ГЕМОЛАСТОЗЫ. ОСТРЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТЕРАПИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ доц. ВОРОБЬЕВ С.А.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ Преимущественно в костном мозге ЛЕЙКОЗЫ Преимущественно вне костного мозга ЛИМФОМЫ ( ГЕМАТОСАРКОМЫ) ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ ХРОНИЧЕСКИЕ ЛЕЙКОЗЫ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (БОЛЕЗНЬ ХОДЖКИНА) ЛИМФОМЫ НЕХОДЖКИНСКИЕ (ЛИМФОЦИТАРЫЕ, ЛИФОБЛАСТНЫЕ) ГИСТИОЦИТАРНЫЕ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ Традиционно все лейкозы делятся на острые (ОЛ) и хронические (ХЛ) Выделение ОЛ и ХЛ основано на способности опухолевых клеток к дифференцировке (созреванию). Хронический вариант лейкемии диагностируется в случае, когда опухолевая клетка на определенном этапе болезни способна к дифференцировке. Острый лейкоз диагностируется в случае, когда первично мутировавшая гемопоэтическая клетка не способна к дифференцировке, а может лишь воспроизводить саму себя, что приводит к накопление огромного количества незрелых бластных клеток и угнетение нормального кроветворения.

Схема кроветворения

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ «В основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность – каждый лейкоз или гематосаркома всей массой своих клеток обязаны мутации в их родоначальной клетке» (Воробьев А.И.)

ЭТИОЛОГИЯ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Ионизирующая радиация, лучевая терапия (20-40 рад) Химические мутагены (цитостатические препараты: мустарген, циклофосфан и др.); например, вторичные лейкозы после лечения лимфогранулематоза комбинацией лучевой терапии и мустаргена Вирусы (Эпштейн-Барр – лимфома Беркитта). Вирус – стимулятор. Наследственность

Этиология и эпидемиология лейкозов Группы рискаУстановленный рискОтносительный риск по отношению к риску у здоровых детей Здоровые дети1 : до 15-летнего возраста 1,0 1: до 10-летнего возраста 1,0 Братья, сестры ребенка, больного лейкозом 1 : до 15-летнего возраста 1,1 Идентичные близнецы ребенка, больного лейкозом 1:8 до 10-летнего возраста350,0 Болезнь Дауна1:74 до 10-летнего возраста37,0 Анемия Фанкони1:12 до возраста 21 год1979,0 Синдром Блюма1:8 до возраста 26 лет2969,0 Синдром Луи-Бар1 :8 до возраста 25 лет2969,0 Лица, подвергшиеся облучению: Находившиеся в пределах 1 км от взрыва атомной бомбы 1:60 в течение 12 лет47,0 После рентгенотерапии в связи с: анкилозирующим спондилезом1:720 в течение 25 лет33,0 полицитемией1 :6 в течение 12 лет457,0 Контакт с бензолом11960 в течение 12 лет2,9 Леченные алкилирующими лекарствами 1 : 500 в течение 20 лет47,5 Риск лейкоза в отдельных популяционных группах (Миллер Д.Р., 1990)

ПАТОГЕНЕЗ ГЕМОБЛАСТОЗОВ Клональность – излечение Опухолевая прогрессия – Гемобластозы проходят 2 стадии Моноклоновую Поликлоновую Угнетение ростков кроветворения (особенно гомолога) Закономерно развитие бластного криза – смена зрелых клеток – бластными Все внекостномозговые гемобластозы способны лейкемизироваться Метастазы лейкоза (нейролейкемия, гонады) – это другой субклон Резистентность к терапии - это качественно новый этап развития опухоли Апоптоз (р53, bcl – 2)

ИСТОРИЯ ВОПРОСА (ОЛ) Острый лейкоз выделен в отдельную нозологию в середине 19 века Миелобласт описан в 1900 г. Нагели, он же разделил лейкозы на миелоидные и лимфоидные Острый моноцитарный лейкоз описан в 1913 году Решадом Острый промиелоцитарный лейкоз в 1957 Хильштадом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острый лейкоз заканчивается летально без лечения в 100% До эры химиопрепаратов все больные погибали в течение 3 месяцев от инфекций либо геморрагий За 50 лет достигнуты большие успехи в терапии лейкозов – 5 выживаемость – 70%, а в ряде случаев выздоровление. Полихимиотерапия, пересадка костного мозга и таргетные препараты

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Острый лейкоз составляет 3% от всех злокачественных заболеваний Заболеваемость 5 случаев на % случаев диагностируется у взрослых, соотношение миелоидных и лимфоидных у взрослых 6:1 У детей 80-90% всех лейкозов лимфоидные, средний возраст около 10 лет Острые миелоидные лейкозы болезнь пожилых людей, средний возраст лет.

