было. Состояние тяжелое. Сознание ясное. Ориентируется во времени и в пространстве. Кожные покровы бледные, сухие. Под глазами «круги». Цианоз губ. Верхние и нижние конечности холодные на ощупь. Менингеальных знаков нет. В ротоглотке: гиперемия умеренная дужек, миндалины не увеличены. Гнойные налеты отсутствуют. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Сердечные тоны прглушены, ритмичны. Пульс не прощупывается. ЧДД-17 в минуту. АД-60/40 мм.рт.ст. Язык сухой, слегка обложен белым налетом. Живот напряжен, болезненный в точке проекций желчного пузыря. Симптом Ортнера положительный. Печень увеличена. Выступает на 2 см, из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочилась в последний раз в 03.00ч ночи. Стула в приемном отделении не было.

Анамнез заболевания Заболела остро г, в утра с появления болей в груди с иррадиацией в подлопаточную область, затем отмечает озноб, повышения температуры тела до 39 С, сухой редкий кашель. Позже присоединились тошнота, рвота, жидкий стул, сухость во рту, общая слабость, недомогание. Дома принимала колдрекс, нимесил, было сделано в/м анальгин с димедролом, диклофенак натрия. Ночью проснулась от жара, упала в обморок. Мама вызвала бригаду скорой помощи. Дома АД – 40/0 мм.рт.ст. Доставлена в тяжелом состоянии с периферическим катетером, подключен Ацесоль – 400,0 мл в/в. На ЭКГ-без острой коронарной патологии. Заболела остро г, в утра с появления болей в груди с иррадиацией в подлопаточную область, затем отмечает озноб, повышения температуры тела до 39 С, сухой редкий кашель. Позже присоединились тошнота, рвота, жидкий стул, сухость во рту, общая слабость, недомогание. Дома принимала колдрекс, нимесил, было сделано в/м анальгин с димедролом, диклофенак натрия. Ночью проснулась от жара, упала в обморок. Мама вызвала бригаду скорой помощи. Дома АД – 40/0 мм.рт.ст. Доставлена в тяжелом состоянии с периферическим катетером, подключен Ацесоль – 400,0 мл в/в. На ЭКГ-без острой коронарной патологии.

Эпидемиологический анамнез Контакт с инфекционными больными отрицает, никуда не выезжала. Не отрицает фактор переохлаждения, связь заболевания с употреблением недоброкачественных продуктов отрицает. Со слов больной употребляла жирную пищу накануне заболевания. Ела жирный холодец и плов. Дома все здоровы. Контакт с инфекционными больными отрицает, никуда не выезжала. Не отрицает фактор переохлаждения, связь заболевания с употреблением недоброкачественных продуктов отрицает. Со слов больной употребляла жирную пищу накануне заболевания. Ела жирный холодец и плов. Дома все здоровы.

Предварительный диагноз Предварительный диагноз Предварительный диагноз: Правосторонняя нижне-долевая пневмония. Тяжелое течение. Пищевая токсикоинфекция? Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2 степени.

Дальнейшая тактика врача приемного отделения Учитывая болевой синдром, лейкоцитоз на консультацию вызван хирург из ЦГКБ. Учитывая болевой синдром, лейкоцитоз на консультацию вызван хирург из ЦГКБ. Заключение хирурга: Калькулезный холецистит. Перитонит? Необходимо УЗИ органов брюшной полости. Заключение хирурга: Калькулезный холецистит. Перитонит? Необходимо УЗИ органов брюшной полости.

Тактика ведения больного на данном этапе Госпитализация больной и лечение в условиях ОРИТ до уточнения хирургического диагноза. Госпитализация больной и лечение в условиях ОРИТ до уточнения хирургического диагноза. Учитывая боли в груди, сухой кашель необходимо рентгенография органов грудной клетки Учитывая боли в груди, сухой кашель необходимо рентгенография органов грудной клетки

КОНСИЛИУМ В составе и.о.зам.главного врача по лечебной работе Утагановой Т.К., проф.Шопаевой Г.А., доц. Байекеевой К.Т., доц.Сейдуллаевой Л.Б., доц.Оспанбековой., дежурного врача приемно- консультативного отделения, дежурного реаниматолога выставлен клинический диагноз: В составе и.о.зам.главного врача по лечебной работе Утагановой Т.К., проф.Шопаевой Г.А., доц. Байекеевой К.Т., доц.Сейдуллаевой Л.Б., доц.Оспанбековой., дежурного врача приемно- консультативного отделения, дежурного реаниматолога выставлен клинический диагноз: Внебольничная правосторонняя нижне-долевая пневмония. Тяжелое течение. Сопутствующий диагноз: Хронический холецисти. Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2 степени. Внебольничная правосторонняя нижне-долевая пневмония. Тяжелое течение. Сопутствующий диагноз: Хронический холецисти. Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2 степени.

