Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное образовательное учреждение Уральская государственная медицинская академия ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница 1» Министерство здравоохранения Свердловской области Государственное бюджетное образовательное учреждение Уральская государственная медицинская академия Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области ФБУН ЕМНЦ ПОЗРПП Роспотребнадзора ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница 1» Медицинские технологии в системе профилактических мероприятий по управлению риском для здоровья населения Ковтун О.П., Плотникова И.А., Анохина Л.А., Темнова О.В.

Нормативно-методическое сопровождение системы профилактических мероприятий приказ МЗ СО от г. 502-п «Об организации Областного центра детской, экологически обусловленной патологии» Автоматизированная информационная система мониторинга детей с экологически обусловленными заболеваниями для муниципальных детских лечебно-профилактических учреждений / Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ – М.: Федеральная служба по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам, Медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи детям на этапе восстановительного лечения с заболеваниями, связанными с воздействием загрязнения воды, воздуха, почвы. Код МЭС (Пр. МЗ СО от П)

Нормативно-методическое сопровождение системы профилактических мероприятий Методическое письмо «Новые технологии диагностики, лечения и наблюдения на амбулаторном этапе детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях Свердловской области» (Екатеринбург, 2009 г.) Информационно-методическое письмо «Биологическая профилактика как новое направление в профилактике нарушений здоровья детей, проживающих на экологически неблагоприятных территориях» (опыт Свердловской области) утверждено Министром здравоохранения Свердловской области и руководителем Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Свердловской области г.

Клинические исследования в 10-ти экологически неблагоприятных городах Дети раннего возраста с доказанной внутриутробной экспозицией свинца – 587 чел гг. Критерии отбора: рожденные от женщин, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностейрожденные от женщин, работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей рожденные от женщин, проживающих на территориях промышленного загрязнениярожденные от женщин, проживающих на территориях промышленного загрязнения рожденные от женщин, обследованных на содержание тяжелых металлов в венозной (20-25 неделя гестации) и (или) в пуповинной кровирожденные от женщин, обследованных на содержание тяжелых металлов в венозной (20-25 неделя гестации) и (или) в пуповинной крови Дети дошкольного возраста – 5426 чел гг.Критерии отбора: гг. Критерии отбора: возраст 3-7 лет; высокий ранг суммарной токсической нагрузки в моче; диагноз: атопический, аллергический дерматит, бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, хр. тонзиллит, аллергический ринит, поллиноз, обменно-конституциональные нарушения, иммунодефициты; посещающие ДОУ, расположенные в зоне промышленных выбросов Подростки – 100 чел.Подростки – 100 чел г. Критерии отбора: проведенный курс лечения или биопрофилактики в 2001 – 2002 гг.

Алгоритм обследования детей раннего возраста Внутриутробная диагностика : Кровь женщин на неделе беременности, пуповинная кровь на содержание металлов Кровь женщин на неделе беременности, пуповинная кровь на содержание металлов Объем исследования детей раннего возраста Общеклинические * По показаниям Общеклинические * По показаниям Биохимическое исследование крови * ИФА на инфекции: Биохимическое исследование крови * ИФА на инфекции: Кальций, фосфор, железо, ОЖСС * ЦМВИ ** Кальций, фосфор, железо, ОЖСС * ЦМВИ ** Иммунологические (Ig A,M,G) * Токсоплазмоз; ** Иммунологические (Ig A,M,G) * Токсоплазмоз; ** Белок S-100 ** Общий и специфические IgE ** Белок S-100 ** Общий и специфические IgE ** β2-микроглобулин мочи ** Антитела к глиадину ** β2-микроглобулин мочи ** Антитела к глиадину ** капиллярная кровь, венозная кровь, моча детей на содержание металлов капиллярная кровь, венозная кровь, моча детей на содержание металловинструментальные: УЗИ внутренних органов * УЗИ внутренних органов * Электрокардиография * Электрокардиография * Нейросонография * (по показаниям) Нейросонография * (по показаниям) Осмотр специалистами: педиатр *, дерматолог, аллерголог-иммунолог, оториноларинголог *, невролог *, хирург *, офтальмолог *, медицинский психолог ** медицинский психолог ** * - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ

Результаты обследования Структура основного диагноза детей раннего возраста

Оценка неврологического статуса ребенка на момент осмотра (% случаев) **r=0,17, p

Средние концентрации Рb в разные периоды развития детей (мкг/дл) Pb Обнаружена положительная связь между уровнем Pb в крови матери, пуповинной крови и крови ребенка на момент осмотра (p