Принципы клинико-лабораторной диагностики лейкозов 1.Особенности клиническое картины Интоксикационный синдром (более выражен при острых лейкозах) Анемический (циркуляторно-гипоксический синдром) Лимфопролиферативный синдром (лимфоаденопатия и спленомегалия - более характерны для лимфоидных лейкозов) Геморрагический синдром Инфекционный синдром (лихорадка, некротические ангины, септическое состояние) Поражение кожи (лейкемиды) Нейролейкемия (параличи, парезы, комы неясного генеза) – чаще при лимфобластных лейкозах Поражение гонад

Принципы клинико-лабораторной диагностики лейкозов 2. Изменения в периферической крови подозрительные на лейкоз: Гипоплазия 2-х ростков кроветворения (анемия и тромбоцитопения, лейкопения и тромбоцитопения, лейкопения и анемия) Лейкоцитоз свыше 20 х 10 9 при отсутствии признаков явного инфекционного процесса Лимфоцитоз > 48 % Одновременно эритроцитоз, гемоглобинемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз

Лабораторная диагностика ОЛЛ (КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ) 1.Анемия как правило нормохромная (снижение гемоглобина ниже 100 г/л) выявляется у 85% пациентов 2. Лейкопения менее 4х10 9 /л - у 20%, а лейкоцитоз более 10х10 9 /л - у 50% пациентов 3. Тромбоцитопения менее 100Х10 9 /л - у 80% пациентов. 4.Практически у всех больных (98%) в периферической крови выявляются бластные клетки. 5. Характерно, так называемое, "лейкемическое зияние": в лейкоцитарной формуле больного ОЛЛ регистрируются бластные формы и далее без наличия переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов) имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов или бластных клеток.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЛЕЙКОЗОВ (FAB,1976) Нелимфобластные (миелоидные) М0 острый миелобластный лейкоз без признаков созревания M1 острый миелобластный лейкоз с минимальными признаками созревания М2 острый миелобластный лейкоз с созреванием М3 острый промиелоцитарный лейкоз М4 острый миеломонобластный лейкоз М5а острый монобластный лейкоз без дифференцировки М5b острый монобластный лейкоз с дифференцировкой М6 острый эритролейкоз М7 мегакариоцитарный лейкоз Лимфобластные L1 лимфобласты - типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой L2 лимфобласты - большие с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми ядрышками, большинство из которых неправильной формы L3 лимфобласты - клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией

ДИАГНОСТИКА ЛЕЙКОЗОВ Клинический анализ крови + морфология Морфология клеток костного мозга (пунктат костного мозга) Цитохимические исследования клеток костного мозга Цитогенетические исследования клеток крови и костного мозга Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга Гистологические исследования костного мозга (трепанобиопсия) Иммуногистохимические исследования Диагноз острого лейкоза можно установить только морфологически –по обнаружению несомненно бластных опухолевых клеток в крови или костном мозге – 20% бластов

Острый миелоидный лейкоз Костный мозг

Острый лимфобластный лейкоз ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ КРОВЬ

РУТИННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Морфологическая оценка аспирата костного мозга (миелограмма)

Цитохимия острых лейкозов 1.При острых лимфобластных лейкозах определяется отрицательная реакция на пероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. 2. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетатэстеразу. ШИК-реакция зависит от формы острого миелоидного лейкоза. 3.Маркер моноцитарного ряда выраженная активность неспецифической эстеразы, ингибирумая NaF

Положительная реакция на миелопероксидазу при ОМЛ

Цитогенетические исследования G-бенд FISH – метод ПЦР Транслокации Делеции Инверсии

Диагностические и прогностические мутации Миелоидные лейкозы t (8;21) – АML-ETO – M2 t (15;17) – PML-RARa – M3 Inv (16) – M4 t (1;22) – М7 Лимфобластные лейкозы t (9;22) – р190 t (4;11) t (1;19)

Филадельфийская хромосома

FISH- МЕТОД (ФЛУОРЕСЦЕНТНАЯ ГИБРИДИЗАЦИЯ IN SITU)

Иммунофенотипирование Клетки крови обрабатываются моноклональными антителами с флюоресцирующей меткой и направляют с потоком жидкости в капилляр освещенный лазером. Методика чрезвычайно эффективна в диагностике лейкозов. Характеристика лейкемий с помощью иммунофенотипирования особенно полезна, когда морфологию лейкозных клеток трудной интерпретировать.

Иммунофенотипирование Для подтверждения миелоидной природы лейкоза применяют мАТ к антигенам CD11, CD13, CD15, CD33,CDw65 и MPO Коэкспрессия СD14 и СD64 характерна для меломоно-и монобластных лейкозов М7- СD41, CD42, CD61 М6-гликофорин А Лимфобластные – СD22, CD19

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЙКОЗОВ Полихимиотерапия Сопроводительная терапия Аллогенная трансплантация костного мозга Аутологичная трансплантация костного мозга

ПОЛИХИМИОТЕРАПИЯ Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии

ВЫСОКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ Индукция ремиссии Консолидация ремиссии Поддерживающая терапия Профилактика нейролейкемии

Классификация химиопрепаратов Алкилирующие агенты (лейкеран, мелфолан, циклофосфан) Антиметаболиты (метотрексат, цитарабин, меркаптопурин) Противоопухолевые антибиотики (доксорубицин, даунорубицин, митоксантрол) Препараты растительного происхождения (винкристин, винбластин) Другие (ферменты, гормоны)

