Инсульты у детей Ижболдина Ольга гр.429 Жирнова Ольга гр.522 Орлова Анна гр.528 Федотова Мария гр.626 Лушина Мария вр.-интерн

Историческая справка Гиппократ Художник Рибера (XVII век) картина «Хромоножка» Начало научного исследования со второй половины XIX века

Корковые проекционные зоны Первая сигнальная система Двигательная сфера Чувствительная сфера Центр адверсии Центр слуха Центр зрения Центр вкуса Центр обоняния

Корковые проекционные зоны Вторая сигнальная система Речь центр Брока центр Вернике мнестический центр Праксис Гнозис Центр письма Центр чтения и счета Центр схемы тела

Корковые проекционные зоны

Источники кровоснабжения головного мозга Две внутренние сонные артерии Две позвоночные артерии

Источники кровоснабжения головного мозга

Кровоснабжение головного мозга(вид сбоку)

Кровоснабжение латеральной поверхности полушарий

Виллизиев круг

Ветви внутренней сонной артерии и отделы кровоснабжения

Зоны смежного кровообращения Это области мозга, васкуляризация которых осуществляется пограничными зонами соприкасающихся сосудистых бассейнов и их анастомозов(Б.Н.Клоссовский)

Зоны смежного кровоснабжения (Шмидт Е. В.) Между передней и средней мозговыми артериями Между средней и задней мозговыми артериями Между передней и задней мозговыми артериями Между передней, средней, задней мозговыми артериями

Возрастные особенности сосудов и гемодинамики головного мозга у детей Высокая интенсивность мозгового кровообращения Развитие сосудов головного мозга пропорционально дифференцировке и росту мозговой ткани Разница в диаметре между основными артериальными и венозными стволами, ветвями первого и второго порядков формируется к году Капилярная сеть более густая Формирование анастомозов между поверхностными артериальными сосудами В зоне смежного кровоснабжения часть анастомозов укрупняется, другие редуцируются Дифференцировка сосудистой стенки проходит четыре этапа(низкой степени дифференцировки, мышечный тип строения, эластический, зрелый)

Возрастные особенности сосудов и гемодинамики головного мозга у детей До 10 лет высокая концентрация нервных волокон около сосудистой стенки внутренней сонной, передней и средней мозговых артерий Максимальная плотность иннервации к 6 годам, сохраняется постоянной до 40 лет В период полового созревания сосудистая стенка истончается за счет увеличения количества эластических волокон После 10 лет начинают оказывать влияние на сосудистую стенку половые гормоны Высокие пластические способности ткани мозга До 10 лет высокая концентрация нервных волокон внутренней сонной, передней и средней мозговой артерий, в период полового созревания вокруг стволов вертебро- базилярного бассейна Холинэргическая иннервация преобладает у артерий синокаротидного бассейна, адренэргическая в вертебробазилярном бассейне

Реактивность и адаптивность мозговой гемодинамики На тканевом и клеточном уровне адаптивные реакции автономны В целом адаптивные реакции подчинены иерархии Изменение иммунобиологической реактивности организма утяжеляет нарушения кровообращения и оказывает влияние на последствия Очаговые нарушения ведут к генерализации нарушений Гемодинамики мозга и расширению симптомов Высокая лабильность гемодинамики в вертебробазилярном бассейне способствует увеличению адаптивности и реактивности на данном участке кровоснабжения

Феномен ауторегуляции Это взаимодействие физиологических процессов непрерывно обеспечивающих адекватное кровоснабжение мозга Механизмы регуляции нейрогенный миогенный гуморальный метаболический

Механизмы авторегуляции кровоснабжения головного мозга «жесткий»механизм определяет постоянство только притока крови к мозгу «гибкие»механизмы локальное приспособление к изменяющимся условиям функционирования, выражающееся в вазодилятации, активная вазодилятация позволяет добиться максимального кровоснабжения в участках с наибольшим функционированием

Механизмы ауторегуляции мозгового кровоснабжения

Механизмы саморегуляции гемодинамики

Инсульт (от лат. insultus – ушиб, удар, толчок) – это быстрое развитие клинических признаков фокального или общего нарушения мозговых функций, сохраняющихся 24 часа и больше, могущих приводить к смерти и не имеющих других причин, кроме нарушения мозгового кровообращения (ВОЗ, 1995 г.).

Принципы классификации сосудистых заболеваний мозга (Шмидт Е.В г.) заболевания, приводящие к НМК характер НМК локализация очага поражения характер и локализация изменений сосудов клинический синдром состояние трудоспособности

По характеру НМК 1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга 2. ОНМК 2.1 ПНМК ТИА ГЦК 2.2 инсульты кровоизлияния инфаркты острая гипертоническая энцефалопатия 2.3 недостаточно уточненные ОНМК 3. Медленно прогрессирующие нарушения кровоснабжения мозга дисциркуляторные энцефалопатии дисциркуляторные миелопатии

Этиология ОНМК у детей Аномалии развития сосудов ГМ Врожденные пороки сердца и осложнения при их хирургическом лечении Болезни крови (лейкозы, гемофилии, тромбоцитопении) Первичные и вторичные коагулопатии Воспалительные и невоспалительные артериопатии Инфекционные эндокардиты Закрытые травмы головы и шеи Приступы мигренозных атак Нейрофиброматоз Тромбозы внутричерепных синусов и вен Гипертоническая болезнь Заболевания внутренних органов (пневмония) Опухоли ГМ Остеохондроз ШОП Физическое перенапряжение Невыясненной этиологии (спонтанные окклюзии)

