Клинический случай Развитие генерализованного туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции Докладчик: Буркова Е.И. Врач инфекционист БУЗ УР «УРЦ СПИД и ИЗ»

Из полученных данных истории болезни т/о 1 ГКБ Больная Светлана, 1979 г.р. Поступает в т/о 1ГКБ г экстренно (бригадой ССМП). При поступлении жалобы на: Кашель со слизисто-белой мокротой Повышение Т до 40 С Умеренную общую слабость, озноб, головокружение Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле

Развитие заболевания: Больна в течении 3-х мес., значительное ухудшение в течении последних 4-х недель. Не ест 3 недели. Лечилась самостоятельно отварами трав, медом, жаропонижающими. Обращалась до 15 раз в СМП. Амбулаторно впервые консультирована фтизиатром : Данных за активный туберкулез легких нет. Туб. учету не подлежит г. Решила вызвать участкового терапевта, которой было выдано направление в т/о 1ГКБ с подозрением на пневмонию. Но т.к не с кем было оставить детей в 1ГКБ госпитализирована г БСМП

Зпид.анамнез: В контакте с инфекционными больными не была, из Удмуртии не выезжала, переливания крови не было. Была замужем, муж умер 9 лет назад в МЛС- от чего не знает.

Объективный осмотр: При госпитализации состояние расценено как средней степени тяжести. Астенична. Пониженного питания. Положение вынужденное-лежа. ЛУ не увеличены. Дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы с обеих сторон. ЧДД=20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=88 в мин. АД=90/60 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен густым бело-желтым налетом. Живот мягкий, б/б.Печень по краю реберной дуги, б/б. Симптом сотрясения (-) с обеих сторон. Предварительный диагноз: Острая двусторонняя внебольничная пневмония?, средней степени тяжести. ДН I-II ст. Длительная лихорадка неясного генеза?

Рентгенограмма от г. Заключение: Пневмосклероз.

Динамика полного анализа крови показ-ли Hb г/л Эритр 2,062,773,092,3 Лейкоц 4,84,67,83,9 Тромб СОЭ

Лабораторные данные: датаАЛТАСТО.БFeкреатинмочевинаПТИсахар ,245,5759,43, ,672,1700,094,8614,8 п/а мокроты + БК 2-х кратно- отрицат. Кровь на стерильность 3-х кратно- отрицат. Кровь на гемокультуру 3-х кратно- отрицат. Кал, моча- без видимых патологических изменений.

Осмотрена узкими специалистами ЛОР Заключение: Микоз ротовой полости? Рек-но:1) Консультация стоматолога. 2) Полоскание зева, ротовой полости раствором фурацилина 1:5000 Инфекционист РКИБ Заключение: Данных за инфекционную патологию не найдено. Рек-но: 1) RW 2) ИФА ВИЧ 3)Консультация фтизиатра 4) Консультация гинеколога 5) Адекватная АБТ 6) Нистатин 500 тыс. ЕД *2р/сут. 7) Вит. В1, В2, В6 в/м чередовать 8)Консультация кардиолога

Осмотрена узкими специалистами Гинеколог Заключение: Вагинит. Взят мазок на б/скопию. Рекомендовано обследование на ИППП. Явка с результатами кровь на иммуноблот (+). Состоялся телефонный разговор с зав. поликлинникой – рек-но для уточнения диагноза взять кровь на РНК ВИЧ, иммунограмму. Повторная консультация по результатам. Инфекционист РЦ СПИД От г. РНК ВИЧ= 1,4 *10 6 коп/мл СД4=5%/7 кл/мкл. Заключение: ВИЧ-4Б-В(стадия СПИДА),прогрессирование без АРВТ. Генерализованный туберкулез с поражением легких и кишечника? рек-но: -Бисептол 960 мг/сут. - Консультация фтизиатра - Повторная консультация инфекциониста РЦ СПИД после осмотра фтизиатра.

Рентгенограмма от г. Закл-е: Двухсторонняя субтотальная пневмония. Диссеминированный туберкулез легких?Нуждается в консультации фтизиатра

Осмотрена узкими специалистами Фтизиатр Для уточнения диагноза рекомендовано дообследование: 1) КТ органов грудной клетки 2) Анализ мокроты по Циллю-Нильсону(многократно в динамике). 3) Реакция Манту 4) АБТ с учетом чувствительности 5) Rg контроль через 2 недели. Явка в РКТБ после дообследования со свежими снимками.

Проведенное лечение: цефотаксим 10 дней, метрогил 5 дней, эритромицин, ципрофлоксацин 7 дней, вит С, раствор Рингера, 5 % глюкоза, анальгин, димедрол, вит В 1, вит В 6,церукал, фуросемид, вероширон, диакарб микофлюкан, бромгексин, сорбифер, дигоксин,аспаркам, курантил.

Перевод в ЛДО РЦ СПИД ( ) Диагноз направившего учреждения: ВИЧ - инфекция, стадия 4Б-В, стадия СПИДА. Двухстороняя субтотальная внебольничная пневмония. Железодефицитная анемия 2-3 ст. тяжести. Ишемия миокарда на фоне анемии.

