Артериальная гипертензия. Кафедра госпитальной терапии 2 асп. Андреева О.Ю.

Повышение диастолического АД на каждые 5-6 мм рт ст, а систолического АД на каждые 10 мм рт ст на 20-25% повышает риск развития ИБС, на 35-40% риск развития инсульта, на 50% риск развития хронической сердечной недостаточности

Структура госпитализации в терапевтическое отделение ГКБ 12 в 2011 г

поликлиника СМП стационар

поликлиника СМП стационар

Артериальная гипертензия синдром повышения АД при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Гипертоническая болезнь- термин, предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г., сответствует употребеляемому в других странах термину «эссенциальная артериальная гипертензия» - хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными в современных условиях, часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ). Вторичные (симптоматические) АГ – группа состояний при которых повышение АД является следствием наличия установленой причины (5-10% от числа взрослых гипертоников) Национальные рекомендации по Профилактике Диагностике и Лечению АГ, 2010г.

Вещества, повышающие артериальное давление. Нестероидные противоспалительные средства Гормональные противозачаточные средства КортикостероидыСимпатомиметикиМинералокортикоидыКокаин Пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминоксидазы Сосудосуживающие капли ЦиклоспоринЭритропоэтин Избыточная осмотически активная инфузионная терапия Лечение несахарного диабета

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ Объем исследований Лабораторные и диагностические процедуры Обязательный Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ в сыворотке крови) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ почек Осмотр глазного дна Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза) Липидный профиль (ОХС, ХС ЛВП, ХС ЛНП, ТГ в сыворотке крови) ЭКГ ЭхоКГ УЗИ почек Осмотр глазного дна Дополнительный Клиренс креатинина (СКФ) Суточная экскреция белка (альбумина) с мочой (обязательно при наличии СД), катехоламинов и их метаболитов Микроальбуминурия (МАУ) Клиренс креатинина (СКФ) Суточная экскреция белка (альбумина) с мочой (обязательно при наличии СД), катехоламинов и их метаболитов Микроальбуминурия (МАУ) Кальций, СРБ, мочевая кислота в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин, ТТГ, T3, T4, альдостерона, кортикостероидов, активности ренина в сыворотке крови Оральный глюкозотолерантный тест Кальций, СРБ, мочевая кислота в сыворотке крови Гликозилированный гемоглобин, ТТГ, T3, T4, альдостерона, кортикостероидов, активности ренина в сыворотке крови Оральный глюкозотолерантный тест СМАД СМАД УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; УЗИ брахиоцефальных и почечных артерий; Брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга Брюшная аортография; КТ или МРТ надпочечников и головного мозга

Классификация артериальной гипертонии Категории АД в мм рт. ст. Систоли- ческое Диасто- лическое Оптимальное < 120 < 120 < 80 Нормальное 120 – – 84 Высокое нормальное 130 – – 89 АГ 1-й степени (мягкая) 140 – – 99 АГ 2-й степени (умеренная) 160 – АГ 3-й степени (тяжелая) > 180 > 110 Изолированная систолическая > 140 < 90

Факторы риска Величина пульсового давления у пожилых Женщины >65лет, мужчины >55лет Курение Дислипидемия (ОХС >5ммоль/л или ХС ЛПНП >3.0ммоль/л или ХС ЛПВП 1.2ммоль/л-для женщин Семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин моложе 65 лет,у мужчин моложе 55 лет) АО (ОТ>102см мужчин или >88см для женщин Дополнительные ФР нарушенная толерантность к глюкозе ( к ( концентрация глюкозы капиллярной крови натощак ммоль\л ( мг\дл) Сахарный диабет Глюкоза крови натощак>7.0ммоль/л(126мг/дл) Глюкоза крови после еды или через 2 часа после приема 75г глюкозы>11ммоль/л(128мг/дл) Метаболический синдром Основной критерий - АО (ОТ > 94 см для мужчин и > 80 см для женщин) Дополнительные критерии: АД 140/90 мм ртст., ХСЛНП > 3,0 ммоль/л, ХС ЛВП 1,7 ммоль/л, гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л, НТГ - глюкоза плазмы через 2 часа после приема 75г глюкозы 7,8 и 11,1 ммоль/л Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на наличие МС