Провоцирующие факторы - большое умственное напряжение - волнение - большие физические нагрузки - физическое воздействие на ШОП - травматизация

Периоды течения инсультов Острейший период (первые 3-5 дней) -появление и нарастание неврологических симптомов Острый период (до 21 дня) относительная стабилизация неврологического дефекта Восстановительный период Ранний (21 день - 6 месяцев) Поздний (6 месяцев – 2 года) Период остаточных явлений

Варианты течения НМК благоприятное, регридиентное перемежающееся, ремиттирующее прогрессирующее, прогредиентное

Ишемические инсульты Инфаркт мозга Неэмболический при патологии магистральных артерий головы при патологии внутримозговых сосудов другого генеза Эмболический - кардиогенный - некардиогенный

Зоны мозга при ишемии центральная пограничная коллатеральная

НК в бассейне ПМА Чаще клинически не проявляется, при окклюзии общего ствола: нижний спастический парапарез недержание мочи абулия, апроксия абазия появление хватательных рефлексов

НК в бассейне СМА - контрлатерально гемиплегия гемианестезия гомонимная гемианопсия парез взора - афазия (доминантне полушарие) - асоматогнозия и анозогнозия (недоминантное полушарие)

НК в бассейне ЗМА контрлатеральная гомонимная гемианопсия амнезия дислексия без дизграфии легкий контрлатеральный гемипарез гемианестезия контрлатерально ипсилатерально парез III ЧМН атаксия

НК в ВББ 1 вариант: окклюзия ветвей БА ипсилатеральная атаксия контрлатерально гемиплегия и гемианестезия ипсилатерально парез взора ипсилатерально поражение лицевого нерва межядерная офтальмоплегия нистагм, головокружение тошнота, рвота шум в ушах, потеря слуха

НК в ВББ 2 вариант: окклюзия ствола БА - двусторонняя неврологическая симптоматика 3 вариант: окклюзия внутричерепного отдела ПА или ЗМА - поражение продолговатого мозга нистагм головокружение тошнота и рвота дисфагия дисфония ипсилатерально нарушение чувствительности синдром Горнера атаксия

Синдром мозжечкового инсульта На ранней стадии: головокружение тошнота, рвота нистагм атаксия На 2-3 сутки могут появиться симптомы сдавления ствола мозга: нарушение сердечной и дыхательной деятельности и быстрое развитие комы.

Геморрагические инсульты Кровоизлияние В мозг -паренхиматозное -вентрикулярное в подоболочечные пространства -эпидуральное -субдуральное -субарахноидальное (САК) сочетанные формы

Типы паренхиматозных кровоизлияний (Колтовер 1975 г.) -гематома -геморрагическое пропитывание

Особенности геморрагического инсульта острое начало ( могут быть предвестники) Быстрое непрерывное нарастание симптоматики Выраженные общемозговые симптомы, глубокое нарушение сознания,нарушения в работе жизненноважных органов Очаговые симптомы «Офтальмологическая» симптоматика снижение сухожильных рефлексов и мышечного тонуса

ВСТРЕЧАЕМОСТЬ НАЧАЛЬНОЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПРИ ИНСУЛЬТАХ У ДЕТЕЙ. (Earley CJ, Kittner SJ, Feeser BR, 1998) Ишемический инсульт Геморрагичес кий инсульт Гемипарез94%21% Изменение сознания 28%88% Головная боль22%59% Судороги16%29%

САК Разрыв аневризмы 1.внезапная интенсивная головная боль менингеальные симптомы субфебрильная лихорадка 2.очаговая симптоматика (при распространении на вещество мозга)

САК Разрыв артериовенозной мальформации 1. сочетанное внутримозговое и субарахноидальное кровоизлияние, очаговые симптомы 2. нередко предшествуют постоянные головные боли сосудистый шум в области глазницы, сонной артерии или сосцевидного отростка.

Смешанный инсульт - Кровоизлияние со вторичной ишемией - Геморрагическая трансформация инфаркта

Дополнительные методы диагностики Нейровизуализация и электрофизиологическое исследование КТ, МРТ, нейросонография, ЭЭГ, магнитно- резонансная ангиография, транскраниальная и/или каротидная доплерография, Ликвородиагностика Исследование крови ОАК, коагулограмма, электролиты, биохимический анализ, иммуногенетическое исследование, скрининг на инфекционное поражение Исследование мочи Инструментальные методы Визуализация структур глазного дна, рентгенография полости черепа, грудной клетки, ЭКГ

Базисная терапия мозгового инсульта Коррекция функции внешнего дыхания Коррекция функции ССС Коррекция ВЭБ, КОС, энергетического баланса Борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления Метаболическая защита мозга Симптоматическая терапия и профилактика осложнений

Дифференцированная терапия. Лечение ишемического инсульта. улучшение реологии крови и церебральной гемодинамики антикоагулянты тромболитическая терапия протекторы гипоксии хирургические методы

Дифференцированная терапия. Лечение геморрагического инсульта. Снижение АД Стимуляция гемостаза Профилактика и лечение отека ГМ Хирургические методы

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА По данным широкомасштабного исследования в Канаде. ИшемияКровоизлияние Полное восстановление 27%38% Стойкий дефект61%34% летальность12%29% повторное21,6%10%

ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД Синдром двигательных нарушений Синдром когнитивных нарушений Эмоционально-волевые нарушения Симптоматическая эпилепсия

Спасибо за внимание!