Критерии оценки концепций реформирования здравоохранения. А.С.Акопян Республиканский центр репродукции человека и планирования семьи Национальный этический комитет РМА Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы новой здравоохранительной политики (НЗП) общественного здоровья и здорового образа жизни в условиях системной модернизации отечественной экономики» апреля, Общественная палата РФ

Изменение государственного устройства России конца XX века по ряду причин политико-экономического характера практически не затронуло институциональной основы отраслей т.н. непроизводственной сферы. Последняя и по сей день основана на системе государственных учреждений и рассматривается почти исключительно как расходная часть бюджетов, циркулирующих в ведомственном, а не в гражданском обороте. Система государственных учреждений основана на прямой связи органа управления и учреждения в рамках единой имущественной и административной общности (модель Семашко). Процесс реформирования остановился на том, что учреждения обрели права юридического лица и право вести предпринимательскую (в пределах уставной) деятельности – оказывать платные услуги в гражданском обороте.

Фазы институционального роста системы госучреждений * Романтические социалистические взгляды гг. С конца 1960-х - начало деградации (авторитарно-номенклатурные реалии коммерциализации гг.) гг. - трансформация экономико- политической среды и социальной сферы, «дегуманизация», «атомизация личности», «общество потребления» гг. – социальное правовое (рыночное) государство, социально-ориентированная модернизация здравоохранения государственная монопольная система здравоохранения ( Н. Семашко ) бюджетно-страховая модель консервативный (корпоративный) режим благосостояния цивилитарная (консенсусная) модель - партикуляризация без приватизации ( Тихомиров, 2008 ) * Акопян А.С. Проблема модернизации здравоохранения 2020 и фазы институциональной трансформации сети государственных учреждений.// Качественная клиническая практика ttp://

ОКОНХ - (Общесоюзный классификатор отраслей народного хозяйства) здравоохранение – «непроизводственная сфера» ОКДП - (Общероссийский классификатор экономической деятельности продукции и услуг) требования развития рыночной экономики и международных экономических сопоставлений. Утвержден в 1993 году с переходным периодом до 2002 года (Государственная программа перехода РФ на принятую в международной практике систему учета и статистики в соответствии с требованиями развития рыночной экономики) МСОК - (Международная стандартная отраслевая классификация всех видов экономической деятельности (ООН, 2007 г.) социальные услуги – медицинские услуги, рекреационные услуги, образование, социальное обеспечение, религиозные услуги, неприбыльные организации, правительство, прочие социальные услуги (страховые, юридические и т.д.) Социальные услуги относятся к экономическим видам деятельности. Правительство служит не государству (т.е. самому себе), а обслуживает население

Феномен русской модели управления состоит в том, что «высший орган крайне централизованного управления, который выглядит абсолютно всесильным и формально имеет все права на подчиненного и имущество, тем не менее, не доходит до текущего повседневного управления да и не имеет такой физической возможности» (Прохоров А.П. «Русская модель управления», 2006). Казалось бы неэффективность в каждой ситуации, в каждом пункте и в каждый момент времени в итоге приводит к решению поставленной задачи (300 лет территориальных приращений). Почему не приживаются импортируемые институты?

«Русская модель управления» Принцип «виноградной грозди» - ягоды – кластеры (регионы, учреждения, организации, бригады, батальоны, отделения и т.д.) – цельность каждой группы – «круговая порука» - взаимная ответственность друг за друга – контроль не каждого, а группы. Внутри группы – неформальные отношения (неработающий Кодекс законов о труде). Русский руководитель – главное – умение мобилизовать и перераспределять ресурсы для решения поставленной задачи, встроиться в механизм перераспределения ресурсов – служба «креслу». Есть «кресло» - есть все (связи, собственность, статус). Выбили «кресло» - в один момент ты – никто. «Западная» модель коллегиального управления (герм., брит.) – администрирование конкурентов, «русская» модель унитарного управления – конкуренция администраторов.