Поражение органов мишеней ГЛЖ ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; ЭКГ: признак Соколова-Лайона>38мм; Корнельское произведение>2440 ммхмс Корнельское произведение>2440 ммхмс ЭхоКГ: ИММЛЖ 125 г/м 2 для мужчин и 110 г/м 2 для женщин ЭхоКГ: ИММЛЖ 125 г/м 2 для мужчин и 110 г/м 2 для женщинСосуды УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или АСБ УЗ признаки утолщения стенки артерии (ТИМ> 0,9 мм) или АСБ скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии > 12 м/с лодыжечно/плечевой индекс

Ассоциированные клинические состояния. ЦВБ ишемический инсульт ишемический инсульт геморрагический инсульт геморрагический инсульт ТИА ТИА Заболевания сердца Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда Стенокардия Стенокардия Коронарная реваскуляризация Коронарная реваскуляризация ХСН ХСН Поражение почек Поражение почек Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия Почечная недостаточность: сывороточный креатинин>133мкмоль/л для мужчин и >124мкмоль/л для женщин Почечная недостаточность: сывороточный креатинин>133мкмоль/л для мужчин и >124мкмоль/л для женщин Заболевания периферических артерий расслаивающая аневризм аорты расслаивающая аневризм аорты симптомное поражение периферических артерий симптомное поражение периферических артерий Гипертоническая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты кровоизлияния или экссудаты отек соска зрительного нерва отек соска зрительного нерва

Стратификация риска у пациентов с АГ*.

Тактика ведения пациентов в зависимости от риска ССО.

В настоящее время для лечения АГ предложено: 5 основных классов гипотензивных препаратов: 5 основных классов гипотензивных препаратов: диуретики диуретики блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ) блокаторы бета-адренергических рецепторов (БАБ) антагонисты кальция (АК) антагонисты кальция (АК) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II) антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II) В качестве дополнительных классов для комбинированной терапии могут использоваться блокаторы альфа1- адренергических рецепторов агонисты имидазолиновых рецепторов Зарегистрирован и разрешен к применению прямой ингибитор ренина алискирен

Стартовая гипотензивная терапия пациентов с I-IIстепенью артериальной гипертензией. Монотерапия Предпочтительна у пациентов с низким и средним риском, у пациентов с небольшим повышением АД КомбинированнаяТерапия Предпочтительна у больных с АГ 2-3 степеней с высоким и очень высоким риском ССО

Выбор гипотензивной терапии. Преимущества комбинированной гипотензивной терапии: При комбинированной терапии назначение препаратов с различными механизмами действия позволяет, с одной стороны, добиться целевого АД, а с другой, минимизировать количество побочных эффектов. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД. Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к лечению. Недостатком комбинированной терапии служит то, что иногда больным приходится принимать лекарство, в котором нет необходимости. Пациентам с АД 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД не может быть достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более лекарственных средств. Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. В перспективе такой подход к терапии АГ должен эффективнее снижать риск развитие ССО и предупреждать ПОМ.

Эффективные комбинации препаратов Комитет экспертов РМОАГ/ВНОК. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008, приложение.

В процессе подбора гипотензивной терапии необходимо стремиться к достижению целевых значений АД. Для всех больных АГ < 140/90 мм рт.ст, при хорошей переносимости < 130/80 мм рт.ст При сочетании АГ с СД или поражением почек < 130/80 мм рт.ст Нижняя граница снижения 110 и 70 мм рт ст

«Резистентной" АГ называют АД > 140/90 мм рт ст на фоне лечения тремя препаратами в субмаксимальных дозах Следует убедиться в отсутствии объективных причин резистентности избыточное потребление поваренной соли, прием сопутствующих средств, снижающих эффективность антигипертензивной терапии (нестероидные противовоспалительные препараты иАПФ, диуретики) нарушение или отказ от рекомендаций по изменению образа жизни: прибавка веса, злоупотребление алкоголем, продолжение курения; продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих АД или снижающих эффективность антигипертензивной терапии (глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и др.); неправильное измерение АД, например, при использовании стандартной манжеты при окружности плеча >32 см. несоблюдение режима приема и доз назначенных препаратов нелеченный синдром обструктивного апное во время сна недиагностированная вторичная АГ В случае истинной рефрактерноcти следует направить больного на дополнительное обследование. Национальные рекомендации по Профилактике Диагностике и Лечению АГ, 2010г.

