Синицын М.В. Туберкулезная клиническая больница 3 им. Г.А. Захарьина, г. Москва Благовещенск, май 2013 Пути повышения эффективности комплексного лечения больных туберкулезом

Проблемы химиотерапии туберкулеза Использование ограниченного числа препаратов в течение длительного времени Использование ограниченного числа препаратов в течение длительного времени Препараты резервной группы менее эффективны и более токсичны Препараты резервной группы менее эффективны и более токсичны Отсутствие доступных новых препаратов Отсутствие доступных новых препаратов Лекарственная устойчивость возбудителя Лекарственная устойчивость возбудителя

Комплексное лечение Этиотропная противотуберкулезная химиотерапия Этиотропная противотуберкулезная химиотерапия Хирургическое лечение Хирургическое лечение Лечебно-диетический режим Лечебно-диетический режим Иммунонаправленная терапия Иммунонаправленная терапия Коллапсотерапия Коллапсотерапия Патогенетическое лечение Патогенетическое лечение

Хирургия туберкулеза Резекционные операции - сегментарная резекция - сегментарная резекция - лобэктомия - лобэктомия - пневмонэктомия - пневмонэктомия

Хирургия туберкулеза Коллапсохирургические операции - торакопластика - торакопластика - ЭП с пломбировкой - ЭП с пломбировкой

Материалы и методы ЭППЭПТ Число больных6835 ФКТ, CV+59 (87%)30 (86%) Диссеминированный, CV+9 (13%)5(14%) Двусторонняя деструкция21 (30%)7 (20%) МБТ+56 (82%)27(77%) МЛУ МБТ42 (62%)18(52%) Кровохарканье7(10,2%)3 (8,5%) Сопутствующая патология13(19,1%)7(20%) ДН II-III9 (13%)3 (8,5%)

Эффективность комплексного лечения ЭПП ЭПТ 38 (84%)22 (81,5%)

Выводы 1.Операция ЭПП в ряде случаев может служить альтернативой ЭПТ 2.Разработанный способ операции позволяет избежать послеоперационных осложнений свойственных ЭПТ 3.Оценка отдаленных результатов не выявила достоверных различий в эффективности ЭПП и ЭПТ

Преимущества ЭПП Малая травматичность операции Малая травматичность операции Отсутствие давящей повязки Отсутствие давящей повязки Ранняя активизация больных Ранняя активизация больных Легкий послеоперационный период Легкий послеоперационный период Хороший косметический эффект Хороший косметический эффект Сокращение сроков госпитализации Сокращение сроков госпитализации Органосохраняющая направленность операции Органосохраняющая направленность операции

Комплексное лечение Противотуберкулезная химиотерапия Противотуберкулезная химиотерапия Хирургическое лечение Хирургическое лечение Лечебно-диетический режим Лечебно-диетический режим Иммунонаправленная терапия Иммунонаправленная терапия Коллапсотерапия Коллапсотерапия Патогенетическое лечение Патогенетическое лечение

Innate defense regulators (IDR) новая фармакологическая группа, действие препаратов направлено на восстановление необходимого соотношения и уровня активности клеточных эффекторов иммунной системы новая фармакологическая группа, действие препаратов направлено на восстановление необходимого соотношения и уровня активности клеточных эффекторов иммунной системы

Новая стратегия лечения инфекционных заболеваний Отсутствие непосредственного противомикробного действия Отсутствие непосредственного противомикробного действия Модуляция иммунного ответа макроорганизма Модуляция иммунного ответа макроорганизма Эффективная элиминация возбудителя Эффективная элиминация возбудителя Уменьшение повреждающего действия микроорганизмов на ткани Уменьшение повреждающего действия микроорганизмов на ткани

первый и единственный в настоящее время препарат, отвечающий требованиям к новой фармгруппе (IDR) Синтезирован в России Синтезирован в России Прошел доклинические и клинические исследования Прошел доклинические и клинические исследования Разрешен к применению при туберкулезе Разрешен к применению при туберкулезе ГЛУТОКСИМ

