ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА Кафедра проведевтики детских болезней Случай клебсиеллезного сепсиса у мальчика 14 дней с ГБН по АВО, перинатальным поражением ЦНС смешаного генеза. Выполнила: студентка 434 группы Костомарова Елена Научный руководитель: Ларина Любовь Евгеньевна

Сепсис новорожденных – генерализованное ациклическое гнойно - воспалительное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. – генерализованное ациклическое гнойно - воспалительное инфекционное заболевание, вызванное условно-патогенной бактериальной микрофлорой, в основе которого лежит дисфункция иммунной, преимущественно фагоцитарной, системы организма с развитием системного воспалительного ответа и полиорганной недостаточности. Ранний неонатальный сепсис (в/у инфицирование) Ранний неонатальный сепсис (в/у инфицирование) Поздний неонатальный сепсис (ятрогенное инфицирование) Поздний неонатальный сепсис (ятрогенное инфицирование)

Ребенок Артем К. 14 дней, д.р Ребенок Артем К. 14 дней, д.р находился в грудном отделении ИДКБ с по находился в грудном отделении ИДКБ с по Клинический диагноз: сепсис (септикопиемия), абсцесс левой затылочной области и правой стопы, ГБН по АВО, перинатальное поражение ЦНС смешаного генеза. Клинический диагноз: сепсис (септикопиемия), абсцесс левой затылочной области и правой стопы, ГБН по АВО, перинатальное поражение ЦНС смешаного генеза.

Анамнез Ребёнок от матери 22 лет с хр.бронхитом, эутиреоидным зобом, ожирением III ст., аднекситом, группа крови О (I), Rh +. Ребёнок от матери 22 лет с хр.бронхитом, эутиреоидным зобом, ожирением III ст., аднекситом, группа крови О (I), Rh +. от 2 беременности (1 беременность – антенатальная гибель плода в нед), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, гестационным диабетом, отеками, от 2 родов экстренным кесаревым сечением на 37 нед. - внутриутробный отек плода (УЗИ), воды светлые. от 2 беременности (1 беременность – антенатальная гибель плода в нед), протекавшей с токсикозом в 1 триместре, гестационным диабетом, отеками, от 2 родов экстренным кесаревым сечением на 37 нед. - внутриутробный отек плода (УЗИ), воды светлые. При рождении масса тела = 3730г, длина = 53см, окр.гол. = 36см, окр.гр. = 35см, оценка по шкале Апгар 7/8 б, состояние при рождении средней тяжести за счет угнетения ЦНС. При рождении масса тела = 3730г, длина = 53см, окр.гол. = 36см, окр.гр. = 35см, оценка по шкале Апгар 7/8 б, состояние при рождении средней тяжести за счет угнетения ЦНС. Через 1ч переведен в ОРН с явлениями нарастающей ДН (III ст), судорожного синдрома, гипогликемии, с по находился на ИВЛ (ВВЛ). На 1-2 сут. – отечный синдром. Через 1ч переведен в ОРН с явлениями нарастающей ДН (III ст), судорожного синдрома, гипогликемии, с по находился на ИВЛ (ВВЛ). На 1-2 сут. – отечный синдром. На 1 с.ж. установлен пупочный катетер, ребенок получал а/б терапию (цефазолин), проводилась инфузионная терапия и фототерапия. На 1 с.ж. установлен пупочный катетер, ребенок получал а/б терапию (цефазолин), проводилась инфузионная терапия и фототерапия.

Вскармливание искусственное с рождения Вскармливание искусственное с рождения Вакцинация не проводилась Вакцинация не проводилась Группа крови ребенка В (III) Rh + Kell – Группа крови ребенка В (III) Rh + Kell – На 3 с.ж. в связи с наличием систолического шума переведен в кардиологическое отделение ГКБ 67. По данным обследования: открытое овальное окно, доп.хорда ЛЖ. На 3 с.ж. в связи с наличием систолического шума переведен в кардиологическое отделение ГКБ 67. По данным обследования: открытое овальное окно, доп.хорда ЛЖ. На 3 с.ж. пупочный катетер заменен на бедренный, ребенок получал а/б терапию (амикацин + цефазолин). На 3 с.ж. пупочный катетер заменен на бедренный, ребенок получал а/б терапию (амикацин + цефазолин).

На фоне терапии с 8 с.ж. симптомы инфекционного токсикоза, лихорадка до Проведена смена а/б терапии на ванкомицин и метранидозол; лихорадка купировалась, но сохранялись явления токсикоза, нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево (метамиелоциты 2.0, п/я 24, с/я 54%). На фоне терапии с 8 с.ж. симптомы инфекционного токсикоза, лихорадка до Проведена смена а/б терапии на ванкомицин и метранидозол; лихорадка купировалась, но сохранялись явления токсикоза, нейтрофильный лейкоцитоз со значительным сдвигом влево (метамиелоциты 2.0, п/я 24, с/я 54%). На 10 с.ж. тромбоцитопения. На 10 с.ж. тромбоцитопения. 12 с.ж. – желудочное кровотечение (срыгивание с прожилками крови), ребенок переведен па парентеральное питание. 12 с.ж. – желудочное кровотечение (срыгивание с прожилками крови), ребенок переведен па парентеральное питание. На 12 и 13 с.ж. – трансфузия тромбомассы На 12 и 13 с.ж. – трансфузия тромбомассы 4 с.ж. 9 с.ж. 11 с.ж. 12 с.ж. 13 с.ж. 14 с.ж. Тб-циты Лейкоц