«Русская модель управления» Власть дает право нарушать закон в соответствии с местом в иерархии. Правила + правила, как эти правила нарушать – способность выживать в разных условиях (креативность). Игнорирование законов и правил являются неотъемлемыми чертами русского образа жизни. Неправовой характер государства и управления («цель оправдывает средства», «за ценой не постоим» и т.д.). (Прохоров А.П. «Русская модель управления»). Основная особенность «русской» системы – «жизнь по понятиям за чужой счет». Нет смысла экономить чужие жизни, главное – добиться результата. Цена – колоссальные человеческие жертвы. В этом – корни «демографического разорения» России XX века. Миссия либерализма – не идеологическое обслуживание действующей власти, а противостояние русской системе управления (Ю.Н.Афанасьев «Возможна ли сегодня в России либеральная миссия?», 2011).

Как формируется «канцелярская реальность»? В соответствии с конъюнктурой демографические показатели при необходимости цензурировались или засекречивались, легко поддавались фальсификации. Человек может до известной степени влиять на исторические процессы, но не может конструировать социальную реальность по собственному усмотрению. Манипулирование удобными показателями по наследству и сегодня остается стандартным бюрократическим приемом при составлении планов отчетов и программ.

Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утв. Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. N 1351) К 2025 году предполагается: обеспечить постепенное увеличение численности населения (в том числе за счет замещающей миграции) до 145 млн. человек; увеличить ожидаемую продолжительность жизни до 75 лет; обеспечить миграционный прирост на уровне более 300 тыс. человек ежегодно. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года. Необходимо обеспечить стабилизацию численности населения на уровне не ниже млн. человек к 2015 году и создание условий для повышения к 2025 году численности населения до 145 млн. человек и средней продолжительности жизни до 75 лет. Распоряжение Правительства от 17 ноября 2008 г. N 1662-р Федеральным органам исполнительной власти и исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации руководствоваться положениями Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года при разработке программных документов, планов и показателей своей деятельности. Председатель Правительства Российской Федерации В.ПУТИН

Популяция: 142 миллиона Площадь: 17 миллионов км 2 Рождаемость: 11,3 на Общая смертность: 14,6 на Концепция развития здравоохранения до 2020 г (Проект, 2009)

Финансирование здравоохранения Рис. 1. Финансовое обеспечение населения по программе государственных гарантий (левая шкала) и уровень общей заболеваемости (правая шкала) по ряду субъектов РФ Источник: Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008 «Россия перед лицом демографических вызовов» Москва, 2009

Словосочетание «системный подход» в российской нормативно-правовой лексике применяется настолько часто, что утратило смысл. Любая сложная многоуровневая система с огромным количеством прямых и обратных связей внутри каждого уровня конкурирующих систем и между ними исключает линейные зависимости (общая теория систем - Берталанфи, Эшби, Винер, Тьюринг, Пригожин и др.) Закон Эшби – «система управляется своей ошибкой» - внутренние обратные связи, предварительная готовность к взаимодействию, помехоустойчивость. «Правило избыточного разнообразия» - «при обострении кризиса вероятность сохранения сложной системы пропорциональна накопленному в ней разнообразию, причем решающее значение приобретают те элементы, которые на прежнем этапе существования системы оставались функционально бесполезными». Принцип реализации всех возможностей (принцип Тьюринга) – необходимое дополнение к закону Эшби - «все события, которые могут произойти реально происходят» (таблица Менделеева, предсказание квантовых частиц, аномалии пола и нарушения половой аутоидентификации - геномное картирование. Новое качество – иерархическая структура, способность к саморегуляции/самоорганизации.

Неудовлетворенность темпами перехода к новой информационной экономике (постиндустриальной, социальной рыночной). «…попытки изменить или заменить устаревшие способы управления, присущие индустриальной эпохе, повсеместно встречают упорное сопротивление со стороны традиционно ориентированных чиновников и их союзников. Вот почему многие наши основные институты являются нефункциональными. Иными словами, правительства сегодня находятся в конфликте с самим временем» (Тоффлер Э., Тоффлер Х. «Революционное богатство» М.: Профиздат ).