Развитие заболевания: Больной себя считала в течении 3-х месяцев: подъём температуры тела до 40 о, кашель с мокротой, боли в грудной клетке в нижних отделах с обоих сторон, теряла в весе. Весь период нахождения на стац лечении в терапевтическом отделении 1ГКБ, на фоне лечения, женщина продолжала лихорадить свыше 39,5 о.

Жалобы при поступлении : Выраженная общая слабость, головокружение, упорный кашель с обильной мокротой грязного серого цвета, тошноту, рвоту сразу же после еды,( из-за тошноты и рвоты не ела в течении последних 3-х дней); жидкий стул до 6-ти раз в сутки.

Объективный осмотр: При поступлении состояние тяжёлое: кахексична, вес 32 кг, температура тела 38,5 0. Положение из-за одышки вынужденное-полусидячее, постоянно кашляет, рот постоянно забит гнойной мокротой с прожилками крови, из-за кашля и одышки страдает сон и аппетит, рот полуоткрыт, отмечается участие крыльев носа в дыхании, над всей поверхностью лёгких дыхание грубое жёсткое с бронхиальным оттенком и обилием мелкопузырчатых хрипов над средними и нижними отделами лёгких. Тоны сердца учащены до 116 уд в 1мин, глухие, систолический шум на верхушке, печень плотная болезненная на 2- 2,5 см ниже края рёберной дуги по правой среднеключичной линии, отмечается отёчность стоп.

В течении 10 дней (новогодние праздники) получала лечение: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол, реополиглюкин, рефортан, аминоплазмаль, этамзилат., линекс, бромгексин, преднизолон, дексаметазон 7 дней (8мг/сут-4мг/сут- 4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут-4мг/сут- 4мг/сут),лазикс. На фоне проводимого лечения уменьшилось количество влажных хрипов в лёгких.

г

г Консультирована кардиологом (Т.В.Соколова): ВИЧ- инфекция, кахексия. Вторичный сепсис. Не исключается вальвуалит аортального клапан.НАК 2-3 ст, вторичная миокардиодистрофия, не ревматический токсический миокардит, синусовая тахикардия. Умеренный экссудативный перикардит. Рекомендовано:- Эхо-КС, -продолжить АБ- терапию под контролем стерильности -дигоксин 0,25 мг по ½ таб в день Проба Манту с 2ТЕ от г-отрицат г Консультирована фтизиатором Г.В Рязановой:Не исключается генерализованный туберкулёз с поражением лёгких, селезёнки, почек. С учётом стадии основного заболевания нуждается в приёме противотуберкулёзных препаратов: изониазид 0,3/сут х 90 доз, пизин 0,5/сут х 90 доз, R -логический контроль лёгких г. В течении 2-3-х недель продолжить лечение: амикацин, рифабутин, тарицин.

Документы представляются на ЦВКК (в этот же день, г): Диагноз туберкулёз не подтвержден с учётом положительной R-логической динамики. Рекомендовано: мокрота на ВК м/ск многократно.

По г АБ- терапия продолжается в прежнем объёме: таваник в/в, амикацин в/м, рифабутин, бисептол, флюконазол в/в, рефортан, ККБ, корглюкон, иммуноглобулин для в/в по 50 мл 2, эритровзвесь 215мл ( г.) С амикацин в/м заменяется на ванкорус( ванкомицин) по 1,0 гр в/в кап х 2р/сутки, продолжается лечение: таваник в/в, рифабутин, бисептол, флюконазол; рефортан, ККБ, альбумин 10%-100мл3. На фоне в/в введения ванкомицина снизился диурез, начался рост мочевины и креатинина, стала прогрессировать почечная недостаточность. Вводились: концентрироанные р-ры глюкозы, эуфиллин, этамзилат, дексаметазон, преднизолон, корглюкон, рефортан(в связи с выраженной гипотонией, АД=80-90/ 55-60).Диурез удавалось поддерживать до мл в сутки на фоне высоких доз лазикса, до 600 мг/сутки (60 мл).

г

г

Полный анализ крови: дата эрит р *10 12 /л Нb г/л тром б *10 9 / л лей к *10 9 /л СО Э мм/ час эо з % пал % сегм % ли м % мо н % рет ик t св ё р т t- к р- те ч 5.012, , , , , ,973 6 токсич. 87 зернист , , ,3756,051 Миел-1 Юные-5 Палоч , ,238 Миел-10 Юные-15 Палоч , ,131 Миел-14 Юные-16 Палоч , ,537 Миел-10 Юные-16 Палоч , ,431 Миел-13 Юные-11 Палоч токсич. зернист , ,426 Миел-9 Юные-12 Палоч