Доказанные взаимосвязи патологических синдромов у детей с внутриутробной экспозицией свинца между частотой возникновения синдрома вегето- висцеральных дисфункций и уровнем Pb в крови матери (r=0,17, p

Технология пренатальной профилактики экологически обусловленной патологии у детей грудного возраста Биопрофилактический комплекс для беременных после исследования крови на свинец (20-25 неделя гестации) Профилактическая смесь на пектине Профилактическая смесь на пектине Витрум Пренатал Витрум Пренатал Кальций Д3-никомед-форте Кальций Д3-никомед-форте Йодомарин (100) Йодомарин (100) Сорбифер Дурулес Сорбифер Дурулес Витакальцин Витакальцин Глютаминат натрия Глютаминат натрия

Технология реабилитации детей раннего возраста с доказанной внутриутробной экспозицией свинца на амбулаторном этапе Энтеральная сорбция (энтеросгель) Метаболическая терапия: Желчегонные средства: Ретинола пальмитат фламин Ретинола пальмитат фламин Токоферола ацетат или Lif 52 Токоферола ацетат или Lif 52 Или 20% раствор карнитина хлорида Или 20% раствор карнитина хлорида Средства, влияющие на ЦНС (назначаются неврологом) Тенатен ( гомеопатическое средство, содержит аффинно очищенные антитела к белку S 100, модулируя его функциональную активность и оказывая нейропротективный эффект) Тенатен ( гомеопатическое средство, содержит аффинно очищенные антитела к белку S 100, модулируя его функциональную активность и оказывая нейропротективный эффект) Пантогам Пантогам По показаниям ( при выявленном дефиците) Препараты железа, кальция Препараты железа, кальция

Алгоритм обследования детей дошкольного возраста Социально-гигиенический Программа сбора материала и объем исследования Методы исследования АнкетныйЭпидемиологический Анализ амбулаторных карт (форма 025/у) – 2094, специальной формализованной документации (анкета, карта пациента, выписной эпикриз, протоколы обследования врачами-специалистами, протоколы функциональных диагностических исследований) Индивидуальная гигиеническая диагностика детей: оценка персональных экспозиций в ДДУ, содержание 10 металлов в моче Популяционная гигиеническая диагностика: мониторинг среды обитания, расчет приземных концентраций загрязняющих веществ атмосферы, оценка многосредового риска для населения Клинический Математико-статистический единиц информации на каждого ребенка

Алгоритм обследования детей дошкольного возраста Лабораторные методы: Лабораторные методы: гематологические* ** исследований: биохимические * ** 9508 клиническая иммунология ** фенотипирование лимфоцитов иммунофлюоресцентным методом с моноклональными антителами1221, показатели фагоцитоза 988, определение иммуноглобулинов 3798: класс А, M, G, IgЕ общего 853, специфических IgE к металлам 120: Cu, HG, Cr, Ni - ИФА с аллергодисками, определение специфических IgE бытовым, эпидермальным, пищевым, пыльцевым, грибковым аллергенам методом ИФА, ЦИК 438, определение CH50, исследования на простейшие и гельминты пробы с обогащением; на инфекции методом ИФА исследование крови и мочи на содержание тяжелых металлов * ** атомно-сорбционная спектрофотометрия (Pb – 3415; As – 2865; Cd – 2047; Cr – 1983; Zn – 1359; Ni – 925; Cu – 2167) * - 1-й уровень – ЦРБ ; ** - 2-й уровень – специализированные ЛПУ

Результаты обследования Структура основного диагноза детей дошкольного возраста Транзиторные иммунодефициты Болезни органов дыхания Болезни кожи и подкожной клетчатки Болезни мочеполовой системы Другие

Нейропсихологический профиль детей дошкольного возраста, проживающих в условиях техногенного загрязнения среды (500 чел ) – слабость функций I блока и подкорковых структур (повышенная истощаемость, колебания внимания, повышенная тормозимость следов памяти побочными интерферирующими воздействиями, стертые дизартрические проявления в оральном праксисе и речи); – задержка развития зрительных и зрительно-пространственных функций по правополушарному типу (в пробах ошибки по типу фрагментарности; координатные, структурно-топологические, проекционные и метрические ошибки); – выраженная несформированность серийной организации движений и произвольной регуляции действий (неплавное поэлементное выполнение двигательных программ, трудности переключения с одной двигательной программы на другую, трудности следования речевой инструкции и преодоления стереотипных реакций, недостаточная ориентация в задании, инертность и импульсивность при выполнении проб II и III блока); – несформированность комплексных энергоемких функций, требующих согласованного участия многих компонентов (слухоречевая память, собственная речь и понимание речи).