СМАД. дает информацию об АД в течение "повседневной" дневной активности и в ночные часы; более точно оценивает антигипертензивный эффект терапии, т. к. позволяет уменьшить эффект "белого халата" и плацебо. позволяет уточнить прогноз ССО; СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, в частности, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов. более тесно связано с изменениями в органах мишенях исходно и с наблюдаемой динамикой в процессе лечения;

Результаты СМАД больного К. до и после коррекции лечения энап 10 мг коринфар 10 мг энап 10 мг + арифон-ретард 1,5 мгэнап 10 мг До % превышений верхних пределов нормальных значений САД – 71,3%, ДАД – 3,8 %. После % превышений верхних пределов нормальных значений САД – 11%, ДАД – 1,4 %.

Гипертонический криз остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Прямой зависимости между высотой подъема АД и тяжестью криза нет: для формирования клинической картины имеет значение внезапность перепадов АД, которые приводят к нарушению ауторегуляции важных органов и вызывают нарушения мозгового и коронарного кровообращения. В.С. Задионченко, Е.В. Горбачева МГМСУ имени Н.А. Семашко В зарубежной литературе ГК определяется при диастолическом АД не ниже 120 мм рт. ст. с выраженными явлениями энцефалопатии JNC VI, JNC VII, 2004

Факторы, способствующие развитию гипертонического криза Стрессовые ситуации Перемена погоды Злоупотребление кофе, алкогольными напитками Гормональные нарушения Отмена ранее принимавшихся гипотензивных препаратов Гипертонический криз развивается на фоне неадекватной терапии артериальной гипертензии

Осложненные (жизнеугрожающие) Неосложненные (нежизнеугрожающие) Гипертонические кризы Амбулаторное лечение Есть поражение органов-мишеней Нет поражения органов-мишеней Госпитализация Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Лечение неосложненного ГК Необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов (не более 24–48 ч) от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально либо сублингвально: нифедипин, каптоприл, клонидин, пропранолол, празозин. Лечение больного с неосложненным ГК может осуществляться амбулаторно. При впервые выявленном неосложненном ГК у больных с неясным генезом АГ, при некупирующемся ГК, частых повторных кризах показана госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделение стационара. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Показания к госпитализации пациента с гипертоническим кризом неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы артериальной гипертензии; трудности в подборе медикаментозной терапии – частые гипертонические кризы, рефрактерная артериальная гипертензия. Показания к экстренной госпитализации гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; гипертонический криз с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложнения артериальной гипертензии, требующие интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: ОКС, отек легких, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения и др.; злокачественная артериальная гипертензия Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Осложнения гипертонического криза гипертоническая энцефалопатия мозговой инсульт острый коронарный синдром острая левожелудочковая недостаточность расслаивающая аневризма аорты ГК при феохромоцитоме преэклампсия беременных тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга АГ у послеоперационных больных и при угрозе кровотечения; ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др. Боль в груди Очаговая или общемозговая симптоматика Одышка Тахикардия, нарушения ритма сердца Появившийся шум Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

29% 13% 23% ОНМК Кровотечение Отек легких 18% ОКС JNC VI, JNC VII, 2004 Осложнения гипертонического криза Эклампсия 11%