Проведенные обследования ОАК : ОАМ: ОАК : ОАМ: wbc-17.7*10\L UBG normal wbc-17.7*10\L UBG normal Lymph 0.6*10\L Bil Neg Lymph 0.6*10\L Bil Neg HGB-103g\l KET+- HGB-103g\l KET+- RBC-3.64*10\L BLD Neg RBC-3.64*10\L BLD Neg HCT-30.1% PRO neg HCT-30.1% PRO neg PLT-154*10 Nit ntg PLT-154*10 Nit ntg Leu neg Leu neg Glu neg Glu neg SG SG PH 5.5 PH 5.5

Проведенные обследования Алт 48 Триглицериды 2,3 Алт 48 Триглицериды 2,3 Аст-18 Общ белок 57,6 Аст-18 Общ белок 57,6 Глюкоза-8,1 Альбумин 35,7 Глюкоза-8,1 Альбумин 35,7 Билир общ-8,5 Щел фосф 53,7 Билир общ-8,5 Щел фосф 53,7 Амилаза 15 Кальций 2,04 Амилаза 15 Кальций 2,04 Мочевина 4,0 Гамма ГТ 14 Мочевина 4,0 Гамма ГТ 14 Креатинин-60,5 ЛДГ 235 Креатинин-60,5 ЛДГ 235 Холестерин-3,7 Тимол проба 3,1 Холестерин-3,7 Тимол проба 3,1

Рентгенография ОГК Провосторонняя нижне-долевая крупозная пневмония. Не исключается жидкость в небольшом количестве в правой плевральной полости. Провосторонняя нижне-долевая крупозная пневмония. Не исключается жидкость в небольшом количестве в правой плевральной полости. ЭКГ: Без острой коронарной патологии. ЭКГ: Без острой коронарной патологии.

выводы 1. По литературным данным в целом в структуре летальности пневмония вышла на 5-е место. 2. Несмотря на внедрение в клиническую практику новых антибактериальных препаратов летальность от пневмоний не только не снизилась, но даже имеет тенденцию к увеличению. 3. Улучшить диагностику на догоспитальном этапе (Рентгенографическое исследование, УЗИ- диагностика).

выводы 4. Дифференцированный подход врачей на догоспитальном этапе. 5. Обучение врачей по смежным специальностям, востребованных для стационара: терапия, кардиология, гастроэнтерология, неврология, эндоскопия. 6. Проведение научно-практических конференции по актуальным вопросам инфектологии. 7.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Крупозная пневмония практически всегда протекает тяжело, может приобретать особотяжелое молниеносное течение, в зарубежной литературе ее выделяют под названием «overwhelming pneumonia» т.е. «непреодолимая пневмония». Крупозная пневмония практически всегда протекает тяжело, может приобретать особотяжелое молниеносное течение, в зарубежной литературе ее выделяют под названием «overwhelming pneumonia» т.е. «непреодолимая пневмония».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Клиническая картина существенно отличается от очаговой пневмонии. Плевропневмонии соответствуют боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. Клиническая картина существенно отличается от очаговой пневмонии. Плевропневмонии соответствуют боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле. При распространении воспаления на диафрагмальную плевру, боли иррадируют вниз, имитируя картину «острого живота». При распространении воспаления на диафрагмальную плевру, боли иррадируют вниз, имитируя картину «острого живота».