Экологически обусловленные синдромы (Свердловская область) (по Ю. Е. Вельтищеву, 1996) Синдром сенсибилизации к низким дозам химических агентов45,8% Синдром экологической дезадаптации 39,2 % Синдром хронической ксеногенной интоксикации15%

Доказанные взаимосвязи c уровнями металлов в крови детей ±0,16; p=0,03) Курение родителей – Pb в крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03) Выкидыш в анамнезе матери – As ±0,16; p=0,03) Выкидыш в анамнезе матери – As в крови ребенка (3,65 ±0,16; p=0,03) Гестоз в анамнезе матери – Сu 85,65±5,9; p=0,04) Гестоз в анамнезе матери – Сu в крови ребенка (85,65±5,9; p=0,04) ОРВИ 4 и > раз в год - Zn 401,02±8,46, Cd 0,12±0,02, Cu 102,95±2,08 ОРВИ 4 и > раз в год - Zn 401,02±8,46, Cd 0,12±0,02, Cu 102,95±2,08 р=0,015 p

Показатели концентраций металлов в крови детей,при которых отклонения в состоянии здоровья детей минимальны (мкг/дл) Показатели концентраций металлов в крови детей, при которых отклонения в состоянии здоровья детей минимальны (мкг/дл) МеталлДиапазон концентраций, М±m Свинец 2,04 – 2,66±0,05 Мышьяк 1,12 – 1,3±0,06 Медь 85,65 – 102,95±2,08 Цинк 362,13 – 383,33±31,69 Кадмий 0,023 – 0,042±0,004 Хром 0,81 – 1,97±0,02 Никель 0,14 – 0,37±0,05

Лечение детей дошкольного возраста с заболеваниями, обусловленными воздействием окружающей среды, в условиях стационара 1-10 день лечения: Энтеросорбент – пектиновый +энтеросгель или СУМС; Лактулоза ( для детей с запорами ); 5-14 день: Бронхомунал П (при патологии дыхательной системы) или Иммунал: (при атопическом дерматите); Вит. Е и вит. А; по показаниям -Натрия тиосульфат (10% р-р – внутрь или 30% р-р в/в) Немедикаментозная терапия: детоксицирующая диета, кисломолочные смеси, усиленный питьевой режим, прогулки, дневной сон, ЛФК, массаж, физиолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации, грязелечение, аэротерапия, ингаляция, кислородные коктейли; бальнеолечение – сухие углекислые ванны, сауна, бассейн Медико-экономический стандарт оказания медицинской помощи детям с заболеваниями, связанными с воздействием загрязнения воды, воздуха, почвы, на этапе восстановительного лечения. Код МЭС руб. (Пр. МЗ СО от П) Длительность курса – 14 дней

Эффективность терапии Ремиссия или улучшение основного заболевания – у 98,3% детей Сокращение размеров очагов поражения кожи в среднем в 2.5 раза Сокращение размеров очагов поражения кожи в среднем в 2.5 раза У 75% детей – исчезли жалобы на кашель, одышку, затрудненное носовое дыхание У 75% детей – исчезли жалобы на кашель, одышку, затрудненное носовое дыхание Уменьшилось количество исходно увеличенных лимфоузлов и их размеры Уменьшилось количество исходно увеличенных лимфоузлов и их размеры Уменьшились пальпаторные размеры печени на 0,5-1,5 см. Уменьшились пальпаторные размеры печени на 0,5-1,5 см. нормализация показателей СОЭ, лейкоцитов нормализация показателей СОЭ, лейкоцитов повышение показателей: CD3, CD4-лимфоцитов и снижение – CD8-лимфоцитов, ЦИК повышение показателей: CD3, CD4-лимфоцитов и снижение – CD8-лимфоцитов, ЦИК значительное снижение уровней дельта-аминолевуленовой кислоты крови значительное снижение уровней дельта-аминолевуленовой кислоты крови достоверное снижение уровня свинца, мышьяка, цинка, хрома, никеля в крови детей достоверное снижение уровня свинца, мышьяка, цинка, хрома, никеля в крови детей Снижение кратности заболеваний в 4,5 раза на 1 ребенка после курса реабилитации Экономическая эффективность – 29,6 млн.руб. в год за счет предотвращения дополнительных случаев заболеваний

Динамика показателей психических функций передних отделов мозга после реабилитации, (в баллах) Функции программирова- ния и контроля произвольных действий Серийная (кинетическая) организация движений и действий