В последние годы в демографическом развитии страны обозначились некоторые позитивные сдвиги, которые, по всей видимости, связаны с активизацией с начала 2007 г. мер государственной социально-демографической политики. Речь идет, прежде всего, о фиксируемых статистикой росте рождаемости и снижении смертности. В начале первого десятилетия XXI века совпали два демографически выгодных структурных сдвига: рост числа потенциальных матерей; замедление роста числа пожилых людей. Первый сдвиг обусловлен - увеличением числа рождений в 80-е годы; - ростом числа женщин репродуктивных возрастов в 90-е. Второй сдвиг был связан с тем, что начиная с 2001 г. 60-летний рубеж переходили малочисленные поколения 1941 г. и последующих военных лет рождения

В ближайшие годы число женщин самых плодовитых возрастов буквально рухнет до небывалого для России уровня, и изменить это уже невозможно: все женщины, которым предстоит рожать в возрастном интервале от 18 до 30 лет до 2023 года, уже родились. Рис. 2. Число женщин в возрасте лет, миллионов человек

Таблица 1. Прогноз численности населения в Российской Федерации на 1995 – 2025 гг. (Госкомстат, различные сценарии) Вариант сценария Численность населения, тыс. человек 1995 г.2000 г.2010 г г. ОптимистическийI147938, , , ,1 II147938, , , ,5 СреднийIII147938, , , ,0 IV147938, , , ,3 ПессимистическийV147938, , , ,2

Показатель Коэффициент суммарной рождаемости Ожидаемая продолжительно сть жизни Коэффициент младенческой смертности ,232 66,1 16,7 2000–2005 1, ,8 2010– ,182 69, , , ,75 76,9 7,2 Таблица 2. СЦЕНАРИИ РОЖДАЕМОСТИ И СМЕРТНОСТИ ДЛЯ РОССИИ ДО 2050 ГОДА.СРЕДНИЙ ВАРИАНТ НОВОГО ПРОГНОЗА ООН.

Рис. 4. Ожидаемая продолжительность жизни Годы В 2010, 2015, 2025 годах Росстата – средний вариант прогноза ИСТОЧНИК: U.S. CENSUS BUREAU, РОССТАТ

Рис. 5. Общий коэффициент смертности в России по прогнозам ООН и по плану Минздравсоцразвития Источник: Демоскоп Weekly,

Поскольку население всех развитых стран стареет, общий коэффициент смертности в этих странах будет только увеличиваться, и, несмотря на то что положение со смертностью в большинстве из них намного лучше, чем в России, он везде будет выше 10.

Рис. 6. Коэффициент смертности на 1000 человек Число смертей Тысячи

Рис. 7. Общий коэффициент смертности в некоторых странах по прогнозам ООН и в России по прогнозу ООН и по плану Минздравсоцразвития

Рис. 8. Ожидаемая убыль населения в трудоспособном возрасте в гг. согласно среднему варианту прогноза Росстата составит 14 млн человек Источник: Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008 «Россия перед лицом демографических вызовов» Москва, 2009

Модернизация I. «Либеральные» концепции (отсутствие опыта приватизации учреждений (в частности – угроза коллапса), низкая экономическая целесообразность собственно приватизации медицинских учреждений; II. Концепции реформирования регионального и муниципального здравоохранения; III. Концепция здравоохранения и медицинской науки (1997); IV. Концепция реформы управления и финансирования здравоохранения (Проект МЗ РФ, 1997); V. Концепция модернизации здравоохранения ГУ ВШЭ (2008); VI. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения (Тихомиров, 2008)