Б/х крови: (5с.ж.)14.09 (6с.ж.)15.09 (7с.ж.) Общ.белок г/л Общ.билирубин мкмоль/л Мочевина, ммоль/л СРБ мг/л Анализ крови на стерильность от (9 с.ж.) – высевается полирезистентная Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему. Анализ крови на стерильность от (9 с.ж.) – высевается полирезистентная Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему.

На фоне проводимой терапии за период пребывания в кардиологическом отделении состояние с незначительной положительной динамикой в виде улучшения двигательной активности, купирования желтухи. На фоне проводимой терапии за период пребывания в кардиологическом отделении состояние с незначительной положительной динамикой в виде улучшения двигательной активности, купирования желтухи ребенок переводится в ИДКБ с диагнозом «Генерализованный инфекционно- воспалительный процесс. Тромбоцитопения. Синдром угнетения ЦНС, ГБН по АВО». Состояние ребенка при переводе тяжелое ребенок переводится в ИДКБ с диагнозом «Генерализованный инфекционно- воспалительный процесс. Тромбоцитопения. Синдром угнетения ЦНС, ГБН по АВО». Состояние ребенка при переводе тяжелое.

При поступлении (21.09 – 14с.ж.): Состояние тяжелое, сознание ясное, температура 36.6 °C, активность снижена, крик слабый, аппетит снижен. Состояние тяжелое, сознание ясное, температура 36.6 °C, активность снижена, крик слабый, аппетит снижен. Рост = 53 см, масса = 3272г, окр.гол = 36см, окр.груди = 32см. Отмечается дефицит массы тела. Рост = 53 см, масса = 3272г, окр.гол = 36см, окр.груди = 32см. Отмечается дефицит массы тела. Кожные покровы бледно-серого цвета, на коже туловища и конечностей – экхимозы, мелкие гематомы в местах инъекций, петехий нет. Пупочная ранка под геморрагической коркой. Кожные покровы бледно-серого цвета, на коже туловища и конечностей – экхимозы, мелкие гематомы в местах инъекций, петехий нет. Пупочная ранка под геморрагической коркой. Отмечается пастозность передней брюшной стенки. Отмечается пастозность передней брюшной стенки. Видимые слизистые бледные, чистые. Видимые слизистые бледные, чистые. На коже затылочной области слева и внутренней части тыла правой стопы – гиперемия и инфильтрация кожи (адипонекроз ?) На коже затылочной области слева и внутренней части тыла правой стопы – гиперемия и инфильтрация кожи (адипонекроз ?) Л/у не увеличены.

Костно-мышечная система: телосложение правильное, форма головы округлая, БР 2.0×1.0, Мышечный тонус снижен. Костно-мышечная система: телосложение правильное, форма головы округлая, БР 2.0×1.0, Мышечный тонус снижен. Система органов дыхания: ЧД = 40 в мин, зев чистый розовый, дыхание через нос свободное, голос не изменен, над легкими коробочный перкуторый звук, дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет. Система органов дыхания: ЧД = 40 в мин, зев чистый розовый, дыхание через нос свободное, голос не изменен, над легкими коробочный перкуторый звук, дыхание, проводится во все отделы, хрипов нет, одышки нет. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 120 в мин, тоны сердца звучные, ритмичные; негрубый систолический шум, проводящийся на спину. Пульс на лучевой а. 120 в мин, симметричный, ритмичный, хорошего наполнения. Сердечно-сосудистая система: ЧСС 120 в мин, тоны сердца звучные, ритмичные; негрубый систолический шум, проводящийся на спину. Пульс на лучевой а. 120 в мин, симметричный, ритмичный, хорошего наполнения. Границы сердца: - правая - пр.парастернальная линия - лев.- 1 см кнаружи от лев.среднеключичной линии - верхняя – II м/р

Органы брюшной полости: форма живота округлая, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Над областью живота перкуторно тимпанит. Аускультативно перистальтика живая. Живот мягкий, безболезненный, печень+3+З+в/з. Селезёнка+2см. Органы брюшной полости: форма живота округлая, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет. Над областью живота перкуторно тимпанит. Аускультативно перистальтика живая. Живот мягкий, безболезненный, печень+3+З+в/з. Селезёнка+2см. Мочеиспускание свободное, дизурии нет, моча светлая. Мочеиспускание свободное, дизурии нет, моча светлая. Психомоторное развитие: рефлексы новорождённого сохранены, взгляд фиксирует. Менингеальных знаков нет. Психомоторное развитие: рефлексы новорождённого сохранены, взгляд фиксирует. Менингеальных знаков нет. Предварительный диагноз: сепсис, тромбоцитопения. Тяжесть состояния обусловлена инфекционным токсикозом и геморрагическим синдромом. Предварительный диагноз: сепсис, тромбоцитопения. Тяжесть состояния обусловлена инфекционным токсикозом и геморрагическим синдромом.