Принципы химиотерапии Учет конкретной формы лейкозы Комбинация химиопрепаратов Расчет дозы химиопрепаратов на м 2 Четкое соблюдение интервалов между курсами Т.Е. полное и четкое выполнение протокола лечения. Адекватная сопроводительная терапия

Программа лечения ОМЛ (ГемЦентр РАМН (Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н г.) 7+3 Индукция ремиссии НАМ 3 курса HiDAC Консолидация 1Консолидация – Цитарабин 100 мг/м 2 2 раза в день каждые 12 часов внутривенно струйно на 50 мл физ. раствора в 1-7 день цикла + Даунорубицин – 45 мг/м 2 быстрая инфузия на 50 мл физ. Раствора в 1-3 день курса, через 2 часа после введения цитарабина НАМ – Цитарабин 3000 мг/м 2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1-3 день курса + Митоксантрол 10 мг/кг в/в короткая (не более 10 мин) инфузия на 50 мл физ. Раствора в 3-5 дни курса, через 2 часа после введения цитарабина HiDAC - Цитарабин 3000 мг/м 2 каждые 12 часов внутривенно капельно на 400 мл физ. раствора в течение 3 часов в 1,3,5дни курса дней дней

Осложнения химиотерапии (ЦИТОСТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ) Миелотоксический агранулоцитоз (всегда)- через неделю после курса Инфекции Сепсис Пневмония Стоматит Проктит Некротическая энтеропатия

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ Стерильный блок!! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕЙКОЗОВ Стерильный блок!! Современные антибиотики и противогрибковые препараты Тромбоцитарная масса Эритроцитарная масса Свежезамороженная плазма Профилактика синдрома лизиса опухоли – адекватная водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол Профилактика тошноты и рвоты Адекватный сосудистый доступ – препараты только в/в (центральный катетер) В/М !!

Результаты адекватной химиотерапии 70-80% - ремиссия 30-40% - пятилетняя выживаемость 10-20% - пятилетняя безрецидивная выживаемость (приравнивается в выздоровлению)

КРИТЕРИИ РЕМИССИИ Клинико-лабораторная ремиссии– менее 5% бластов в костном мозге Цитогенетическая ремиссия – исчезновение патологического клона Молекулярная ремиссия – отсутствие химерного белка Минимальная остаточная болезнь – остаточная популяция лейкемических клеток выявляемая только высокочувствительными методами

АЛЛОГЕННАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК (селекция – возраст, сомат. статус и др.) НLA – идентичный сиблинг (типирование родственников) Проводится в ремиссию (т.е. после курса химиотерапии), у больных с неблаг. прогнозом В/в капельное введение CD34+ - клеток донора Результаты существенно лучше в 1 ремиссию Болезнь «транплантат против хозяина» Позитивный эффект «трансплантат против лейкоза» - переливание лимфоцитов донора 70-80% - 5 летняя выживаемость (реальный шанс на выздоровление)

АУТОЛОГИЧНАЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СК Собственные СD 34+ клетки, забранные в ремиссию Большие дозы химиопрепаратов (Несмотря на уменьшение частоты рецидивов, смертность от процедуры 13%,) Показания не однозначные

ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Target – мишень Развитие молекулярной биологии Направлено на основной молекулярный дефект ведущий к болезни

ТАРГЕТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Острый промиелоцитарный лейкоз Полностью транс- ретиноевая кислота (АTRA) Острый лимфобластный лейкоз (Ph+) Ингибиторы тирозинкиназы – Гливек ХМЛИнгибиторы тирозинкиназы – Гливек ХЛЛ и лимфомыМоноклональные антитела к CD20 (Мабтера) и СD 52 (Кемпас)

Хронические лейкозы Миелопролиферативны е заболевания ХМЛ Истинная полицитемия Идиопатическая тромбоцитемия Сублейкемический миелоз Лимфопролиферативны е заболевания (Т и В) В-ХЛЛ Неходжскинские Лимфомы Парапротеинемические гемобластозы Миеломная болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Болезни тяжелых цепей

Особенности хронического лейкоза В отличие от острого, при хроническом лейкозе клетки крови успевают «дозреть», но подавляющее большинство получившихся клеток крови не способно выполнять свою прямую функцию. В отличие от острого, при хроническом лейкозе клетки крови успевают «дозреть», но подавляющее большинство получившихся клеток крови не способно выполнять свою прямую функцию. У 50 % больных хроническим лейкозом нет жалоб на собственное здоровье, лейкоз у них диагностируется по данным анализа крови, выполненного по другому поводу. У 50 % больных хроническим лейкозом нет жалоб на собственное здоровье, лейкоз у них диагностируется по данным анализа крови, выполненного по другому поводу. Даже после постановки диагноза, хронический лейкоз может течь годами, относительно доброкачественно. Даже после постановки диагноза, хронический лейкоз может течь годами, относительно доброкачественно. Фазы - моноклоновая - характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток. Поликлоновая стадией (бластный криз) - обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым течением с появлением множества бластов. Фазы - моноклоновая - характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток. Поликлоновая стадией (бластный криз) - обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым течением с появлением множества бластов. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.