ДИУРЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Проф. Никулина С.Ю.

Программа EuroHeart Failure Survey: причины госпитализаций и их частота у больных с ХСН пациентов Причины(%) Декомпенсация ХСН32 Стенокардия20 Аритмии7 АГ2 Синкопальные состояния2 Инсульты3 Хирургические вмешательства (по сердечно-сосудистым причинам) 9 Другие сердечно-сосудистые заболевания4 Онкологические заболевания1 Заболевания ЖКТ3 Заболевания органов дыхания8 Другие25 M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24:

Программа EuroHeart Failure Survey: частота назначения основных лекарственных средств Препараты(%) Ингибиторы АПФ61.6 ( ) Бета-блокаторы36.9 ( ) Спиронолактон20.5 ( ) Антагонисты рецепторов AII4.5 ( ) Сердечные гликозиды35.7 ( ) Диуретики86.9 ( ) Антитромботическая терапия (любая)77.6 ( ) Аспирин29.1 ( ) Антагонисты Са21.2 ( ) Инотропные агенты (в/в)7.2 ( ) Нитраты32.1 ( ) M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003;24:

Корковое вещество Корковое вещество Мозговое вещество Мозговое вещество Тиазидные Подавляют активность специального Na-Cl транспортера в кортикальном сегменте петли Генле и в начальной области дистальных канальцевТиазидные Подавляют активность специального Na-Cl транспортера в кортикальном сегменте петли Генле и в начальной области дистальных канальцев K-сберегающие Подавляют реабсорбцию Na в дистальных канальцах и собирательных трубочках K-сберегающие Подавляют реабсорбцию Na в дистальных канальцах и собирательных трубочках Петлевые Подавляют активность специального Na-Cl-K транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле.Петлевые Подавляют активность специального Na-Cl-K транспортера в клетках канальцев на протяжении всего восходящего сегмента петли Генле. Петля Генле Собирательная трубочка Диуретики: механизм действия

Программа EuroHeart Failure Survey: частота назначения диуретиков фуросемид тиазиды торасемид метозалон спиронолактон амилорид буметанид триамтарен M.Komajda и соавт. Eur. Heart J. 2003; 24: %

ESC Guidelines Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: full text (update 2005) The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology n nИспользуются при лечении различных стадий ХСН; n nПрепараты как правило необходимы для лечения обострений ХСН; n nВ эквивалентных дозах все петлевые диуретики вызывают сравнимое повышение выделения мочи; n nУ больных с тяжелой ХСН часто требуются возрастающие дозы петлевых диуретиков. Это может вызвать ухудшение функции почек или снижение желудочно-кишечного всасывания фуросемида. Решением в этих случаях является замена фуросемида на торасемид (биодоступность препарата не снижается при ХСН); n nИз-за лучшего всасывания торасемида, более стабильная диуретическая терапия позволяет снизить число повторных госпитализаций по поводу ХСН. Позиция петлевых диуретиков:

Петлевые диуретики, рекомендуемые для лечения ХСН Начальная дозаМаксимальная суточная доза Продолжительность действия для приема внутрь Буметанид 0,5-1,0 мг 1-2 раза в день10 мг4-6 часов Фуросемид мг 1-2 раза в день600 мг6-8 часов Торасемид мг 1 раз в день200 мг12-16 часов для внутривенного введения Буметанид 1 мг болюс, затем инфузия 0,5-2 мг в час Фуросемид 40 мг болюс, затем инфузия мг в час Торасемид 20 мг болюс, затем инфузия 5-20 мг в час ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult. January 2006

A. Spannhelmer et al. Int J Clin Pract 1998; 52: Госпитализации (всего) Госпитализации (всего) Длительность (всего) Длительность (всего) Длительность (в среднем) Длительность (в среднем) Ретроспективный анализ частоты и продолжительности госпитализаций у больных ХСН фуросемид (n=200) vs торасемид (n=200), длительность лечения 1 год Фуросемид (n = 200) Торасемид (n = 200)

предварительный период – 6 мес терапия торасемидом – 6 мес (%) W. Fassbinder et al. JACC 1998; 31: absr Предварительный период, все больные (n = 1740) Предварительный период, фуросемид (n = 417) Предварительный период, другие диуретики (n = 403) Предварительный период, без диуретиков (n = 919) Терапия торасемидом Исследование врачей общей практики в Германии: частота госпитализаций у больных с ХСН

