Прогностическое значение вариабельности АД Выполнил Ишутченко Г.А. гр. 602а

Lancet 2010;375: Прогностическое значение вариабельности АД от визита к визиту, максимального систолического артериального давления и транзиторной артериальной гипертензии Питер М. Ротвел, Салли К. ХовардИмон Долан, Эоин ОБрайен, Джоанна И. Добсон Бьорн Дахлоф, Питер С. Север Нейл Р. Поултер

Введение Артериальная гипертония - самый распространенный модифицируемый фактор риска инсульта и других сосудистых событий. Считается общепризнанным, что фоновое обычное АД (под которым понимают истинное фоновое среднее АД за определенный период времени) имеет первостепенное значение в качестве причины сосудистого заболевания, и, соответственно, в диагностике и лечении АГ, и это представление составляет фундамент всех основных клинических руководств. Однако механизмы, посредством которых высокое АД приводит к инсульту и другим сосудистым событиям, до сих пор остаются мало изученными. Среднее АД, несомненно, играет важную роль, однако значимый вклад могут вносить и другие факторы, такие как вариабельность максимального достигнутого АД, особенно в более старших возрастных группах, в которых возникает большинство сосудистых событий. Тем не менее, вариабельность АД от визита к визиту обычно упускается из виду как случайная величина, примечательная только тем, что она мешает надежной оценке обычного АД. Как следствие, несмотря на широкое распространение выраженной вариабельности клинического АД от визита к визиту, наблюдается тенденция к тому, что пациенты с транзиторной АГ остаются без лечения.

Введение Ранее мы уже показали, что межвизитная вариабельность АД повышена в когортах лиц с высоким риском инсульта, что она стойкая на индивидуальном уровне со временем (т.е. не случайная) и, очевидно, является предиктором инсульта независимо от среднего САД. Основываясь на этих наблюдениях и принимая во внимание недостатки гипотезы о роли обычного АД, мы поставили цель достоверно определить прогностическое значение межвизитной вариабельности АД, максимального достигнутого АД, эпизодической АГ и остаточной вариабельности АД у пациентов, уже получающих антигипертензивные препараты. Мы провели анализ в крупной когорте пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе (исследование UK-TIA с аспирином), с подтверждением результатов в трех похожих когортах, а также в широкой популяции пациентов с АГ, участвовавших в исследовании ASCOT-BPLA. Используя данные исследования ASCOT-BPLA, мы также определили прогностическое значение кратковременной вариабельности в рамках отдельных визитов и по данным СМАД.

Методы Первая когорта: Исследование UK-TIA было двойным слепым, рандомизированным исследованием аспирина (сравнение доз 1200 мг, 300 мг и плацебо) у 2435 пациентов с недавно перенесенной ТИА или ишемическим инсультом, которое проводилось с 1979 по 1985 год. Мы ограничили анализ группой из 2006 пациентов, у которых в анамнезе имелась только ТИА. Артериальное давление в положении сидя измеряли в ходе контрольных визитов каждые 4 месяца с помощью ртутного сфигмоманометра, при этом пациент находился в состоянии покоя. На этих визитах собирали подробные сведения обо всех сосудистых событиях и летальных исходах; исследователи не знали о распределении пациентов на группы лечения и о результатах измерения АД.

Методы Вторая когорта была из исследования Dutch TIA, в котором 3150 пациентов были рандомизированы на прием аспирина в дозах 30 мг или 283 мг. Подгруппа из 1473 пациентов была рандомизирована на прием атенолола 50 мг или плацебо. Артериальное давление (в положении сидя после периода отдыха, с помощью ртутного сфигмоманометра) измеряли на контрольных визитах каждые 4 месяца в среднем на протяжении 2,6 лет. Третья когорта была из исследования ASCOT- BPLA, в котором участвовало 2011 пациентов с ТИА или инсультом в анамнезе. Генерализуемость наблюдений в когортах пациентов с ТИА в анамнезе проверяли в основном исследовании ASCOT-BPLA.Пациенты в возрасте лет, имевшие АГ, а также три или более фактора сосудистого риска, но без ишемической болезни сердца (ИБС), были рандомизированы в соответствии с дизайном PROBE (проспективное, рандомизированное, открытое исследование со слепым анализом конечных точек) на один из двух режимов антигипертензивной терапии вместо любых ранее назначенных антигипертензивных препаратов:амлодипин с добавлением периндоприла при необходимости (режим, основанный на амлодипине), либо атенолол с добавлением бендрофлуметиазида и калия при необходимости (режим, основанный на атенололе). Лечение корректировали с целью достижения клинического АД менее 140/90 мм рт.ст., либо менее 130/80 мм рт.ст. у пациентов с диабетом. Пациенты с уровнем общего холестерина 6,5 ммоль/л или выше также могли быть рандомизированы на подгруппы с приемом аторвастатина 10 мг в сутки или плацебо.