Естественные защитные пептиды (дефенсины, кателицидины)- индуцирует выработку собственными клетками организма. Способствует преодолению лекарственной устойчивости МБТ Макрофаги повышает чувствительность к цитокинам (ФНО и пр), ПТП, факторам выделяемым иммунокомпетентными клетками. Повышает функциональную активность Механизм действия при туберкулезе при туберкулезе

«Природные антибиотики», пептиды иммунной системы, активные в отношении бактерий, грибков и многих вирусов «Природные антибиотики», пептиды иммунной системы, активные в отношении бактерий, грибков и многих вирусов Выполняют эффекторную противомикробную функцию, не повреждая ткани организма хозяина. Выполняют эффекторную противомикробную функцию, не повреждая ткани организма хозяина. Вырабатываются эпителиальным клетками, нейтрофилами и тканевыми фагоцитами (в том числе макрофагами) Вырабатываются эпителиальным клетками, нейтрофилами и тканевыми фагоцитами (в том числе макрофагами) Являются первой линией защиты у всех живых существ, содержаться в большом количестве в циркулирующих нейтрофилах Являются первой линией защиты у всех живых существ, содержаться в большом количестве в циркулирующих нейтрофилах Антимикробные пептиды - Антимикробные пептиды - альтернатива антибиотикам альтернатива антибиотикам Sudhir Sharma, Indu Verma, and G. K. Khuller* Therapeutic Potential of Human Neutrophil Peptide 1 against Experimental Tuberculosis Department of Biochemistry, Postgraduate Institute of Medical Education & Research, Chandigarh Естественные защитные пептиды

Глутоксим оказывает селективное воздействие на сульфгидрильные группы поверхностно- клеточных рецепторов и их лигандов приводит к восстановлению их физиологически адекватной активности, что в итоге определяет цитотропные эффекты препарата Цитотропное действие препарата

Рецепторопосредованное воздействие препарата Глутоксим на макрофаги, восстанавливает необходимую интенсивность кальциевого обмена и активность Са 2+ зависимых путей индукции созревания фагосом имеет следствием формирование должного специфического иммунного ответа Активация макрофагов

При терапии больных туберкулезом с использованием изониазида, бактерицидное действие препарата возможно, если из него образуется изоникотиновая кислота, При терапии больных туберкулезом с использованием изониазида, бактерицидное действие препарата возможно, если из него образуется изоникотиновая кислота, Образование изоникотиновой кислоты из изониазида проходит стадию окисления с участием перекиси водорода и фермента каталазы – пероксидазы Образование изоникотиновой кислоты из изониазида проходит стадию окисления с участием перекиси водорода и фермента каталазы – пероксидазы Мутации гена каталазы - пероксидазы, приводящие к снижению каталазной активности, обеспечивают микобактериям устойчивость к изониазиду Мутации гена каталазы - пероксидазы, приводящие к снижению каталазной активности, обеспечивают микобактериям устойчивость к изониазиду Яблонский П.К., НИИ фтизиопульмонологии Санкт-Петербург, 2012г. Устранение лекарственной устойчивости к изониазиду

Глутоксим препятствует развитию механизмов лекарственной устойчивости микобактерий, является фактором негативной регуляции процессов спонтанного и индуцированного мутагенеза, способствуя уменьшению лекарственно устойчивых штаммов микобактерий Преодоление лекарственной устойчивости

Глутоксим положительно влияет на динамику развития туберкулезного воспаления, уменьшает выраженность экссудативного компонента и распространенность туберкулезной пневмонии и усиливает отграничительные реакции в гранулемах Экспериментальное обоснование применения препарата глутоксим ВЛИЯНИЕ ГЛУТОКСИМА НА ФОРМИРОВАНИЕ И ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ЖИВОТНЫХ. Г.Н.Можокина, Н.А.Елистратова, Л.П.Михайлова, А.Д.Куничан. НИИ фтизиопульмонологии, Москва, 2002 год