Исследование:торасемид vs. фуросемид (открытое, рандомизированное, проспективное) Больные: 234 больных с ХСН: торасемид (n=113) торасемид (n=113) фуросемид (n=121) фуросемид (n=121) Конечные точки: первичная – повторные госпитализации по поводу ХСН; вторичные – повторные госпитализации по всем и сердечно- сосудистым причинам, длительность госпитализаций, качество жизни. Длительность:12 месяцев Исследование Университета штата Индиана (США) M.D.Murray et al. Am. J. Med. 2001; 111: ДИУВЕР

дни Повторные госпитализации (ХСН), (%) Фуросемид Торасемид Частота повторных госпитализаций по поводу ХСН в исследовании Университета штата Индиана (США) M.D.Murray et al. Am. J. Med. 2001; 111: p

дни Повторная госпитализация по сердечно-сосудистой причине, (%) Фуросемид Торасемид P=0.039 M.D.Murray et al. Am. J. Med. 2001; 111: Время до повторной госпитализации по любой сердечно-сосудистой причине в исследовании Университета штата Индиана (США)ДИУВЕР 59% 44%

TORIC TOrasemide In Congestive Heart Failure Исследование:торасемид vs. фуросемид или другие диуретики (открытое, не рандомизированное, постмаркетинговое) Больные: 1377 больных с ХСН II-III ФК (NYHA) торасемид (10 мг/сут, n=778) торасемид (10 мг/сут, n=778) фуросемид (40 мг/сут, n=527) фуросемид (40 мг/сут, n=527) другие диуретики (n=72) другие диуретики (n=72) Конечные точки: смертность, заболеваемость, динамика ФК ХСН, динамика концентрации калия в сыворотке крови Длительность:12 месяцев (в среднем 9,5 месяцев) J.Cosin, J.Diez, on behalf of the TORIC investigators. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: ДИУВЕР

Влияние диуретиков на смертность в исследовании TORIC Смертность, % Торасемид СердечнаяВнезапная Общая 5 Фуросемид / Другие диуретики 51.5%, P= ,7%, P= ,9%, P= ,5% n=27 2,2% n=17 3,5% n=27 1,4% n=11 1,5% n=9 0,5% n=4 J.Cosin, J.Diez, on behalf of the TORIC investigators. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: ДИУВЕР

Фуросемид / Другие диуретики (n = 599) Торасемид (n = 778) Исследование TORIC: процент больных с ХСН с нарушениями концентрации калия в сыворотке крови (К+ 5,0 ммоль/л) % 12.9% P = % J.Cosin, J.Diez, on behalf of the TORIC investigators. Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: ДИУВЕР

Среднее число мочеиспусканий через 6 часов после приема фуросемида и торасемида у больных с ХСН проспективное, рандомизированное, открытое исследование 237 пациентов с ХСН (NYHA II-IV), 9 месяцев терапии Число мочеиспусканий Время (месяцы) фуросемид торасемид K.Muller и соавт. Eur J Heart Fail 2003; 5: ДИУВЕР

Сравнение гемодинамических и нейрогуморальных эффектов торасемида и фуросемида у больных с ХСН 50 пациентов с ХСН (NYHA II-III), 6 месяцев терапии фуросемид торасемид * КДР, мм Альдостерон пг/мл ** фуросемид торасемид фуросемид торасемид M.Yamato и соавт. Сirc.J. 2003; 67: ДИУВЕР

Подавление альдостерона торасемидом в клетках почечных трубочек T. Uchida et al. Eur J Pharmacol 1991; 205: *P < 0.05 vs контроль Торасемид Контроль Фуросемид Альдостерон (фмоль / мг белка) Концентрация (мг / кг в/в) Контроль ** ДИУВЕР

Диувер – первый торасемид в России: преимущества n nТорасемид лучше всасывается вследствие высокой биодоступности n n Прием пищи не влияет на всасывание торасемида в отличие от фуросемида и буметанида (возможное объяснение – более выраженная липофильность препарата); n nСтабильная фармакокинетика; n nПредсказуемый и стабильный диуретический эффект на протяжении длительного лечения; n nБолее благоприятный эффект на концентрацию калия и магния в сыворотке крови в отличие от фуросемида; n nДостоверное снижение числа повторных госпитализаций по поводу ХСН и меньшая стоимость лечения; n nДостоверное снижение смертности у больных с ХСН (исследование TORIC) по сравнению с фуросемидом.

Спасибо за внимание!