Информационное обеспечение оказания качественной медицинской помощи. Проблемы и решения. Сергей Дмитриевич Гусев, начальник информационного отдела Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Красноярск)

Статья 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе 21) Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата. Статья 64. Экспертиза качества медицинской помощи 2. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти *. Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года * - вступает в силу с 1 января 2015 года

Основополагающие документы для проведения экспертизы качества медицинской помощи: Протоколы ведения больных (23) Порядки оказания медицинской помощи (60) Стандарты медицинской помощи (более 800) «…качество оказанной медицинской помощи оценивается на основе изучения его характеристик: своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степени достижения запланированного результата.» Письмо МЗ РФ от 30 апреля 2013 г. N 13-2/10/2-3113

Подготовительный этап – организационный (независимо от наличия или отсутствия МИС) Оценка уровня оказания медицинской помощи (в рамках утвержденной 3-х уровневой системы) Отбор порядков, стандартов, протоколов, необходимых для работы МО Выделение в каждом документе стандартообразующих составляющих, исполнение которых необходимо в обязательном порядке для установления диагноза и достижения желательного исхода заболевания, т.е. надлежащего качества диагностики и лечения Оценка состояния материально-технической базы учреждения здравоохранения и выявление недостающих составляющих для оказания медицинской помощи надлежащего качества, решение проблем (аутсорсинг)

ЭКМП сегодня: Врачи-эксперты качества медицинской помощи: заведующий отделением, нач.мед. или зам. по экспертизе, клинический фармаколог, эксперты СМО и ТФОМС Кто? Что? Когда? Бумажные документы – медицинские карты амбулаторных или стационарных больных После оказания медицинских услуг (выбытия больного из стационара) – выборочная и целевая экспертиза

Целевая экспертиза качества медицинской помощи Повод проведения* Источник информации для формирования повода Жалоба застрахованного или его представителя Журнал регистрации жалоб (?) в МО или СМО или ТФОМС Летальный исход Посмертный эпикриз (МО) или код «5- смерть» в поле ISHOD таблицы LIST.DBF ИС «Реестры» (СМО, ТФОМС) Внутрибольничное инфицирование и осложнение заболевания ??? (МО) коды «3-без изменений» или «4- ухудшение» в поле ISHOD таблицы LIST.DBF ИС «Реестры» (СМО, ТФОМС)(???) Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей АИС «Единая система учета инвалидов в Российской Федерации» МЗ РФ Повторное обоснованное обращение по поводу одного и того же заболевания (в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации) МИС (МО), ИС «Реестры» (СМО, ТФОМС) Удлинение или укорочение срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом МП МИС (МО), ИС «Реестры» (СМО, ТФОМС) *Приказ ФФОМС от "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"

* - приказ УЗ КК 99-орг от г. Временное положение о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края* УКЛ = 0,5 * ОДМ + 0,1 * ОД + 0,4 ОЛМ + ОК 2 ОДМ (оценка диагностических мероприятий): 0 – не проводились 0,25 – отдельные малоинформативные исследования 0,5 – обследование проведено наполовину 1,0 – обследование проведено полностью ОД (оценка диагноза): ОЛМ (оценка лечебных мероприятий): ОК (оценка качества): 0 – не соответствие DS клинико-диагностическим данным 0,5 – отсутствие развернутого клинического DS 0,75 – поставлен DS без учета сопутствующей патологии 1,0 – поставлен развернутый DS по основному и сопутствующим заболеваниям 0 – практически не проводились 0,25 – отдельные малоэффективные процедуры 0,5 – выполнены наполовину 0,75 – выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения 1,0 – выполнены полностью 0 – ожидаемые результаты практически отсутствуют 0,5 – незначительные улучшения состояния здоровья 0,75 – достигнуты ожидаемые результаты, однако результаты исследований отличаются от нормы 1,0 – полученные результаты лечения полностью соответствуют ожидаемым

Протокол оценки КМП согласно «Временному положению о системе управления качеством медицинской помощи в части ведомственного контроля на территории Красноярского края» (приказ УЗ КК 99-орг от г.)