1.Применение глутоксима увеличивает площадь функционирующей воздушной легочной ткани 2.Стимулирует функциональное состояние макрофагов, усиливает продукцию супероксидных радикалов 3.Улучшает антитоксическую функцию печени, нормализует активность трансфераз и перекисное окисление липидов, препятствует цитолизу гепатоцитов, способствует восстановлению гистоархитектоники печени 4.Стимулирует регенерацию печени, развитие компенсаторной гипертрофии легких, способствует более быстрому накоплению массы регенерирующего органа и восстановлению цитологической картины. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЛУТОКСИМА В КАЧЕСТВЕ СРЕДСТВА СОПРОВОЖДЕНИЯ ЭТИОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА С.Н. Васильева НИИ фтизиопульмонологии, Санкт-Петербург, 2001 год

. Влияние Глутоксима на рост лекарственно-резистентных МБТ и на активность основных ПТП в культуре легочной ткани А.Д. Куничан, Г.Б. Соколова, М.В. Синицын, М.И. Перельман НИИ фтизиопульмонологии, Москва, 2002 год

Глутоксим способен потенцировать антибактериальную активность макрофагов в отношении МБТ в культуре in vitro. При этом эффект препарата связан с положительным влиянием глутоксима на выживание зараженных макрофагов. Изучение способности препарата Глутоксим влиять на антимикобактериальную активность фагоцитов чувствительных и резистентных к туберкулезу мышей В.Я. Гергерт, В.В. Еремеев ЦНИИТ РАМН, 2012 год

Клиническое обоснование применения препарата глутоксим ПРИМЕНЕНИЕ ТИОПОЭТИНОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ М.В. Синицын НИИ фтизиопульмонологии, Москва, 2007 год ПРОФИЛАКТИКА СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЛЕКАРСТВЕННО-РЕЗИСТЕНТНЫМ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ А.О. Аветисян. НИИ фтизиопульмонологии, Санкт-Петербург, 2003 год

Глутоксим ускоряет ликвидацию симптомов интоксикации Клинические эффекты препарата глутоксим Синицин М.В. « Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулезом», НИИ Фтизипкльмонологии им Сеченова Москва, 2007

Клинические эффекты препарата глутоксим Синицин М.В. « Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулезом», НИИ Фтизипкльмонологии им Сеченова Москва, 2007г Рентгенологическая динамика за 2 мес лечения

Глутоксим сокращает сроки абациллирования мокроты Синицин М.В. « Применение тиопоэтинов в комплексном лечении больных туберкулезом», НИИ Фтизипкльмонологии им Сеченова Москва, 2007г Клинические эффекты препарата глутоксим Прекращение бактериовыделения через 2 мес лечения, рентгенологичесая динамика через 4 мес

Глутоксим предупреждает развитие токсического поражения печени ПТП Левашев Ю.Н. «Клинико-экспериментальное обоснование применение препарата Глутоксим в качестве средства сопровождающего ПХТ туберкулеза легких», СПБ,2008 Гепатопротекторное действие Глутоксим активирует мембранный транспорт в гепатоцитах (захват и выброс подлежащих переработке токсинов) Стимулирует синтез ферментов в гепатоцитах Стимулирует синтез ферментов в гепатоцитах Повышает устойчивость гепатоцитов к токсической нагрузке В результате восстанавливается вся цепочка: захват, переработка и элиминация гепатоцитом токсинов, как эндогенных, так и экзогенных

Потенцирует антибактериальный эффект ПТП Потенцирует антибактериальный эффект ПТП Способствует преодолению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Способствует преодолению лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза Оказывает профилактическое и лечебное воздействие при токсических осложнениях противотуберкулезной терапии Оказывает профилактическое и лечебное воздействие при токсических осложнениях противотуберкулезной терапии Стимулирует репаративные процессы Стимулирует репаративные процессы Снижает количество послеоперационных осложнений Снижает количество послеоперационных осложнений ГЛУТОКСИМ - представитель новой фармгруппы, регулятор защитных систем организма регулятор защитных систем организма

Эффективность расходования ресурсов при подключении Глутоксима к терапии является оправданным. Ускоренное прекращение бактериовыделения позволяет существенно экономить финансы для оказания специализированной лечебной помощи. Фармакоэкономическое обоснование применения препарата глутоксим П.К.Яблонский, Д.Л. Айзиков, Г.С. Баласанянц РАСЧЕТ ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ ВО ФТИЗИАТРИИ ФГУ «СПб НИИФ» Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург, 2011 год