Биохимические показатели : дата бил -ин мк м/л АС Т МЕ/ л АЛ Т МЕ/ л ЩФ МЕ/ л β- ЛП г/л ХС ммоль /л О.Б г/л А%А% α1 % α2 % Β%Β% Γ%Γ% ,511, , 4 47, 0 17, ,93,2 68,0 0 36, 86 5, 8 13,3 11, 29 32,7 5к , 0 9, , , 79 6, 81 9, 82 8,2 5 33, , 6 4, , 0 4,0

дата мочеви на ммоль/ л креатин ин мкмол ь/л калий ммоль /л натри й ммоль /л амила за МЕ/л глюкоз а ммоль /л ПТ И (се к) фибрино ген г/л ГГ Т МЕ/ л 5.016,170,23,7128,44713,9183, ,7673,8122,84, , ,7592, ,3326, ,03683, ,24473,5126, ,24553,6130,16, ,55053,2134, ,85823,3130,14, ,36183,6149, ,03,4137, ,35983,5148,9

Показатели иммунограммы: дата Т-хелперы CD4 (%/абс) Т- цитотоксические CD8 (%/абс) CD4/CD / 739 / 800, / 551 / 2250,01 Серологические исследования: Гепатит В – отр Гепатит С-отр ИФА Сифилис- полож ПЦР: гРНК ВИЧ= 1,4 *10 6 коп/мл

R -графия органов грудной клетки г (за день до смерти): Заключение врача рентгенолога РКИБ1: Данные соответствуют казеозной пневмонии правого лёгкого, субтотальной).Правосторонний экссудативный плеврит. эксудативный перикардит. Бронхоаденит внутригрудных лимфоузлов. Заключение врача фтизиатра, РКТБ, г По представленным данным данных за туберкулёз нет г-Консультация проф. Б.Н.Сапранова : Представлена серия рентгенограмм грудной клетки в интервале в стандартных проекциях. Заключение: Двухстороння пневмония с отрицательной динамикой, вероятнее всего септической этиологии. Медиастинальная лимфаденопатия, правосторонний экссудативный плеврит. Нарастающий гидроперикардиум. АРВТ всё-таки была начата с г., калетра в растворе для приёма внутрь по 4,5 мл х 2 раза в сутки, зерит в растворе для приёма внутрь по 15 мл х 2 раза в сутки, т.е с учётом низкого веса, и эпивир по 150мг(табл)х 2 раза в сутки. Женщина умерла при нарастающей клинике отёка лёгких.

Диагноз заключительный клинический основной: ВИЧ-инфекция ст 4В-5 (терминальная ), СПИД. Тяжёлая двухсторонняя субтотальная внебольничная пневмония смешанной этиологии (туберкулёз ?, грибковая, бактериальная, РСР). Осложнение: Отёк лёгких. Двухсторонний экссудативный плеврит. Перикардит. ДН 2-3 ст. Кахексия. Инфекционно-токсическая миокардиодистрофия. ХСН 2Б-3 ст. Острая почечная недостаточность. Анемия 3ст.

Результаты вскрытия: Протокол 72 от 5 февраля 2010г. Совпадение диагнозов Основное заболевание. 1) ВИЧ- инфекция, терминальная стадия: гипоплазия лимфоидной ткани. 2) Генерализованный милиарный туберкулез с поражением легких, почек, селезенки, парааортальных и лимфоузлов брюшной полости. Осложнения основного заболевания. Неспецифическая очаговая серозно-гнойная пневмония. Серозный миокардит. Гидраторакс. Отек легких. Глубокая дистрофия и венозное полнокровие внутренних органов. Кахексия. Сопутствующие заболевания. Хронический вирусный гепатит умеренной степени активности с начальными признаками фиброза портальных трактов. Сифилис (анализ от ) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ЭПИКРИЗ Больная С, 30 лет, страдала ВИЧ- инфекцией в терминальной стадии. Непосредственной причиной смерти послужила полиорганная недостаточность с преобладанием легочно- сердечной, обусловленной туберкулезным поражением внутренних органов. Совпадение диагнозов. Зав. отделением А.Н. БочкаревПатологоанатом А.Г.Мокрецов

Из рецензии проф.Е.Е.Полушкиной: В случае невозможности исключить специфическое поражение, больному должно быть назначено противотуберкулезное лечение. На основании имеющихся данных трудно установить этиологию поражения у этой пациентки, имеющей массу сопутствующих заболеваний. Диагноз милиарного туберкулеза чаще устанавливается на данных клиники и рентгенологической динамики. Пробы Манту в период, когда появились яркие клинические признаки - отрицательны. Микобактерии туберкулеза могли быть найдены в смывах из бронхов и в желудочном содержимом. В данном случае речь идет о смешанной патологии не специфической и туберкулезной. Ошибка фтизиатров состоит в том, что не был диагностирован милиарный туберкулез, поскольку наряду с ним протекала пневмония и плеврит. Диагностика милиарного туберкулеза базируется на клинике и динамике рентгенологических данных. Было необходимо назначить противотуберкулезные препараты даже в том случае, если больная лечилась в СПИД-центре.

Спасибо за внимание! Спасибо за внимание!