ИАС «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи». С.М.Михайлов, СПб, 2004

Карта экспертной оценки качества фармакотерапии

ЭКМП сегодня Ретроспективный анализ качества лечения по бумажной ИБ УКЛ АТЭ Оценка фармакотерапии (клинический фармаколог) Способы записи мнения эксперта

ЭКМП с использованием МИС + Способ автоматизированного контроля стандартообразующих составляющих – контроль элементов ЭПМЗ, обязательных к заполнению Ретроспективный анализ качества лечения по электронной ИБ УКЛ АТЭ Оценка фармакотерапии (клинический фармаколог) Способы записи мнения эксперта

Совместный проект ТФОМС Красноярского края, Сибирского клинического центра ФМБА Росси и Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г. Красноярск) Создание рабочего места врача-эксперта СМО для дистанционного проведения медико-экономической экспертизы Разработка методов автоматизированного контроля стандартообразующих составляющих Разработка способов информационной поддержки врача со стороны МИС на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи МИС qMS МИС «Кордис» Задачи:

1.ФОРМАЛЬНЫЕ - соответствие фактического лечебно-диагностического процесса CМП. 1.Удлинение или укорочение срока лечения (более чем на 50% от установленного). 2.Превышение нормированного значения предоперационного к/д. 3.Не применение обязательных методов диагностики и лечения. 4.Применение диагностических методов и ЛС, отсутствующих в СМП. 5.Повторные операции и экстренные вмешательства, не входящие в СМП. 6.Повторное поступление в реанимацию. 2.МЕДИЦИНСКИЕ 1.Параметры медицинских услуг на этапах лечения 2.Показатели, характеризующие тяжесть состояния, риск операции, уровень здоровья и пр. (сравнительно и в динамике, скорость их изменения). 3.Критерии развития осложнений (гемотрансфузионных, инфекционных, побочных действия ЛС) 4.Соответствие достигнутого результата целевым показателям. 3.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ 1.Время ожидания медицинской помощи 1.От обращения за медицинской помощью до дня госпитализации. 2.От направления на госпитализацию до дня госпитализации. 3.Длительность пребывания в приемном отделении. 2.Длительность выполнения клинико-лабораторных и диагностических исследований. 3.Длительность постановки клинического диагноза. 4.Длительность предоперационного периода. 5.Наличие обязательных этапных медицинских документов (протоколов КЭК, КИЛИ, эпикризов) 6.Поступление ранее госпитализированного пациента, не обоснованное СМП (технологией лечения). Экспертиза КМП: контролируемые параметры

Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» Уникальный идентификационный номер ЭПМЗ Название ЭПМЗ Уникальный идентификационный номер пациента Уникальный идентификационный номер шаблона ЭПМЗ Идентификатор типа ЭПМЗ Дата и время создания Место создания Создатель – лицо, инициализировавшее создание ЭПМЗ Соавтор (соавторы) – лицо, прямо или косвенно участвовавшее в формировании содержательной части ЭПМЗ Автор (авторы) – лицо (лица), подписавшее ЭПМЗ и несущее ответственность за её содержание Дата и время подписания автором (авторами) Дайджест (при наличии ЭЦП) Формальные параметры

Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» Элементы, обеспечивающие формализованное и количественное описание показателей, характеризующих состояние пациента, результаты диагностических исследований и т.п.; Элементы, допускающие ввод произвольного текста; Прикрепленные файлы (медицинские изображения, графические материалы, тексты в различных форматах и т.д.) или ссылки на них; Данные (ссылки на элементы с данными) из других, ранее заполненных ЭПМЗ; Данные (ссылки на данные), введенные в МИС не через интерфейс формирования ЭПМЗ (например фамилия хирурга в протоколе операции, импортированная из плана операций). Содержательная часть

Структура ЭПМЗ МИС «КОРДИС» - ряд обязательных для заполнения элементов, не относящихся непосредственно к медицинским услугам, но необходимых для определения дальнейших действий медицинского персонала, работающего с данным пациентом (решение о необходимости госпитализации, выдачи листка временной нетрудоспособности, направления на санаторно-курортное лечение и пр.) или описания исхода заболевания (случая госпитализации или «законченного случая» поликлинического обслуживания). Медико-статистическая часть

Элементы и/или наборы элементов содержательной части ЭПМЗ (протокола МИС «КОРДИС») соответствуют медицинским услугам. Одна ЭПМЗ может содержать элементы, относящиеся к одной или более медицинской услуге.

Проблема : Не определена содержательная часть медицинских услуг (объем исследований и показатели результативности) Элементы и/или наборы элементов содержательной части ЭПМЗ (протокола МИС «КОРДИС») соответствуют медицинским услугам. Одна ЭПМЗ может содержать элементы, относящиеся к одной или более медицинской услуге.

