Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Краснодарском крае Главный внештатный хирург края Завражнов А.А.

Характеристика заболеваемости органов живота и хирургической службы Краснодарского Края (на 2012 год) население края – 5332,3 тыс. человек 38 районов, 26 городов сельские жители 47,5%, городские – 52,5% женщины – 53,6%, мужчины – 46,4% ср. возраст – 39,7 лет (39,2 РФ) жители старше 60 лет – более 20% населения заболевания органов пищеварения – 8,4% в общей структуре заболеваемости смертность от болезней органов пищеварения – 58,8 на 100 тыс.населения (60,9 РФ) в ЛПУ края за 2012 год были госпитализированы больных с ЗОБП, из них (57,7%) по экстренным показаниям 58 хирургических служб ГБ и ЦРБ, более 90 хир. отделений, из них 46 (80%) оказывают экстренную хирургическую помощь при ЗОБП 3750 общехирургических коек (из них 857 гнойной хирургии и 313 детской хирургии) в стационарах работает 610 общих хирургов, укомплектованность физическими лицами 67,4%

Актуальность проблемы (в Краснодарском крае тысяч больных с острыми ЗОБП в год) Оперативная активность Общая летальность Послеопе- рационная летальность Краснодарский край (2012 г.) 59,3%2,9%3,6% Россия 56-59%2,5-2,8%2,8-3,1%

Структура острых заболеваний органов брюшной полости в различных регионах России, % Заболевание Краснодар- ский край (2010) Краснояр- ский край (2007) СПб (2010) Москва (2007) Острый аппендицит Острый панкреатит Острый холецистит Ущемленная грыжа 8568 Язвенное кровотечение 8657 Острая кишечная непроходимость 7532 Перфоративная язва 4334

Желудочно-кишечные кровотечения ЖКК (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Язвенное 1634 (58,6%)304 (18,6%)97 (5,9%)41 (13,5%) Суммарно (37,8%)163 (5,8%)105 (9,9%) Язвенное по России %4-7%7-15% Выводы: - оперативная активность относительно высокая (до 25%), по РФ 10-12% - летальность в группе оперированных в 2-2,5 раза выше, чем в группе не оперированных - чем ниже оперативная активность, тем ниже общая летальность Проблемы: - низкая эффективность консервативных мероприятий (недостаточный медикаментозный гемостаз); - недостаточное количество эндоскопической аппаратуры и отсутствие эндоскопического гемостаза; - чрезмерная выжидательная хирургическая тактика; - нерациональный объем оперативного вмешательства

Характеристика экстренной эндоскопической службы в крае Эндоскописты края: всего по штату – 286, физических лиц – 199 (70%); Эндоскописты ЛПУ края: 186 штатных должностей, 140 (75,3%) физических лиц; Количество гастро-, дуоденоскопов в крае: 324 ед., ими оснащены 83% хирургических стационара; Количество гастродуоденоскопий: всего – 92457, плановых – 55191, неотложных – Эндоскопические методы гемостаза: применены в 436 (26,7%) случаях, доступны 16 (26%) ЛПУ края

Пути улучшения оказания помощи при ЖКК Повышение эффективности консервативных мероприятий (ингибиторы протонной помпы) Следование международным клиническим рекомендациям (клиническая классификация Forrest) Оснащение ЛПУ необходимой эндоскопической аппаратурой и освоение эндоскопических методов гемостаза Уменьшение объема хирургических вмешательств на высоте кровотечения

Гастродуоденальные перфорации Перфорации (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Краснодарский край (99,1%)87 (9,5%)79 (8,5%) по России %9-11%8-9% Выводы: - оперативное лечение обязательно - основная причина летальности – распространенный перитонит - чем раньше прооперированы, тем лучше Проблемы: - позднее поступление в ЛПУ и диагностика (позже 24 часов поступают и оперируются около 25% больных, летальность среди которых составляет 31%); - нерациональный объем оперативного вмешательства - неадекватное лечение перитонита

Пути улучшения оказания помощи при гастродуоденальных перфорациях Типичная картина перфорации – операция в течение 2 часов с момента поступления Атипичная картина – ФГДС - повторный рентген - диагностическая лапароскопия Использование лапароскопической техники ушивания язв Рациональный объем открытой операции по приоритету – устранить источник перитонита - создать условия для его регресса – излечить от язвы – излечить от язвенной болезни

Исходы оперативного лечения перфорации и кровотечения при язвенной болезни Виды операцииКоличество больных ОсложненияЛетальность Ушивание перфорации без иссечения и с иссечением язвы (3,7%)21 (2,9%) Дуоденопластика (8,5%)24 (3,5%) Прошивание кровоточащей язвы (21,3%)21 (13,5%) Резекция желудка 1436 (4,2%)7 (4,9%) Прочие (лапароскопическое ушивание, ваготомия с пилоропластикой, на отключение 12 п.к.) (7,0%)6 (3,8%) Всего 1857 (100%)135 (6,7%)79 (4,2%)

Острый панкреатит (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Отечная форма (2,2%)21 (0,6%)8 (10,5%) Деструктивная форма (42,2%)120 (18,9%)69 (25,7%) Суммарно (5,9%)141 (2,1%)77 (19,1%) по России (суммарно) -9-12%2,8-3,3%7,1-33%

