Военно-медицинская академия Кафедра анестезиологии и реаниматологии Клиническая демонстрация успешного лечения септического шока у пациентки с термической травмой Клинический ординатор ст.л-т м-с С.Решетников НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе

Больная П. 39 лет. Поступила в Межрегиональный ожоговый центр по скорой помощи. Основной диагноз: Ожог горячей водой 11% (10%) III а,б ст. нижних конечностей. Шок I ст. Сопутствующий диагноз: Хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Анемия смешанного генеза

При осмотре предъявляла жалобы на боли в ранах, тошноту, головокружение. Со слов больной провалилась в размыв теплотрассы, после чего еще длительное время провела на улице. Ожоги не охлаждала почувствовала ухудшение. Вызвала скорую помощь. Доставлена в НИИ скорой помощи им. Джанелидзе.

При поступлении. Состояние тяжелое (обусловлено тяжестью травмы). Сознание ясное. Кожные покровы вне ран бледные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы. Хрипов нет. Пульс ритмичный 86 в мин. АД 130/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Неврологический статус без особенностей. St. lokalis: Раны представлены деэпидермизированной дермой. Дно ран частично покрыто бледно серой дермой с рисунком тромбированных поверхностных сосудов. Отделяемое серозно-геморрагического характера. Местно: проведен туалет ран с перекисью водорода. Наложена асептическая повязка с раствором йодопирона. Общее лечение : Инфузионная терапия 1500 мл Антикоагулянты гепарин в сутки Анальгин 50% 2,0 Димедрол 1% 1,0 Цефотаксим 2,0 в сутки

Ухудшение состояния. Гипертермия t-39,5 o С Жалобы на боли в ранах, слабость, общее недомогание, головную боль. Состояние тяжелое, субкомпенсированное. Вялая, заторможена. Кожные покровы вне ран бледные. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в минуту, ритмичный. АД 110/70мм.рт.ст. Живот вздут, мягкий безболезненный во всех отделах, равномерно участвует в акте дыхания. Многократный жидкий стул. По лабораторным данным: Гемоглобин 68 г/л, эр.-1,74, лейкоциты - 6,0 St. lokalis: Сформированный светло-, и темно-коричневый сухой струп с рисунком тромбированных сосудов. Посев раневого отделяемого: Entrobacter cloacae 10 7 Лечение: Сульперазон 4.0 г. в сутки

Дежурный комбустиолог Жалобы на боли в ранах, слабость, общее недомогание, головную боль. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Эмоционально лабильна. Вялая, адинамичная. Кожные покровы вне ран бледные. Дыхание жесткое проводится во все отделы легких. Частота дыхания 20 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 108 в минуту, ритмичный. АД 80/60мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный во всех отделах, участвует в акте дыхания. Стул жидкий черного цвета, несколько раз за сутки. Несмотря на перелитую в эритроцитарную массу гемоглобин 60 г/л. Для исключения хирургической патологии вызван хирург.

Дежурный хирург Жалобы на слабость. Общее состояние тяжелое. В сознании. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, прохладные, чистые. Дыхание жесткое проводится во все отделы легких, хрипов нет. Пульс на периферических артериях не определяется. Частота сердечных сокращений 95 в минуту. АД 60/40 мм.рт.ст. Живот вздут безболезненный во всех отделах. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Стул жидкий черного цвета, несколько раз в день. Диурез без особенностей. Per rectum: сфинктер в тонусе, на высоте пальца без патологии, на перчатке черный кал, неоформленный. Для дальнейшего дообследования больная нуждается в переводе в отделение хирургической реанимации в виду нестабильной гемодинамики и анемии тяжелой степени.

Осмотр дежурного реаниматолога хирургической реанимации Состояние тяжелое, в сознании, заторможена. Дыхание самостоятельное 16 в минуту. Артериальное давление 60/- мм.рт.ст, пульс 100 в минуту, ритмичный. ЦВД +15 см. водного столба Осмотр дежурного реаниматолога хирургической реанимации На фоне инфузии Дофамина 4% - 25 мкг/кг/мин АД 115/60 мм.рт.ст., пульс 130 в минуту. Пациентка переводится в операционный блок для выполнения диагностической лапароскопии. Заключение лапароскопии: Видимых признаков острой хирургической патологии в брюшной полости нет ФГДС: Язва антрального отдела желудка без признаков кровотечения.

Рентгенография органов грудной клетки Ткани легких без инфильтративных изменений. Корни структурны. Куполы диафрагмы в норме Выявляется снижение пневмотизации легочной ткани обоих легких за счет инфильтративных изменений сливающиеся с тканями корней и средостенья Легкие расправлены. Очаговая инфильтрация в нижних отделах легких с обеих сторон. Очаговая нижнедолевая пневмония.