ЗАКЛЮЧЕНИЕ При исследовании крови – лейкоцитоз, иногда гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным левым сдвигом, увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации, токсическая зернистость нейтрофилов. При исследовании крови – лейкоцитоз, иногда гиперлейкоцитоз, нейтрофилез с выраженным левым сдвигом, увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации, токсическая зернистость нейтрофилов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Тяжелые формы пневмонии могут осложниться развитием отека легких, инфекционно-токсическим шоком. Со времен С.П. Боткина выделяют билиозную пневмонию – вариант особотяжелой формы крупозной пневмонии, протекающей с желтухой в связи с присоединением токсического гепатита. Тяжелые формы пневмонии могут осложниться развитием отека легких, инфекционно-токсическим шоком. Со времен С.П. Боткина выделяют билиозную пневмонию – вариант особотяжелой формы крупозной пневмонии, протекающей с желтухой в связи с присоединением токсического гепатита.

Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в стационар: Возрасть >70 Возрасть >70 Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, вкючая ВИЧ) Наличие хронического инвалидизирующего заболевания (хроническая обструктивная болезнь легких, застойная сердечная недостаточность, хроническая печеночная или почечная недостаточность, сахарный диабет, алкоголизм или наркомания, иммунодефицитные состояния, вкючая ВИЧ) Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию терапию в течение 3дней. Отсутствие ответа на предшествующую антибактериальную терапию терапию в течение 3дней. Снижение уровня сознания. Снижение уровня сознания. Возможная аспирация. Возможная аспирация. Частота дыхания >30 в минуту. Частота дыхания >30 в минуту. Нестабильная гемодинамика. Нестабильная гемодинамика. Сепсис или метастатическая инфекция. Сепсис или метастатическая инфекция. Вовлечение в процесс нескольких долей легкого. Вовлечение в процесс нескольких долей легкого. Значительный плевральный выпот. Значительный плевральный выпот. Образование полостей. Образование полостей. Лейкопения ( клеток /мм3) Лейкопения ( клеток /мм3) Анемия (гемоглобин7 ммоль/л) Социальные проблемы Социальные проблемы Критерии внебольничной пневмонии, требующей госпитализации в отделение интенсивной терапии: Острая дыхательная недостаточность: Острая дыхательная недостаточность: Гипоксемия (Рао2/FiO2

Балльная система для оценки факторов риска при внебольничной пневмонии ХарактеристикаБаллы Демографические факторы Возраст: мужчины Возраст: женщины Пребывание в домах ухода =возраст (лет) =возраст Сопутствующие заболевания Опухоли Заболевания печени Застойная сердечная недостаточность Цереброваскулярная болезнь Заболевания почек

(продолжение) Физикальные признаки Нарушение сознания Частота дыхания >30 Систолическое АД< 90 Температура 40C Пульс > Лабораторные и рентгенологические данные РН артериальной крови 10.7ммоль /л Натрий крови < 130 ммоль/л Глюкоза крови >14 ммоль/л Гематокрит

Категории риска и клинический профиль больных с внебольничной пневмонией в соответствии со шкалой Fine КлассIIIIIIIVV Число баллов Летальность,% Госпитализация более7дней, %

Больной с внебольничной пневмонией Имееттся ли у больного одно из сопутсвующих заболеваний? опухоль Сердечная недостаточность Цереброаскулярная болезнь Почечная недостаточность Болезни печени Имеется ли у больного из следующих нарушении? Нарушение сознания Частота дыхания >30 мин Систолическое АД < 90 мм рт ст Температура тела 40 градус Пульс >125 мин Пациент относится к класcу I Пациент относится к классам II-V Больной старше 50 лет Да Нет Да Алгоритм оценки риска у больных с внебольничной пневмонией

Основные препараты, применяемые при лечении внебольничных пневмоний РекомендацииТечение Легкое и среднетяжелое Тяжелое Американское общество инфекционных болезней Азитромицин, кларитромицин, доксициклин, фторхинолоны III поколения Цефотаксим (цефтриаксон) +кларитромицин или азитромицин Европейский комитет по изучению внебольничных пневмоний Аминопенициллины, в т. Ч. ИЗП, или бензилпенициллин + макролид Цефотаксим (цефтриаксон) +макролид Комиссия по антибиотической политике Минздрава РФ Аминопенициллины, в т. Ч. ИЗП, макролиды, фторхинолоны III поколения Цефотаксим (цефтриаксон) – макролид, фторхинолоны

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!