Острый панкреатит Выводы: - оперативное вмешательство при отечном панкреатите и в ферментативной фазе панкреонекроза повышает летальность в 15 раз Проблемы: - низкая доступность современных методов диагностики (УЗИ и КТ); - отсутствие комплексного подхода, сочетающего консервативные, малоинвазивные и хирургические методы лечения с пониманием стадийности и фазности течения заболевания Пути улучшения оказания помощи: - ранняя диагностика и рациональный объем консервативного лечения в зависимости от этиологии ОП (в соответствии с существующими протоколами); - использование малоинвазивных методов лечения; - своевременное применение открытых методов санации инфицированных очагов панкреонекроза; - концентрация больных с инфицированным панкреонекрозом в специализированных стационарах

Острый холецистит Острый холецистит (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Краснодарский край (64%)44 (0,9%)41 (1,3%) Россия %0,7-1,3%0,8-1,5% Вид операцииКол-во больныхОсложненияЛетальность Открытая холецистэктомия (3,5%)21 (2,7%) Холецистэктомия из «мини» доступа (2,1%)12 (1,5%) Лапароскопическая холецистэктомия (0,7%)8 (0,5%) Холецистостомия 612 (3,3%)- Всего 3217 (100%)58 (1,8%) 41 (1,3%)

Острый холецистит Выводы: - возрастает оперативная активность; - летальность обусловлена, в большей степени, декомпенсацией соматической патологии; - преобладают малоинвазивные операции Пути улучшения оказания помощи: - внедрение эндовидеохирургических методик; - внедрение пункционных методик декомпрессии желчевыводящих путей у больных «группы риска»; - применение двухэтапного лечения холедохолитиаза (механической желтухи) с использованием эндоскопических методик

Острый аппендицит Острый аппендицит (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Краснодарский край (96,9%)6 (0,08%) Россия %0,15-0,2%0,18-0,2% Выводы: - наибольшая оперативная активность - летальность остается только за счет поздней диагностики и госпитализации больных (свыше 24 ч – 22,7% больных) - успехи достигнуты благодаря лапароскопической диагностике, эффективному лечению распространенного перитонита, рациональному консервативному лечению аппендикулярного инфильтрата Пути улучшения оказания помощи: - дальнейшее внедрение в стационары лапароскопических методов - лечение аппендикулярных абсцессов малоинвазивными методами (дренированием под УЗ контролем)

Разрыв аневризмы брюшной аорты Разрыв аневризмы (2012 г.) Кол-во больных Оперативная активность Общая летальность Послеопера- ционная летальность Краснодарский край 3624 (66,7%)26 (72,2%)14 (58,3%) Россия %70-85%60-80%

Разрыв аневризмы брюшной аорты Выводы: - без операции шансов на выживание нет; - результаты лучше если операция проводится специалистами в специализированных отделениях; Пути улучшения оказания помощи: - знание общими хирургами принципов хирургической тактики «damage control»; - владения общими хирургами навыками сосудистого шва

Проблемы коечного фонда Районы, где имеются две и более хирургические службы, расположенные в разных ЛПУ: г. Геленджик (ГБ – РБ Архипо- Осиповки), Кавказский р-н (ГБ г. Кропоткин – Кавказская РБ), Апшеронский р-н (Апшеронская ЦРБ – Хадыженская РБ), Абинский р-н (Абинская ЦРБ – Ильская РБ), Крымский р-н (Крымская ЦРБ – Варениковская РБ), Северский р-н (Северская ЦРБ – Афипская РБ), Тихорецкий р-н (Тихорецкая ЦРБ – Фастовецкая РБ). Оперативная активность в этих лечебных учреждений (РБ) не превышает 15%. Объединение хирургических служб районов на базе ГБ или ЦРБ позволит сконцентрировать кадры и оборудование и тем самым повысить эффективность оказания хирургической помощи районов без увеличения коечного фонда. В тоже время уменьшится профицит хирургических коек и кадров.

Проблемы по хирургическому штату Средний возраст хирургов районов составляет 58±3,5 лет, а уровень практических навыков молодого звена (до 35 лет) крайне низок. До 50% молодых хирургов не имеют категории. До 26% работающих хирургов в течение последних 3-х лет приехали в край из других регионов России и СНГ Только за 2012 год в крае проведены 9 образовательных хирургических конференций и 12 тематических совещаний с краевыми хирургами. Не посещали конференции и совещания хирурги следующих районов и городов: Ейск, Кропоткин, Сочи, Абинск, Белоглинский, Динской, Кореновский, Красноармейский, Крыловской, Кущевский, Ленинградский, Мостовской, Отрадненский, Приморско-Ахтарский, Темрюкский, Успенский, Щербиновский.

Проблемы по оказанию хирургической помощи В 2012 году с использованием эндовидеохирургической техники выполнено около оперативных вмешательств, что составило 3,6%. Общепринятый удельный вес малоинвазивных вмешательств в России составляет 7-10%. Технические возможности современного ультразвукового оборудования позволили расширить спектр методик и увеличить количество малоинвазивных методов лечения механической желтухи, кистозных образований паренхиматозных органов, гнойных процессов печени, почек, поджелудочной железы. На текущий период времени эндовидиохирургические вмешательства внедрены в 56% хирургических стационаров края, а малоинвазивные вмешательства выполняются только в 8% хирургических отделений. Дальнейшее оснащение ЛПУ края эндовидеохирургическим, эндоскопическим и ультразвуковым оборудованием позволит расширить объем и увеличить количество выполняемых малоинвазивных вмешательств.

Проблемы по взаимодействию с головными лечебными учреждениями, краевыми специалистами и отчетности Несвоевременные консультации с краевыми специалистами по тяжелым и нестандартным клиническим случаям Скрытие ятрогений и дефектов лечения Не использование всех диагностических возможностей ЛПУ перед телефонной или поликлинической консультациями Недобросовестный подход к предоставлению годовых отчетов и пояснительных записок по службе

Благодарю за внимание!