Обработка зрительной информации Обработка зрительно- пространственн ой информации Динамика показателей психических функций задних отделов мозга после реабилитации, (в баллах)

Обработка кинестети- ческой информации Обработка слуховой информации Динамика показателей психических функций задних отделов мозга после реабилитации, (в баллах)

Алгоритм обследования детей подросткового возраста Отдаленные результаты реабилитации Отдаленные результаты реабилитации 2008 г.: Обследовано 100 подростков 2008 г.: Обследовано 100 подростков Ревда и Первоуральск - 59 чел (лечение в гг). Ревда и Первоуральск - 59 чел (лечение в гг). Красновуральск – 41 человек (биопрофилактика в гг) Красновуральск – 41 человек (биопрофилактика в гг) Венозная кровь на содержание металлов Венозная кровь на содержание металлов Общеклинические По показаниям Общеклинические По показаниям Биохимическое исследование крови ИФА на инфекции: Биохимическое исследование крови ИФА на инфекции: Кальций, фосфор, железо, ОЖСС ЦМВИ Кальций, фосфор, железо, ОЖСС ЦМВИ Токсокароз Токсокароз Иммунологические, в т.ч. Токсоплазмоз; Общий и специфические IgE Иммунологические, в т.ч. Токсоплазмоз; Общий и специфические IgE β2-микроглобулин мочи β2-микроглобулин мочи инструментальные: инструментальные: УЗИ внутренних органов УЗИ внутренних органов Электрокардиография Электрокардиография Осмотр специалистами: педиатр, дерматолог, аллерголог-иммунолог, оториноларинголог, невролог, хирург, офтальмолог, эндокринолог, гинеколог (девочки), андролог (мальчики)

Оценка морфофункционального статуса 2008 г. Гармоничное развитие

Оценка физического развития Микросомальный Макросомальный тип тип тип

Оценка нервно-психического развития Удельный вес детей без отклонений

Динамика гематологических отклонений Эритроцитоз Ретикулоцитоз Снижение ретикулоцотов

Эндокринные нарушения, выявленные у подростков (% детей)

Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца, кадмия, меди, мышьяка в крови после лечения: Повторный курс энтеросорбции – 10 дней: пектин, лактофильтрум, полифепан или активированный уголь Повторный курс энтеросорбции – 10 дней: пектин, лактофильтрум, полифепан или активированный уголь Курсы антагонистов тяжелых металлов Курсы антагонистов тяжелых металлов Препараты кальция – при снижении уровня кальция в сыворотке крови («Кальцинова», кальция глюконат) Препараты железа при снижении уровня гемоглобина без снижения сывороточного железа – в профилактической дозе, при снижении уровня сывороточного железа – в лечебной дозе Не назначаются одновременно препараты кальция и препараты железа

Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Повышение (отсутствие снижения) уровня свинца в крови после лечения Назначается с 2 лет, содержит в составе аскорбиновую кислоту, вит.В 1, обладает детоксицирующими свойствами, способствует восстановлению SH-связей Назначается с 2 лет, гепатопротектор, желчегонный препарат, обладает детоксицирующими, антиоксидантными свойствами Растительное желчегонное, ограничений к назначению Фламин – по 1 таб. 2-3 р/день, 10 дней Хофитол – 1 таб. 2-3 р/день до еды, 3 недели Лив-52 – кап. 2р/день, 3-4 недели

Рекомендации по лечению детей и подростков на амбулаторном этапе Глутаминовая кислота – по 0,25 г 2 р/день, курс дней Глутаминовая кислота – по 0,25 г 2 р/день, курс дней Унитиол 2% (донатор SH-групп) мл в/м при повышении уровня свинца после лечения >10 мкг/дл Унитиол 2% (донатор SH-групп) мл в/м при повышении уровня свинца после лечения >10 мкг/дл Заменимая нейромедиаторная аминокислота, стимулирует передачу возбуждения в синапсах ЦНС

Выводы Разработанная на междисциплинарном уровне система оздоровления детей, направленная на элиминацию и снижение негативных эффектов тяжелых металлов, способствует достижению критериев эффективности у 98% пациентов по динамике основных синдромов, улучшению функций переднего и заднего отделов мозга по результатам нейропсихологических тестов, на фоне снижения содержания металлов в крови Достигнутое восстановление иммунологических параметров приводит к улучшению здоровья пациентов, что выражается в снижении кратности острых и обострений хронических заболеваний после проведенного лечения Высокий удельный вес эндокринных нарушений у подростков диктует необходимость расширения динамического наблюдения детей из экологически неблагоприятных территорий на амбулаторном этапе