После паузы, возникшей с середины 1990-х гг. модернизационная риторика властей активизировала обсуждение различных концепций реформирования сферы охраны здоровья. Практически все концепции отмечают пороки и недостатки нынешнего положения дел, четко не формулируя ни цели реформы/модернизации, ни правового механизма и алгоритма его достижения. Возникла необходимость оценки предлагаемых концепций по единым правилам реалистичности и соответствия существующим политическим, экономическим и правовым условиям

Основанность на правовом законе (формальное равенство, юридически равная мера, справедливость (В.С.Нерсесянц, 1992)). Выяснение отправных начал этих концепций необходимо для того, чтобы понять, что включает, какой смысл содержит, на каких принципах и реперных точках построена любая из них. Выяснение критериев оценки этих концепций необходимо также для того, чтобы каждая из них продемонстрировала свое правовое соответствие единой и равной мере нужд и ожиданий общества от охраны здоровья в контексте эволюции российского законодательства. Выяснение ориентиров пригодности этих концепций для практического внедрения необходимо для понимания, что каждая из них несет на выходе, помимо предположений и деклараций.

Если концепция основана на радикальных идеях приватизации и/или упразднения – бесплатного здравоохранения, такая концепция лишь воспроизводит характер неправовой (криминальной, привилегированной) приватизации, ставшей уделом производственных отраслей и приведшей к стагнации развития страны и росту общественной напряженности, (далее не развивая эту тему). Если концепция предполагает решение проблем отрасли сугубо медико-технологическими мерами, минуя экономику и право, она также едва ли имеет перспективу реализации из-за «затухающего» эффекта и сопротивления и противодействия новациям со стороны т.н. государственных учреждений здравоохранения и их работников.

Любая концепция, претендующая на жизнеспособность, прежде всего, должна предполагать проведение социальной реформы в сфере охраны здоровья. Именно социальное, а не ведомственное или бюджетное переустройство в сфере охраны здоровья должно и может быть предметом реформы. Реальная реформа может состоять лишь в приведении парадигмы устройства сферы охраны здоровья к парадигме существования общества: при товарной организации общества может быть только товарная организация сферы охраны здоровья. Все остальные новации здесь будут носить лишь имитационный характер, а оборот медицинских услуг будет по- прежнему находиться в «теневом» секторе экономики.

«Плохая» или «хорошая» демография является следствием не финансирования органов управления и учреждений здравоохранения, а мотивированной экономической деятельности по предоставлению услуг в сфере охраны здоровья, причем не прямо пропорциональным – не все зависит от охраны здоровья. Демографический процесс – не процедура, подверженная прямому государственному регулированию, а итог поведения больших масс людей под влиянием условий жизни. Социальный результат (общественное здоровье) - следствие производительной деятельности, а не целевых демографических показателей и традиционно политизированных деклараций.

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья должны корреспондировать и критерии их оценки. Первый критерий - соответствие нуждам общества, а не государства: насколько результат реформы ориентирован на удовлетворение нужд общества? Второй критерий - соответствие реалиям, а не лозунгам: насколько результат реформы вписывается в социально-политические, экономические и правовые реалии? Третий критерий - ясность социальной политики государства в сфере охраны здоровья: насколько результат реформы делает прозрачной последующую политику государства в социальной сфере? Четвертый критерий - позиционирование интересов в отрасли: насколько результат реформы расставляет участников общественных отношений в отрасли в соответствии с их действительными интересами? Пятый критерий - экономическая организация отрасли: насколько в результате реформы отрасль подвергается товарообменному преобразованию? Шестой критерий - социальная ориентированность организации отрасли: поставлен ли гражданин в центр механизма оказания и оплаты предоставляемых ему медицинских услуг? Седьмой критерий - наличие механизма реализации концепции (переходного и итогового): реализуема ли посредством предлагаемых мер концепция, произойдет ли с этим реформа и обусловит ли функционирование и эволюционное развитие отрасли в пореформенный период?