В соответствии с частью 4 статьи 37 Закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" стандарт медицинской помощи включает в себя усредненные показатели частоты и применения медицинских услуг, лекарственных препаратов, медицинских изделий, имплантируемых в организм человека, компонентов крови, видов лечебного питания, а также иные усредненные показатели, учитывающие особенности конкретного заболевания (состояния). Проблема : Не определена содержательная часть медицинских услуг (объем исследований и показатели результативности)

Клинический путь: очаговая пневмония Догоспитальное обследование 1-2 сутки3 сутки4-6 сутки7 сутки8 сутки 1. Общие анализы крови и мочи 2. Рентгенография легких в 2-х проекциях 3. Анализ мокроты 1. Глюкоза крови, белок и фракции, мочевина, креатинин 2. Посев мокроты на чувствитель- ность 3. Консультация оториноларинго- лога 4. Эмпирическая антибиотикотера- пия 5. Муколитики 6. Ингаляции, дыхательная гимнастика 7. Симптоматичес- кая терапия 8. Контроль АД, Ps, ЧДД, хрипов в легких, характера и количества мокроты, t тела каждые 12 часов 1. Коррекция анти- биотикотерапии в случае клиничес- кой неэффектив- ности после ре- зультатов посева на чувствитель- ность 2. Муколитики 3. Симптоматичес- кая терапия 4. Контроль АД, Ps, ЧДД, хрипов в легких, характера и количества мокроты, t тела каждые 12 часов 5. Общий анализ крови 6. Иммунограмма, фибробронхоско- пия, компьютер- ная томография (по строгим по- казаниям в случае неэффективности лечения). 1.Антибиотикоте= рапия 2. Муколитики 3. Ингаляции, ды- хательная гимнас- тика 4. Симптоматичес- кая терапия 5. Контроль АД, Ps, ЧДД, хрипов в легких, характера и количества мокроты, t тела каждые 12 часов 1. Контрольная рентгенография легких 2. Общий анализ крови 3. Конец антибио- тикотерапии 4. Ингаляции, ды- хательная гимнас- тика 5. Контроль АД, Ps, ЧДД, хрипов в легких, характера и количества мокроты, t тела каждые 12 часов 1. Выписка Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации 2002/92 (С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, под ред. П.А.Воробьева.) Утверждены Первым заместителем Министра здравоохранения РФ А.И.Вялковым 9 октября 2002 г. Пример

1.Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная рентгенологическая динамика. 2.Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в течение 5 суток при субфебрильной температуре. 3.Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения (абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы). 4.Мониторирование в контрольных точках (критерии адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения); a)3-е сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации, признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение хрипов в легких. b) 8-е сутки лечения - см. критерии выписки Управление качеством медицинской помощи в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. Методические рекомендации 2002/92 (С.Л.Вардосанидзе, Ю.Э.Восканян, под ред. П.А.Воробьева.) Утверждены Первым заместителем Министра здравоохранения РФ А.И.Вялковым 9 октября 2002 г. Клинический путь: очаговая пневмония Пример Примечание к протоколу ведения

Уровни информационной поддержки пользователей при работе с МИС A.Уровень элементов ЭПМЗ – обработка (контроль значений) вводимых параметров «на лету», например: Контроль и предупреждение ошибок ввода данных Автоматический расчет показателей (индексов, значений шкал), и др. B.Уровень ЭПМЗ – обработка (контроль значений) введенных параметров в момент подписания ЭПМЗ, например: Контроль заполнения всех обязательных элементов ЭПМЗ Информирование пользователя о назначении медицинских услуг, превышающих частоту предоставления, указанную в СМП, и др. C.Уровень ЭМК – обработка (контроль значений) параметров совокупности ЭПМЗ в рамках случая обращения (госпитализации), например: Контроль факта выполнения или невыполнения медицинских услуг, применения ЛС и ИМН, перечисленных в СМП Контроль «сигнальных» показателей, и др. D.Уровень ЭМА (МИС) – обработка параметров ЭПМЗ одной и более ЭМК, хранящихся в одном электронном медицинском архиве (ЭМА), например: Формирование произвольных выборок историй болезни пациентов по заданным параметрам для последующей экспертизы Контроль длительности ожидания получения медицинской услуги Контроль расхождения диагнозов, и др.

Направления информационной поддержки пользователей и контроля ЭМК I.Связанные с диагнозом 1.Основанные на СМП a)Предоставление пользователю набора (элементов) ЭПМЗ, соответствующего набору обязательных и дополнительных медицинских услуг в рамках СМП b)Контроль значений элементов ЭПМЗ (состава выполненных медицинских услуг) c)Контроль значений целевых (этапных и итоговых) показателей состояния здоровья пациента 2.Основанные на МЭС (КСГ) a)Контроль длительности пребывания в стационаре b)Контроль фактической стоимость лечения II.Общеклинические 1.Информирование о необходимости заполнения этапных документов (осмотр при поступлении; предоперационный эпикриз; предоперационный осмотр анестезиолога; протокол операции; этапный, переводной, выписной эпикризы, и др.) 2.Контроль назначения несовместимых ЛС 3.Контроль превышения разовых, суточных и курсовых доз ЛС 4.Информирование и контроль исполнения назначений 5.Контроль исходов лечения A B C C C D D D D D A – уровень элементов ЭПМЗ, B – уровень ЭПМЗ, C – уровень ЭМК (в рамках случая оказания МП), D – уровень ЭМА

Проблема : Не определены требования к составу передаваемых данных Направляющая МО (АПУ) МО, проводящая лечение МО, проводящее реабилитацию Выписной эпикриз Результаты исследования СМО МО, оказывающая дополнитель- ные медицинские услуги Направительные документы Счета за оказанные медицинские услуги Основные информационные потоки

66,8% Виды заключения по результатам осмотра кардиологом поликлиники ФЦССХ направленных, но не госпитализированных пациентов: После обследования госпитализируется только треть направленных пациентов.