Выводы Мы показали, что вариабельность САД от визита к визиту является мощным предиктором развития инсульта и коронарных событий независимо от среднего САД, что максимальное САД обладает большей прогностической силой, чем среднее САД (по данным клинических измерений АД или СМАД), что остаточная вариабельность САД на фоне лечения указывает на неблагоприятный прогноз, и что стабильная АГ связана с более благоприятным прогнозом, чем транзиторная АГ. В совокупности с дополняющими сообщениями, эти наблюдения подвергают сомнению гипотезу о центральной роли обычного АД и имеют практическое значение в плане диагностики, лечения АГ и динамического контроля заболевания. Существовала неопределенность по поводу прогностического значения вариабельности АД по данным СМАД. Были получены некоторые свидетельства того, что вариабельность домашнего АД ото дня ко дню является предиктором фатального инсульта, однако ранее не проводилось исследований прогностического значения максимального АД, и только в нескольких небольших исследованиях изучали зависимость между межвизитной вариабельностью клинического АД и прогнозом. Наше исследование в четырех когортах представляет надежное доказательство того, межвизитная вариабельность САД является сильным, независимым предиктором инсульта и других сосудистых событий.

Анализ исследования ASCOT-BPLA Во-первых, остаточная межвизитная вариабельность АД была столь же высокой, как и в когортах пациентов с ТИА, несмотря на стандартизированное измерение и агрессивное снижение АД. Во-вторых, вариабельность клинического САД была сильным предиктором инсульта, сердечной недостаточности, стенокардии и инфаркта миокарда. В-третьих, степень выраженности и прогностическое значение межвизитной вариабельности САД не зависели от ЧСС и вариабельности ЧСС. В четвертых, вариабельность САД в пределах визита коррелировала с межвизитной вариабельностью, но была слабым предиктором сосудистых событий. В пятых, межвизитная вариабельность САД не была связана с эффектом «белого халата». И, наконец, более низкую частоту событий в группе амлодипина, чем в группе атенолола, которую невозможно связать с изменением среднего АД или влиянием других факторов риска, можно объяснить уменьшением межвизитной вариабельности САД

Анализ исследования ASCOT-BPLA с проведением СМАД Во-первых, межвизитная вариабельность клинического АД не была связана с различием по времени измерения АД в рабочие часы ( ч). Во-вторых, вариабельность среднего дневного САД при анализе повторных СМАД коррелировала с межвизитной вариабельностью клинического САД, что указывает на вклад флюктуаций фонового АД. В-третьих, вариабельность АД по данным СМАД была более слабым предиктором сосудистых событий, чем межвизитная вариабельность, и вносила меньший вклад в снижение частоты событий в группе амлодипина, чем в группе атенолола, что свидетельствует о том, что средняя вариабельность от минуты к минуте (лучший пример средней последовательной вариабельности по данным СМАД) не охватывает элементы вариабельности, которые связаны с риском инсульта. Наконец, прогностическое значение межвизитной вариабельности САД не зависело от среднего значения, т.е. усредненного для всех клинических визитов и усредненного для нескольких СМАД

Потенциальные недостатки Во-первых, в когортах пациентов с ТИА некоторая доля вариабельности клинического АД могла быть связана с низкой приверженностью к соблюдению рекомендаций по измерению АД или неадекватной калибровкой измерительных приборов. Во-вторых, в исследованиях UK-TIA и Dutch TIA артериальное давление измеряли только один раз на каждом визите, однако исследование ASCOT-BPLA показало, что реакция готовности пациента не имела прогностического значения. В-третьих, при некоторых анализах мы связали вариабельность АД с исходами во время периода измерений. В четвертых, у нас не было данных по применению антигипертензивных препаратов и приверженности к их приему в периоде наблюдения в более старых когортах пациентов с ТИА. Тем не менее, межвизитная вариабельность была сильным предиктором инсульта в когорте пациентов в исследовании ASCOT-BPLA, получающих лечение, приверженность которых была полной. В пятых, среднее САД в периоде с 7-го по 10-й визиты не будет полностью учтено в показателе обычного АД, но оно было в высшей степени воспроизводимым в когорте пациентов в исследовании UK-TIA, намного больше, чем межвизитная вариабельность САД. В шестых, наши наблюдения не могут быть распространены на здоровые когорты.

Спасибо за внимание.