Отправным началам концепций реформирования сферы охраны здоровья и критериям их оценки должны также корреспондировать ориентиры пригодности этих концепций: Первый ориентир - благо для общества, которое несет реформа. Такое благо должно быть определимым, измеримым и доступным оценке. Второй ориентир - величина отраслевого оборота, а показателем его недостаточности – демографические изъяны, но никак не наоборот. Третий ориентир - осуществление здравоохранения в обществе, а не в государстве. Не государство нуждается в медицинской помощи, а общество. Четвертый ориентир - действия государства в сфере охраны здоровья в интересах общества, а не в интересах самого государства. Пятый ориентир - насколько далеко государство готово идти в интересах общества в социальной политике показывает, насколько власти близки нужды и ожидания граждан. Шестой ориентир – учет мотивации каждого участника общественных отношений в сфере охраны здоровья. Если отдельные группы общества не усматривают своей мотивации участия в этих отношениях, вся модель демонстрирует несостоятельность. Седьмой ориентир - единство диверсифицированного отраслевого оборота (устранение противопоставления государственного здравоохранения и частной медицины; сегментирование по различиям правового режима; обособление от реального сектора экономики).

Итоговым ориентиром пригодности концепции реформирования здравоохранения к началу реализации является интеграция пациента во все социальные процессы, касающиеся его здоровья и разработанность транзитологической «дорожной карты».

«Маршрутный лист» (дорожная карта) оценки концепций реформы здравоохранения Сложившиеся установки Отправные начала концепций Критерии оценки концепций Ориентиры пригодности концепций Реформа здравоохранения, реформа ОМС, бюджетная реформа Социальная реформа в сфере охраны здоровья Соответствие нуждам общества, а не государства и бюрократии Благо для общества Демографический кризис Демографический процесс является итогом поведения больших масс людей под влиянием условий жизни Соответствие реалиям, а не лозунгам Здравоохранение – в обществе, а не в государстве Недостаточность финансирования Публичный финансовый менеджмент в отраслевом обороте медицинских услуг Ясность социальной политики государства в сфере охраны здоровья Государство – для общества, а не для себя Необходимость усиления материально- технической базы учреждений здравоохранения Равноудаленность поставщиков медицинских услуг от государства, действующего в интересах граждан Позиционирование интересов отрасли Учет мотивации всех и каждого участника общественных отношений

«Маршрутный лист» (дорожная карта) оценки концепций реформы здравоохранения Акопян А.С., Тихомиров А.В. Критерии оценки концепций реформирования здравоохранения // «Главный врач: хозяйство и право» Сложившиеся установки Отправные начала концепций Критерии оценки концепций Ориентиры пригодности концепций Повышение доступности здравоохранения Государство через гражданские механизмы платит поставщикам медицинских услуг в пользу граждан Экономическая организация отрасли Единство диверсифицированно го отраслевого оборота Выбор врача, медицинского учреждения и страховой организации Гражданин должен голосовать государственным рублем за свой выбор поставщика медицинских услуг Социальная ориентированность организации отрасли Интеграция пациента Изменение финансирования здравоохранения Изменение финансирования влияет на институты финансирования, а не практического звена в здравоохранении, и наоборот Наличие механизма реализации концепции (переходного и итогового) Транзитологическая [1] дорожная карта [1] Транзитология – наука, изучающая трансформационные процессы

Консенсус Разработка механизма социально-ориентированной трансформации «непроизводственной сферы» в индустриальную отрасль народного хозяйства на основе универсальных критериев (Тихомиров, 2008) Безприватизационная партикуляризация государственых и муниципальных учреждений здравоохранения Разделение юридической судьбы субъекта (организации) и объекта (имущества); Платежи хозяйствующим субъектам осуществляют сами граждане; Единый медико-социальный платежный документ (электронная карта согласно ФЗ вводится в оборот с 2015 г.) – оплата услуг любой медицинской организации

Благодарю за внимание