Клинический анализ крови Газы крови Эритроциты 1,71 pH 7,350 Гемоглобин 60 pCO2 32,7 Лейкоциты 3,5 pO2 89 п/я нейтрофилы BE -12 Тромбоциты 285 FiO2 55 СОЭ Индекс оксигенации 161

Лабораторные показатели Клинический анализ крови Эритроциты2,502,581,81,741,712,54 Гемоглобин Лейкоциты10,06,13,85,15,13,58,9 п/я нейтрофилы 897 Тромбоциты СОЭ Биохимический анализ крови Общий белок Мочевина10,0 5,04,65,98,4 Креатинин Глюкоза6,756,75,574,085,39,08 Калий4,53,67 Натрий142130,2 Газы крови Индекс оксигенации

Консилиум Заключение: На основании клинико-лабораторных и инструментальных данных видно что вероятно имеет место комбинированное поражение, 2-х сторонней нижнедолевой пневмонией, сепсисом, септическим шоком. (по шкале Мюррея – 1,3, по SOFA – 11, по SIRS – 2) Рекомендовано: Коррекция КОС Дезинтоксикация Продолжение ИВЛ Медикаментозная седация ФГДС При отсутствии острой хирургической патологии перевод в отделение ожоговой реанимации.

в больная переведена в отделение ожоговой реанимации. Состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не адекватна, не контактна. Кожные покровы бледные, цианотичные. Гемодинамика неустойчивая. Дофамин 15 мкг/кг/мин, Адреналин 0,01 мг/кг/мин. АД 110/70 мм.рт.ст, пульс 100 уд. в мин. ритмичный. Дыхание жесткое, BiPAP, PEEP +4, FiO2 55%, SpO2 98%. Хрипы крепитирующие. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, вздут безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Диурез адекватный.

Гемодинамический мониторинг АР58 CI3,2 SVRI478 GEDI533 ELWI13

Газы крови pH7,351 pCO237,3 pO282 BE-5,1 FiO255 Индекс оксигенации149

Интенсивная терапия Респираторная поддержка: ВИВЛ в режиме BiPAP, PEEP +4, FiO2 55% - 40%, SpO2 98% - 100% Антибактериальная терапия: Тайгециклин 50 мг – 2 раза Иммуномодулирующая терапия: Пентоглобин 200 мл. – 2 дня Гормональная терапия: Гидрокортизон 125 мг однократно Гепарин 5000 Ед 4 раза п/к Витаминотерапия Блокаторы Н2-рецепторов: Квамател 20мг – 2 раза Ингибиторы протонного насоса: Улкозол 40 мг.

Интенсивная терапия Кристаллоиды, мл Коллоиды, мл. Нативные Синтетически е Эритроцитарная масса, мл Дофамин, мкг/кг/мин 25 – 1515 – 10 – 30 Адреналин, мг/кг/мин 0,010,0030 Общий объем инфузий, мл Диурез, мл

Состояние тяжелое. Сознание ясное, мало контактна. Кожные покровы бледные. Гемодинамика устойчивая. Вазапрессоры отменены АД 100/60 мм.рт.ст, пульс 114 уд. в мин. ритмичный. ВИВЛ, режим BiPAP, PEEP +4, FiO2 40%, SpO %. Дыхание жесткое. Хрипы сухие. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, не вздут безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Диурез адекватный. Стул неоформленный.

Динамика Гемодинамических и волюметрических показателей (по данным PICCO plus) АР CI3,23,394,17 SVRI GEDI ELWI131210

Газы крови pH7,3517,3687,411 pCO237,332,834,4 pO ,9 BE-5,1-6,6-2,9 FiO Индекс оксигенации

Исход

Спасибо за внимание

Сводная таблица микробиологических показателей Источник: Кровь (дата забора материала) Микроорганизм: Candida tropikalis Информация о чувствительности Время анализа: 9.00 час(ов)Статус: Завершен АнтимикробныйМИКИнтерпретацияАнтимикробныйМИКИнтерпретация Флуцитазин

Сводная таблица микробиологических показателей Источник: Мокрота (дата забора материала) Микроорганизм: Pseudomonas aeroginosa Информация о чувствительности Время анализа: 9.00 час(ов)Статус: Завершен АнтимикробныйМИКИнтерпретацияАнтимикробныйМИКИнтерпретация Ампициллин>=32RАмикацин>=64R Ампициллин/Сульбакт ам >=32RГентамицин>=64R Цефуроксим>=64RТобрамицин>=64R Цефуроксим аксетил>=64RНалидиксовая кислота >=64R Цефокситин>=64RЦипрофлоксацин>=64R Цефтазидин>=64RТетрациклин>=64R Цефтриаксон>=64RТайгециклин>=64R Цефоперазон/Сульбакт ам >=64RНитрофурантоин>=64R Цефелим>=64RХлорамфеникол>=64R ЭртапенемТриметоприм>=320R Имипенем>=16R

Сводная таблица микробиологических показателей Источник: Мокрота (дата забора материала) Микроорганизм: Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae Информация о чувствительности Время анализа: 9.00 час(ов)Статус: Завершен АнтимикробныйМИКИнтерпретацияАнтимикробныйМИКИнтерпретация Ампициллин>=32RАмикацин>=64R Ампициллин/Сульбакта м >=32RГентамицин>=16R Цефуроксим>=64RТобрамицин>=16R Цефуроксим аксетил>=64RНалидиксовая кислота >=32R Цефокситин=16R Цефтриаксон>=64RТайгециклин2S Цефоперазон/Сульбакта м >=64RНитрофурантоин256R Цефелим 8 RХлорамфеникол>=64R Эртапенем=320R Имипенем