Алгоритм лечения гипертонического криза Проявление или нарастание поражения органов-мишеней Да Нет Госпитализация в БИТ Пероральные препараты 1.Обеспечить доступ в вену 2.Мониторирование АД 3.В/в препараты АД стабильное Нет Амбулаторное лечение Пероральные средства Стационар проф. Галявич А.С., 2000 г. Да 1.Обеспечить доступ в вену 2.Мониторирование АД 3.В/в препараты Госпитализация в БИТ Да 1.Обеспечить доступ в вену 2.Мониторирование АД 3.В/в препараты Стационар Госпитализация в БИТ Да 1.Обеспечить венозный доступ 2.Мониторирование АД 3.В/в препараты Высокое АД Проявление или нарастание поражения органов-мишеней

Лечение пациентов с осложненным ГК проводят в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. При наличии инсульта целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. АД следует снижать постепенно, не более чем на 25% за первые 1–2 ч. Наиболее быстрое снижение АД необходимо при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время достижения целевого уровня САД 100– 110 мм рт. ст. составляет не более 20 мин), при отеке легких Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Препараты, используемые для лечения осложненного ГК эналаприлат (предпочтителен при острой недостаточности ЛЖ); нитроглицерин (при ОКС и острой недостаточности ЛЖ); нитропруссид натрия (является препаратом выбора при гипертонической энцефалопатии, однако следует иметь в виду, что он может повышать внутричерепное давление). β-АБ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС). фентоламин (при подозрении на феохромоцитому). диуретики (фуросемид при острой недостаточности ЛЖ). нейролептики (дроперидол). ганглиоблокаторы (пентамин). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3: 5–2

Показаниями к госпитализации больных АГ служат: неясность диагноза и необходимость в специальных, чаще инвазивных, методах исследований для уточнения формы АГ; трудности в подборе медикаментозной терапии-рефрактерная АГ, частые гипертонические кризы Показания к экстренной госпитализации: ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе; ГК с выраженными проявлениями гипертонической энцефалопатии; осложненное течение АГ, требующее интенсивной терапии и постоянного врачебного наблюдения: Острый коронарный синдром, отек легких, мозговой инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, остро возникшие нарушения зрения злокачественная АГ. Национальные рекомендации по Профилактике Диагностике и Лечению АГ, 2010г.

Динамическое наблюдение Достижение и поддержание целевых уровней АД требуют длительного врачебного наблюдения с регулярным контролем выполнения пациентом рекомендаций по изменению образа жизни и соблюдению режима приема назначенных антигипертензивных средств, а также коррекции терапии в зависимости от эффективности, безопасности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении решающее значение имеют достижение личного контакта между врачом и больным, обучение пациентов в школах для больных АГ, повышающие приверженность больного лечению. При назначении антигипертензивной терапии необходимо запланировать визит больного к врачу в течение следующих 4 недель для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения полученных рекомендаций. При недостаточной эффективности антигипертензивной терапии может быть произведена замена ранее назначенного препарата или присоединение к нему еще одного антигипертензивного средства и назначен контрольный визит к врачу через 1 месяц. При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-компонентной терапии возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

Динамическое наблюдение После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 6 месяцев. Для больных с высоким и очень высоким риском, для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению интервалы между визитами не должны превышать 3 месяца. На всех плановых визитах необходимо контролировать выполнение пациентами рекомендаций по лечению. Поскольку состояние органов- мишеней изменяется медленно, контрольное обследование пациента для уточнения их состояния нецелесообразно проводить чаще 1 раза в год.

Динамическое наблюдение. Несоблюдение режима приема препарата является основной причиной неудач контроля артериального давления в популяции. Доминирующей психологической характеристикой ситуации является безразличие пациента к осложнениям в отдаленном будущем. Безразличие пациента во многом связано с отсутствием мотивации пациента к проводимому лечению, недооценкой факторов риска, и тяжести поражения.

Заключение. Подавляющее большинство пациентов с АГ должны получать лечение у врача поликлиники Госпитализация только в двух случаях-осложненный гипертонический криз, некорригируемое течение АГ 3 –й степени Гипертонический криз –остро возникшая ситуация, требующая немедленного медикаментозного вмешательства Критерий эффективности лечения – достижение целевых цифр АД (СМАД) Стратификация риска Пропаганда здорового образа жизни Вся необходимая информация по тактике ведения больных представлена в Национальных рекомендациях ВНОК.