Исследование системы гемостаза, ТестЕд. измер. РезультатНорма Протромбиновое время (PT)% MHOед АЧТВсек Ф. VIII% Ф. IХ% Ф. Виллебранла (RCo)% Антитромбин III% Фибриногенг/л 0.8 1,8-3,5 Тромбиновое времясек Заключение: гипофибриногенемия, снижение АТ III, удлинение ТТ (возможно ДВС, фаза потребления). Заключение: гипофибриногенемия, снижение АТ III, удлинение ТТ (возможно ДВС, фаза потребления).

Коагулограмма от 22.09: Коагулограмма от 22.09: Протромбиновый индекс = 92.8 % Протромбиновый индекс = 92.8 % УЗИ брюшной полости: увеличение размеров селезенки. УЗИ брюшной полости: увеличение размеров селезенки. Нейросонография: паталогии не выявлено, головной мозг сформирован правильно. Нейросонография: паталогии не выявлено, головной мозг сформирован правильно. Исследование крови на ВИЧ, сифилис, HBs Ag и aHCV – отрицательно. Исследование крови на ВИЧ, сифилис, HBs Ag и aHCV – отрицательно.

Посев крови на стерильность высев Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему высев Klebsiella pneumoniae, чувствительная к меронему. Посев гноя из абсцессов – то же Посев гноя из абсцессов – то же

ОАК в динамике Показатель (14с.ж) (21с.ж.) (25с.ж) Эритроциты Эритроциты × /л Гемоглобин г/л Тромбоциты Тромбоциты × 10 9 /л Лейкоциты Лейкоциты × 10 9 /л п/ядерные % п/ядерные % с/ядерные % с/ядерные % лимфоциты % лимфоциты % СОЭ мм/ч

Б/х крови в динамике (с.ж.)29.09 (с.ж.)02.10(с.ж.)07.10 Общий белок, г/л АЛаТ, МЕ/л Глюкоза, ммоль/л Гамма-ГТП,МЕ/л ПКТ нг/мл 4,6 4,6 0.1 СРБ мг/л ммоль/л Fe сыв. ммоль/л ОЖСС

R-грамма грудной клетки от (16 с.ж.) Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Лег. рисунок в медиальных зонах усилен. Куполы диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. Очаговых и инфильтративных изменений в легочной ткани не выявлено. Лег. рисунок в медиальных зонах усилен. Куполы диафрагмы четкие, синусы свободные. Тень сердца широко прилежит к диафрагме. КТИ = 61% КТИ = 61% Заключение: кардиопатия. Заключение: кардиопатия.

Учитывая данные анамнеза и обследования ( ПКТ, СРБ, фибриногена, лейкоцитоз) ставится диагноз: сепсис (септикопиемия). Учитывая данные анамнеза и обследования ( ПКТ, СРБ, фибриногена, лейкоцитоз) ставится диагноз: сепсис (септикопиемия). Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз: - Тяжелый гнойно-воспалительный локализованный процесс - Генерализованная вирусная инфекция - Генерализованный микоз - Гемобластоз (о. лейкоз) - Тромбоцитопения новорожденного Заключение:

Лечение Ванкомицин + максипим в/в ( ) Ванкомицин + максипим в/в ( ) Меронем в/в ( ) Меронем в/в ( ) Октагам в/в 3 ( ) + пентаглобин 2 (24,25.09) в/в Октагам в/в 3 ( ) + пентаглобин 2 (24,25.09) в/в Преднезолон ( ) Преднезолон ( ) Венофер в/в 2 (07,08.10) Венофер в/в 2 (07,08.10) Флюконазол через рот 5 дней ( ) Флюконазол через рот 5 дней ( ) Инфузионная терапия (22.09, 23.09), в т.ч. альбумин Инфузионная терапия (22.09, 23.09), в т.ч. альбумин биопрепараты биопрепараты

сентябрьоктябрь Клиническая картина гем. с-м AA ванкомицин + максипим предниз. октагампент. м е р о н е м Вено фер флюконазол лечениелечение сентябрьоктябрь КЛИНИКАКЛИНИКА токсикоз аа

За время пребывания ребенка в отделении Состояние улучшилось, в массе прибавил, активен, кожа приобрела розовую окраску. Обильное гнойное отделяемое из ран сохранялось до За время пребывания ребенка в отделении Состояние улучшилось, в массе прибавил, активен, кожа приобрела розовую окраску. Обильное гнойное отделяемое из ран сохранялось до ребёнок выписывается домой в удовлетворительном состоянии ребёнок выписывается домой в удовлетворительном состоянии.

Благодарю за внимание!

Вопросы Оцените терапию, назначенную пациенту Оцените терапию, назначенную пациенту Что следует контролировать на фоне назначения противогрибковых препаратов Что следует контролировать на фоне назначения противогрибковых препаратов Каковы современные подходы к терапии ДВС-синдрома Каковы современные подходы к терапии ДВС-синдрома