Интенсивная терапия тяжелой черепно- мозговой травмы.

Основные виды повреждения ЦНС при ЧМТ: а) непосредственно воздействующие факторы (ДАП, очаги контузии, формирование эпи-, субдуральных, в/мозговых гематом, повреждение вещества мозгового вещества при вдавленном переломе черепа). б) непрямые факторы повреждения мозгового вещества в результате ЧМТ (церебральная ишемия).

Физиологические показатели интракраниальной системы: 1) величина мозгового кровотока 2) внутричерепное давление 4 3) уровень церебрального метаболизма

Изменения мозгового кровотока: 1) снижение мозгового кровотока. 2) нарушение ауторегуляции. 4 3) гиперемическая реакция.

Внутричерепное давление - 4 повышается у всех больных с тяжелой ЧМТ, даже без выраженного масс-эффекта. Степень повышения ВЧД коррелирует с тяжестью состояния больного (оценка по GCS).

Изменения церебрального метаболизма : 1) характерна его ранняя депрессия. 2) нарушение сопряженности церебрального метаболизма и мозгового кровотока. 4 3) преобладание процессов анаэробного гликолиза.

Травматическое субарахноидальное кровоизлияние : 4 сопровождается достоверно более высокими цифрами ВЧД, большей частотой респираторных проблем и худшими неврологическими исходами.

Сердечно-сосудистая система: 1) артериальная гипертензия и тахикардия. 2) падение сердечного выброса. 3) брадикардия. 4 4) изменения на ЭКГ в виде депрессии ST-сегмента, инверсии или уплощения зубца Т.

Причины респираторных нарушений: 4 1) легочные 4 2) нейрогенные

Легочные причины : 1) повреждения легких и грудной клетки, 2) жировая эмболия, 3) аспирация содержимого желудка.

Нейрогенные причины: 1) снижение функциональной остаточной емкости легких, 2) нарушение вентиляционно- перфузионных соотношений, 3) патологические паттерны дыхания, 4) нейрогенный отек легких.

Почки и водно- электролитный баланс: 1) олигурия, 2) гиперосмолярность, 3) гиперосмольно-гипернатриемическое состояние, 4 4) гипоосмолярность и гипонатриемия,следствие комплекса причин - интенсивное применение диуретиков, синдромов индуцированной или неадекватной секреции АДГ.

Желудочно-кишечный тракт: 4 угнетение моторики желудка 4 развитие реактивного гастрита, ульцерации и последующих желудочно- кишечных кровотечений. Через 12 часов после травмы - эндоскопическая картина гастрита у 90 % пострадавших.

Метаболические нарушения: 1) выраженный сдвиг в сторону катаболизма, 2) выраженная гипергликемия, 4 3) липолиз и протенолиз По степени выраженности метаболической реакции пострадавших с тяжелой ЧМТ близки к пострадавшим с термическими ожогами с поражением от 20 до 40% поверхности тела.

ЧМТ и система гемостаза 4 По данным исследований у 71 % детей с ЧМТ имелись отклонения в одном или более параметров гемостаза, а у 32% был диагностирован ДВС - синдром. 4 Концепция «локального ДВС - синдрома».

Иммунная система: 4 Выраженное угнетение как клеточного, так и гуморального иммунитета. В значительной степени депрессии иммунной системы у пострадавших с ЧМТ способствуют эндокринно- метаболические нарушения, развивающиеся в ответ на травму.

Этапы лечения больных с ЧМТ: 4 1) оказание помощи на месте происшествия, 4 2) транспортировка пострадавшего, 4 3) оказание лечебно-диагностической помощи в неспециализированном лечебном стационаре, 4 4) оказание лечебно-диагностической помощи в неспециализированном лечебном стационаре.

Оказание помощи на месте происшествия: 4 Последовательность и приоритетность действий подчиняется правилу, заключенному в аббревиатуру «Dr ABC» 4 Dr -Danger remove 4 A - Airway 4 B - Breathing 4 C - Circulation

Неспецифическая составляющая реанимационного комплекса 4 1) Стабилизация жизненно-важных функций 4 2) обеспечение адекватной кислородно- транспортной функции крови, 4 3) коррекция нарушений гомеостаза, 4 4) поддержание метаболических потребностей организма.

Специфическая составляющая : Управление внутричерепными объемными соотношения 4 Управление церебральной перфузией (церебральное перфузионное давление, церебральный вазоспазм, предупреждение вторичной ишемии мозга на различных уровнях).