Медицинские показания и противопоказания к проведению коронарографического исследования С установленной или подозреваемой ИБС, в том числе с нетипичными болями за грудиной 1. Стабильная стенокардия III-IV ФК (по классификации CCS) на фоне оптимальной консервативной терапии, для уточнения анатомической картины поражения коронарных артерий перед хирургическим или чрескожным вмешательством. 2. Наличие критериев высокого риска осложнений при проведении неинвазивного обследования независимо от выраженности клиники стенокардии (признаки выраженной ишемии миокарда - типичный приступ стенокардии и/или положительная нагрузочная проба на первых минутах исследования, выраженная ишемия миокарда при нагрузке - депрессия сегмента ST более 2 мм в 2 и более отведениях, снижение фракции выброса левого желудочка по данным эхокардиографии, магнитно-резонансной томографии или радионуклидной сцинтиграфии более, чем на 10%, снижение ад при нагрузке более чем на 10% и др.). 3. Пациенты, реанимированные после внезапной сердечной смерти или пациенты с устойчивой (более 30 секунд) мономорфной пароксизмальной желудочковой тахикардией или больные с неустойчивой (менее 30 секунд) полиморфной пароксизмальной желудочковой тахикардией. 4. Больные с клиникой стенокардии и подозрением на ИБС, у которых вследствие инвалидности, сопутствующей патологии или физического состояния не могут быть выполнены другие методы исследования с целью определения степени риска. 5. Пациенты с клиникой стенокардии I-II ФК и с непереносимостью консервативной терапии или с резистентностью к таковой, а также больные с рецидивами симптоматики стенокардии на фоне проведения надлежащей медикаментозной терапии. 6. Больные, чья профессиональная деятельность связана с безопасностью других лиц (например: летчики, водители, др.), имеющие результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о патологии, но не о высоком риске, а также имеющие множественные клинические проявления, позволяющие предположить высокий риск. 7. Пациенты с впервые возникшей стенокардией после стационарного лечения и пациентов трудоспособного возраста, перенесших ОИМ. Приказ Департамента Здравоохранения города Москвы от 16 июля 2012 г. N 712 Пример

Формализованный машиночитаемый протокол направления на оказание ВМП

Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Первичный осмотр реанима- толога Биохими- ческие анализы крови Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Первичный осмотр врача в отделении Предопераци- онный период Этап интенсивной терапии Этап долечивания Операция Выписной эпикриз Перевод- ной эпикриз Предопе- рационный осмотр анестезио- лога Предопе- рационный эпикриз Протокол анестезии Протокол операции Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Первичный осмотр реанима- толога 1 Дневник реанима- толога 2 Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Первичный осмотр реанима- толога Дневник реанима- толога 3 Ультразву- ковое исследо- вание Первичный осмотр реанима- толога Дневник реанима- толога N госпитализация выписка Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Осмотр врача в отделении Биохими- ческие анализы крови Рентгено- логическое исследова- ние Ультразву- ковое исследо- вание Осмотр врача в отделении Этапный эпикриз Проблема : Стандарты МП не содержат критериев, характеризующих показания (противопоказания) к выполнению медицинских услуг и критериев оценки достигнутого результата на промежуточных и конечном этапах МИС или набор ЭПМЗ ?

Выводы: 1.Оказание качественной медицинской помощи в обязательном порядке должна включать в себя три составляющих: организация, управление, экспертиза. 2.Оказание качественной медицинской помощи невозможно без информационной поддержки его участников: практических врачей, организаторов здравоохранения и врачей-экспертов. 3.Структура имеющихся стандартов оказания медицинской помощи позволяет проводить лишь формальную оценку КМП. 4.Разрабатываемые критерии оценки качества медицинской помощи должны в обязательном порядке предусматривать их использование в МИС. 5.Система информационной поддержки оказания КМП должна быть встроена в МИС.

Выводы: 6.МИС должна обеспечить: Организацию экспертной работы в соответствии с утвержденными нормативными документами ФОМС Организацию экспертной работы в соответствии с утвержденными нормативными документами по ведомственному контролю в МО Организацию системы «предупреждения» отклонений

Сергей Дмитриевич Гусев, начальник информационного отдела Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии (г.Красноярск),