Сокращение пребывания в стационаре Сокращение пребывания в стационаре Уменьшение использования гепатопротекторов Уменьшение использования гепатопротекторов Снижение потребности в препаратах резерва Снижение потребности в препаратах резерва Экономическая эффективность

Повышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легкихПовышение эффективности комплексного лечения больных туберкулезом легких Улучшение переносимости химиотерапииУлучшение переносимости химиотерапии Снижение числа отмен ПТПСнижение числа отмен ПТП Уменьшение риска развития МЛУУменьшение риска развития МЛУ Результаты применения

Потенцирование действия ПТП Потенцирование действия ПТП Снижение риска формирования МЛУ и Снижение риска формирования МЛУ и преодоление МЛУ МБТ преодоление МЛУ МБТ Профилактика и лечение токсических эффектов ПТП Профилактика и лечение токсических эффектов ПТП Профилактика послеоперационных осложнений Профилактика послеоперационных осложнений Показания

Схема применения Глутоксим применяется: 1. Ежедневно 60 мг (3% 2 мл) в течение 10 дней, следующие 10 доз через день 1. Ежедневно 60 мг (3% 2 мл) в течение 10 дней, следующие 10 доз через день 2. Ежедневно 60 мг в течение дней 2. Ежедневно 60 мг в течение дней Метод введения: в/в, в/м, п/к Дозировка: мг

Клиническое исследование В исследование включено 107 больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с ШЛУ МБТ, возраст больных от 28 до 56 лет, мужчин было 96, женщин 11. Все больные были оперированы. Основная группа 57 больных, контрольная – 50 Больные основной группы получали перед операцией наряду со стандартной ПТТ и АБТ - глутоксим по 60мг в/м, курс составил 20 дней. Больные контрольной группы получали только ПТТ и АБТ

Факторы, отягощающие течение туберкулеза у больных Факторы Группа наблюдения Основная n=57 абс. (%) контрольная n=50 контрольная n=50 абс. (%) абс. (%) Эмпиема плевры 5 (9) 3 (6) Хронический вирусный гепатит 15 (27) 15 (30) Токсический гепатит 12 (21) 10 (20) Сахарный диабет 8 (13) 8 (13) 8 (16) ВСЕГО 40 (70) 36 (72)

Виды операций ПневмонэктомияПлевропневмонэктомияЛобэктомия Комбинир ованная резекция ЭПП с пломбиров кой Основная 57 б-ных 19(33,3)5(8,7)16(28,3)7(12,2)10(17,5) Контроль ная 50 б-ных 15(30)3(6)17(34)6(12)9(18).

Осложнения ПневмонэктомияПлевропневмонэктомияЛобэктомия Комбинир ованная резекция ЭПП с пломбиров кой Основная 57 б-ных Контроль ная 50 б-ных Специфические п/о осложнения (эмпиема, бронхиальный свищ) в основной группе составили 4(7%) в основной группе составили 4(7%) в контрольной 4(8%). в контрольной 4(8%).

Переносимость лечения Развитие медикаменто зного гепатита Обострение хронического гепатита Лейкопения Токсико- аллергиче ские реакции Диспепсичес кие явления Основная 57 б-ных Контроль ная 50 б-ных Плохая переносимость ПТТ 3 (5,3%) в основной группе наблюдалась у 3 (5,3%) больных 9 (16%) в контрольной группе у 9 (16%)

1.Подтверждено гепатопротекторное действие Глутоксима 2. Отмечено цитопротекторное влияние Глутоксима на клеточный состав крови 3.Отмечена лучшая переносимость лечения в группе больных, получавших Глутоксим 4.Больные обеих групп после операции прекратили бактериовыделение Результаты

Заключение Применение хирургических методов лечения туберкулеза и регуляторов естественного иммунитета создает возможность улучшения результатов комплексного лечения больных туберкулезом, особенно с лекарственно- устойчивыми формами

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!!