Факторы вторичного повреждения головного мозга. Экстракраниальные : 4 артериальная гипотензия, 4 гипоксия, 4 гипонатриемия, гипернатриемия, 4 гипогликемия, гипергликемия, 4 гнойно-воспалительные осложнения, 4 эпизоды гипо-гиперкапнии.

Факторы вторичного повреждения головного мозга. Интракраниальные : 4 сдавление мозга внутричерепными гематомами 4 развитие ишемии мозга в результате его отека и дислокации, ангиоспазма, 4 интракраниальная инфекция.

Критерии адекватности ИВЛ: Отсутствие повторных эпизодов гипоксии, проявляемых апное или диспное с развитием акроцианоза. Отсутствие снижения Ра О2 менее 60 мм рт ст или Sat O2 менее90%. 4 Отсутствие эпизодов гипо- и гиперкапни.

Режимы ИВЛ 4 Перемежающаяся принудительная вентиляция под положительным давлением (IPPV) - позволяет управлять механикой и газообменной функцией легких. Показан при повышенной активности дыхательного центра, проявляющейся тахипноэ, несинхронностью больного с респиратором.

Положительные эффекты ПДКВ: 4 Увеличение площади газообмена из-за улучшения функциональной остаточной емкости легких, расправление спавшихся альвеол, оптимизации растяжимости легочной ткани при уменьшении фракции шунтируемой крови, что позволяет снизить фракцию кислорода во вдыхаемом воздухе.

Отрицательные эффекты ПДКВ: 4 Повышая среднее давление в дыхательных путях может привести к снижению венозного возврата, перерастяжению альвеол с последующей их гипоперфузией и увеличением мертвого пространства легких и даже к баротравме, а также к снижению насосной функции правых отделов сердца, уменьшению сердечного выброса и снижению почечного кровотока.

Режимы ИВЛ 4 Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (SIMV) - позволяет уменьшить вероятность десинхронизации пациента с респиратором, уменьшить степень седатации больного, постепенно увеличивать объем спонтанной дыхательной активности при одновременно уменьшении объема работы респиратора.

Режимы ИВЛ 4 Поддержка давлением на вдохе (IPSV) - позволяет обеспечить адекватную ИВЛ в течении всего процесса дыхательной реабилитации, вплоть до перехода больного на спонтанное дыхание. Обычно это достигается постепенным поэтапным уменьшением частоты дыхания и величины давления поддержки на вдохе.

Режимы ИВЛ 4 Спонтанное дыхание больного с постоянно положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) - дает возможность больному полностью осуществлять самостоятельную дыхательную активность при поддержке положительным давлением в дыхательных путях.

Признаки развития ИВЛ - ассоциированной пневмонии 4 Клинические: 4 -гнойный характер мокроты, 4 - лихорадка > 38 С или гипотермия 11тыс 4 лейкопения 20% пал.)

Признаки развития ИВЛ - ассоциированной пневмонии) 4 Функциональные : 4 - респираторный индекс Ра О2/FiO2

Артериальное давление. Следует тщательно избегать или немедлено устранять артериальную гипотензию (систолическое АД 90 mm Hg путем инфузии жидкостей, с тем, чтобы сохранять перфузионное давление не ниже 79 mm Hg.

Внутричерепное давление. 4 Концепция A. Monro et G. Kellie - объем внутричерепного содержимого (мозг, кровь и ликвор) после заращения костных швов является константой, при том, что его содержимое является несжимаемым.

Внутричерепное давление. 4 В норме ВЧД у здорового человека не превышает 15 mmHg (200 mm H2O) и определяется соотношением давлений, создаваемых притекающей в мозг артериальной и оттекающей от мозга венозной кровью, продуцируемым и резорбируемым ликвором, интерстициально и в/клеточно накапливаемым биологическим субстратом.

Виды отека головного мозга: 4 1) вазогенный, 4 2) цитотоксический, 4 3) интерстициальный, 4 4) смешанный.

Виды отека головного мозга: 4 Вазогенный -развивается в результате нарушения проницаемости ГЭБ и перемещения жидкости вслед за белками из сосудистого русла в межклеточное пространство. Подобный тип развития ВЧГ боле характерен для детей и лиц молодого возраста.

Виды отека головного мозга: 4 Цитотоксический отек мозга развивается вследствие гипоксии, которая в первую очередь нарушает энергетический обмен мозговых клеток и приводит к повышению осмолярности внутриклеточной среды.

Виды отека головного мозга: 4 Интерстициальный отек мозга развивается в результате нарушения ликвороциркуляции в остром периоде ЧМТ - нарушение резорбции ликвора в условиях его избыточной секреции или нарушений оттока ликвора из-за окклюзии ликворных путей а также из-за сочетания этих двух факторов.

