ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 Зав. Кафедрой: проф. Сторожаков Г. И. Преподаватель: к.м.н. Мелихов А. В. Тема: Комы при соматических заболеваниях: дыхательной, сердечно-сосудистой системы, гемическая, гипоксическая Студентка: Абрамова Е. Ю. 651гр. «В»
Оглушение (синоним: оглушенность, синдром оглушения сознания) форма помрачения сознания, характеризующаяся повышением порога всех внешних раздражителей, замедлением и затруднением течения психических процессов, скудостью представлений, неполнотой или отсутствием ориентировки в окружающем.
Сомнолентность (более глубокое и продолжительное оглушение), характеризуется затрудненным восприятием действительности. Больной находится в состоянии полусна. Элементарные указания выполняет с трудом, медленно, речь и движения вялые, реагирует только на сильные раздражители (например, яркий свет, громкий звук), причем реакции на них замедленны и быстро истощаются. Ассоциаций у больного мало, они часто отрывочные. Затруднения при сопоставлении текущих событий с прошлым опытом приводят к нарушению узнавания окружающего и расстройству ориентировки в месте, во времени и в ситуации.
Сопор бессознательное состояние, близкое к коме, при котором больной не реагирует на окружающую обстановку, не выполняет никаких заданий, не отвечает на вопросы.
Делирий (от лат. deliriun - безумие) - состояние расстройства сознания, которое характеризуется галлюцинацями -, двигательным возбуждением, нарушением ориентировки во времени и пространстве и которое может чередоваться с периодами ясного сознания и критического отношения к болезненным проявлениям.
кома Это состояние отсутствия ясного сознания вследствие предельного падения уровня бодрствования, при котором больной продолжает лежать неподвижно с закрытыми глазами, несмотря на действия ноцицептивных и других внешних раздражителей.
Дыхательная недостаточность Патогенез Нарушение газообмена Гипоксемическая (ДН I тип) (Паренхиматозная / легочная) Нарушение вентиляции Гиперкапническая (ДН II типа) (Вентиляционная / насосная)
Шкала комы Глазго Глаза Глаза Открываются спонтанно4 На вербальную команду3 На боль2 Отсутствие реакции1 Оптимальная моторная реакция Оптимальная моторная реакция На вербальную команду-Повинуется 6 На болезненный стимул-Локализует боль5 -Отрешение4 -Сгибание3 -Разгибание2 - Отсутствие реакции 1 Оптимальная вербальная реакция Оптимальная вербальная реакция Ориентирован5 Дезориентирован4 Неуместные слова3 Непонятные звуки2 Отсутствие реакции 1
Шкала комы Глазго -тяжесть комы- Тяжелая от 3 до 8 Средняя от 9 до 13 Легкая от 14 до 15
Дыхание Чейн-Стокса Периодическое дыхание по типу гиперпноэ, регулярно перемежающееся с апноэ Двустороннее повреждение полушарий головного мозга Избыточная чувствительность к CO 2 с усилением дыхания Падение CO 2 приводит к снижению дыхания Может быть признаком начинающегося вклинения Наблюдается у некоторых слабоумных индивидуумов
Кома Обусловленная нарушением газообмена
Кома гипоксическая coma hypoxicum кома, обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Синоним: кома аноксическая (coma anoxicum).
Различают: 1. Гипоксемическая кома кома, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения
Виды: Кома анемическая (coma anaemicum) гипоксическая кома, обусловленная тяжёлой анемией. Кома астматическая (coma asthmaticum) кома, развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния. астматического состояния
2. Кома респираторная (coma respiratorium) гипоксическая кома, обусловленная недостаточностью внешнего дыхания. Развивается при дыхательной недостаточности вследствие значительных нарушений газообмена в легких, обусловленная не только гипоксией, но и декомпенсированным ацидозом в связи с гиперкапнией. Синонимы: кома респираторно- ацидотическая (coma respiratorium acidoticum), кома респираторно-церебральная (coma respiratorium cerebrale). гиперкапнией
Гипоксемическая кома является терминальной стадией астматического статуса - грозного осложнения бронхиальной астмы., Кома развивается вследствие диффузной легочной обструкций на фоне декомпенсированного дыхательного ацидоза и выраженной гиперкапнии.
Различают 3 варианта комы: 1-й - быстро протекающая кома, развивается вследствие тотального бронхоспазма у больных бронхиальной астмой. Обычно через несколько минут после ингаляции пенициллина, гормонов и т.д. развивается тяжелый приступ удушья, на высоте которого больной теряет сознание, наступает арефлексия. Бледность лица сменяется цианозом, зрачки расширены, пульс частый, слабый. Поверхностное дыхание переходит в прерывистое, атональное. Остановка дыхания наступает в результате паралича дыхательного центра.
2-й вид - медленно развивающаяся кома, возникает как исход астматического статуса. Прекращается отделение мокроты, отсутствует эффект от бронхолитиков. Выслушиваемые ранее в лёгких рассеянные сухие хрипы исчезают, дыхание не определяется (симптом «немого легкого»). Эти явления обусловлены закупоркой густой слизью просвета бронхов среднего и малого калибра на фоне выраженного бронхоспазма. Гиперкапния ведет к аноксии - кислородному голоданию мозга. Клинически это проявляется психомоторным возбуждением, тревогой, страхом. Кожные покровы резко цианотичны, одышка до в минуту. Отмечается артериальная гипотония, вплоть до коллапса. На ЭКГ перегрузка правых отделов сердца. Постепенно дыхание становится редким, поверхностным и переходит в агональное.
3-й вид комы развивается у больных бронхиальной астмой через 1-2 дня после отмены кортикостероидных препаратов. Коме предшествуют приступы удушья, переходящие в астматический статус. Причиной коматозного состояния в данном случае является остро наступившая недостаточность надпочечников у больного с гормонозависимой. формой бронхиальной астмы. Клиническая картина схожа с комой 2-го типа, но развивается быстрее и характеризуется резким падением АД (коллапс).
Диф. диагноз: кардиогенный шок и ТЭЛА Возраст > 65 лет. Артериальная гипотензия Тахи- или брадикардия Одышка Патологический зубец Q Уменьшение амплитуды R или QS Смещение RS-T выше или ниже изолинии Коронарный зубец Т положительный или отрицательный Возраст > 35 лет Артериальная гипотензия Тахикардия Одышка Усиление II тона над легочной артерией Появление зубцов Q при одновременном увеличении амплитуды зубцов R и S Подъем сегмента ST с отрицательным зубцом Т в отведениях III, аVF, V1V3;
Кардиогенный шок и ТЭЛА Холодная кожа, покрытая липким потом Бледность Мраморный рисунок кожи Спавшиеся периферические вены Пов. Билирубина Пов. Глюкозы Пов. Мочевины Пов. креатинина Набухание шейных вен Сухие свистящие и жужжащие хрипы Повышение ЦВД Положительный синдром Плеша Повышение температуры Пов. ЛДГ Пов. Билирубина Ув. серомукойда
Алоплексиформная кома (кардиогенный шок). Кома развивается остро в связи с нарушением общей и мозговой гемодинамики, экстрасистолия, мерцательная аритмия, иногда проявляется акроартериоспастический рефлекс редко психомоторное возбуждение, эйфория, галлюцинации, эпилептиформные припадки, абдоминальные и ренальные симптомы, гипертермия. В крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ, повышение концентрации ферментов (аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы). На ЭКГ выявляются признаки инфаркта миокарда.
Алоплексиформная кома На стороне гемипареза снижено напряжение верхнего века, сглажена носогубная складка, опущен угол рта, при дыхании «парусит» шека (а); ротация стопы.