Показания для проведения мониторинга ВЧД: Тяжесть ЧМТ. Сопутствующие факторы. 4 Тяжелая сочетанная травма, когда наличие множественных повреждений затрудняет оценку состояния в динамике и предполагает использование компонентов ИТ, угрожаемых развитием ВЧГ.

Церебральное перфузионное давление 4 ЦПД=АД ср - ВЧД 4 согласно теории Rosnes снижение ЦПД определяет последующее формирование «вазодилятационного каскада». 4 Снижение ЦПД -- вазодилятация церебральных сосудов--рост ВЧД -- дальнейшее снижение ЦПД.

Церебральное перфузионное давление 4 1) поддержание ЦПД выше 70 mm Hg является одной из основных целей ИТ в остром периоде ЧМТ. 4 2) достижение цели допустимо за счет восстановления ОЦК и управляемой артериальной гипертензии. 4 3) снижение ЦПД 1 часа не допустимо.

Гипервентиляция 4 следует избегать использования профилактической гипервентиляционной терапии в течении первых 24 часов после тяжелой ЧМТ, поскольку это может ухудшить церебральную перфузию в то время, когда мозговое кровообращение снижено.

Гипервентиляция 4 может быть необходима на коротком отрезке времени, когда отмечается острое ухудшение неврологического статуса или на более длительный период, если имеется устойчивая в/черепная гипертензия в условиях проведения седативной, миорелаксирующей терапии, дренирования вентрикулярного ликвора и применения осмотических диуретиков.

Гипервентиляция 4 условием проведения такой терапии является мониторинг насыщения кислородом крови в яремной вене, артерио-венозной разницы содержания кислорода, церебрационной оксиметрии и мозгового кровообращения, что может помочь в выявлении церебральной ишемии, если гипервентиляция приводит к снижению Ра СО2 менее 30 mmHg.

Осмотические препараты 4 Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. 4 болюсно в/венно вводят маннитол в дозе от 0,25 до 1,0 г/кг за минут. 4 клинический эффект через минут, 4 максимум выраженности снижения ВЧД отмечают в течении 60 минут с продолжительностью 3-4 часа и более.

Салуретики Фуросемид - препарат выбора при гипернатриемиии и гиперосмолярном состоянии у больных с ВЧГ. Рекомендуемая дозировка 0,25-1,0 мг/кг.

Барбитураты 4 У крайне тяжелых больных с ВЧГ, резистентной к осмотическим диуретиками и гипервентиляции, барбитураты позволяют снизить ВЧД уменьшить летальность. Профилактическое применение нецелесобразно, поскольку это не улучшает исходы тяжелой ЧМТ.

Барбитураты 4 Побочные эффекты и осложнения: 4 нестабильность системной гемодинамики артериальная гипотензия, снижение иммунитета и ареактивность к инфекции, трофические нарушения, выраженный парез желудочно- кишечного тракта.

Барбитураты Схема введения:первоначальная (насыщающая ) доза пентобарбитала - 10 мг/кг за 30 минут, далее 5 мг/кг каждый час в течении 3-х часов, далее непрерывное введение 1 мг/кг/ч - поддерживающая доза

Глюкокортикостероиды Не рекомендуется использование стероидов для улучшения исходов или снижения внутричерепного давления у больных с тяжелой ЧМТ.

Противосудорожные препараты 4 Рекомендуется применение противосудорожных средств для предупреждения ранних судорожных припадков, но это не приводит к достоверному улучшению исходов при ЧМТ.

Нормо- и гипотермия 4 Повышение температуры тела на 1 С приводит к увеличению энерготраты на 10%. 4 Снижение температуры тела на каждый градус приводит к уменьшению мозгового кровотока на 5,2%.

Последовательность применения методов ИТ 4 -мониторинг ВЧД, 4 -поддержание церебрационного перфузионного давления, 4 -устранение судорожных явлений, 4 -устранение двигательного возбуждения, 4 -борьба с гипертермией, 4 -устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа.

Последовательность применения методов ИТ 4 - фракционное выведение ликвора из желудочков мозга. 4 -умеренная гипервентиляция 4 -болюсное введение маннита, 4 -исключение хирургической ситуации 4 -барбитуровый наркоз, 4 -умеренная гипотермия, 4 -глубокая гипервентиляция.

Последовательность применения методов ИТ 4 -гипертензивная терапия, 4 -декомпрессивная краниотомия.