1

2 Разработчики презентации: Заместитель главного врача по МЧ ГП 177 Тимофеев Юрий Алексеевич; Генеральный директор Клиники превентивной Медицины «Здоровый Город», к.м.н., Гончарова Марина Владимировна. Докладчик: Тимофеев Ю.А. Москва, ОПРФ, 2011 г.

«Я съем этот стол, если в России нет социальных предпринимателей» Билл Дрейтон Что такое социальное предпринимательство? СП - предпринимательская деятельность, нацеленная на смягчение или решение социальных проблем, характеризующаяся следующими основными признаками: социальное воздействие (social impact) целевая направленность на решение/смягчение существующих социальных проблем, устойчивые позитивные измеримые социальные результаты; инновационность - применение новых, уникальных подходов, позволяющих увеличить социальное воздействие; самоокупаемость и финансовая устойчивость - способность социального предприятия решать социальные проблемы до тех пор, пока это необходимо и за счет доходов, получаемых от собственной деятельности; масштабируемость и тиражируемость - увеличение масштаба деятельности социального предприятия (на национальном и международном уровне) и распространение опыта (модели) с целью увеличения социального воздействия; предпринимательский подход - способность социального предпринимателя видеть провалы рынка, находить возможности, аккумулировать ресурсы, разрабатывать новые решения, оказывающие долгосрочное позитивное влияние на общество в целом. 3

Краткая история социального предпринимательства Термины «социальное предпринимательство» (social entrepreneurship) и «социальный предприниматель» (social entrepreneur) впервые упоминаются в 1960-х годах в англоязычной литературе, посвященной вопросам социальных изменений. Они стали широкоупотребительными в 1980-х годах, в частности, благодаря усилиям Билла Дрейтона (Bill Drayton), основателя компании Ашока: Инновации для общества (Ashoka: Innovators for the Public), и Чарльза Лидбитера. В годах большую роль в развитии социального предпринимательства играл Майкл Янг (Michael Young). Профессор Гарварда Дэниэл Белл назвал Янга «самым успешным в мире предпринимателем в области социальных инициатив» благодаря его роли в создании более 60 организаций по всему миру, включая несколько Школ социального предпринимательства в Великобритании. Другим известным британским социальным предпринимателем является лорд Мосон, кавалер Ордена Британской империи. Эндрю Мосон (Andrew Mawson) получил титул пэра в 2007 году за свою работу по экономическому и социальному обновлению и улучшению городских территорий. Он является автором книги «Социальный предприниматель» и управляющим компанией Эндрю Мосон и партнеры (Andrew Mawson Partnerships), которая занимается распространением его опыта.Bill DraytonAshoka: Innovators for the PublicMichael Young Ордена Британской империиAndrew Mawson 4

Социальное предпринимательство в России В России социальное предпринимательство появилось еще на рубеже XIX-XX вв. Примером социального предпринимательства можно назвать Дом Трудолюбия, основанный отцом Иоанном Кронштадским. Здесь каждый нуждающийся (от одиноких матерей до бездомных) мог найти себе работу, получить приют и заботу. Идея домов трудолюбия впоследствии получила распространение по всей России. 5

Категории современных социальных предпринимателей в России 1. Представители специализированных предприятий (например, предприятия, работающие с инвалидами по зрению или по слуху), которые модернизировались после перестройки и стали коммерческими организациями. 2. Некоммерческие и благотворительные организации, бюджетные учреждения вставшие на коммерческие рельсы. 3. Самая продвинутая категория - представители малого бизнеса, нового бизнеса, чья цель - не выгода, но методическое решение проблем социального характера различных групп населения. 6

Опыт Великобритании В своё время Министерство торговли и промышленности Великобритании приняло определение социального предпринимательства как социально-ориентированного бизнеса, прибыль от деятельности которого принципиально реинвестируется в дальнейшее развитие этого бизнеса или местного сообщества, и не используется для максимизации доходов совладельцев или собственника предприятия. При этом, социальное предприятие является такой моделью частного бизнеса, которая нацелена на получение практического результата в экономике, в общественной жизни и в защите окружающей среды, одновременно способствуя оздоровлению и сплочению местных сообществ, препятствуя их маргинализации и деградации. Сообщество социальных предприятий, провайдеров бизнес-услуг, ученые и предприниматели пришли к заключению, что модель социального бизнеса может обеспечить масштабные позитивные изменения в общественной жизни Лондона году семь ведущих британских некоммерческих организаций основали UnLtd Фонд общественных предпринимателей с целевым капиталом в 100 млн фунтов стерлингов для инвестиций в социальное предпринимательство в Великобритании. UnLtd предоставляет физическим лицам гранты и практическую поддержку в форме тренингов и возможностей для расширения контактов, полезных при реализации местных проектов. Одним из подразделений фонда является UnLtd Research, которое быстро становится ведущим мировым центром, собирающим, анализирующим и распространяющим информацию о социальном предпринимательстве. 7

Кого можно считать социальным предпринимателем? Продолжаются споры о том, кто именно может считаться социальным предпринимателем. Некоторые полагают, что этот термин должен относиться только к основателям организаций, основным источником дохода которых является плата их клиентов. Другие включают в это понятие и тех, кто выполняет работу по государственным контрактам, а третьи добавляют сюда и организации, рассчитывающие прежде всего на гранты и пожертвования. В этом вопросе не ожидается скорого консенсуса. На взгляд ряда зарубежных и российских авторов (М. Баталина, А. Московская, Л. Тарадина): «…не инновации, которые могут быть и у традиционных НКО, а «заработанный доход» (earned income), является поворотным пунктом от НКО к социальному предпринимательству…Это понятие «соединяет в себе страсть к социальной миссии со свойственной бизнесу дисциплиной, инновацией и решительностью» [28] 8

«…пока НКО не начнет получать доход от собственной деятельности, она не может считаться предпринимательской организацией, поскольку не может быть экономически устойчивой и самостоятельной…» [28] 9

Общественные институты поддержки социальных предпринимателей В настоящее время некоммерческие и негосударственные организации, фонды, правительства и частные лица поддерживают, финансируют и консультируют социальных предпринимателей по всему миру. Появляется все больше программ высшего образования для социальных предпринимателей. Такие организации, как Ашока: Инновации для общества, Фонд Сколла (Skoll Foundation), объединение Омидьяр (Omidyar Network), Фонд социального предпринимательства Шваба (Schwab Foundation for Social Entrepreneurship), Канадский фонд социального предпринимательства, корпорация Новая выгода (New Profit Inc.), Зеленое эхо (Echoing Green) заняты поиском по всему миру людей, чья деятельность существенно меняет общество, но пока что не имеющих достаточных средств. Фонд региональных социальных программ "Наше будущее", созданный в 2007 году по инициативе Вагита Алекперова, занимается поиском и поддержкой социальных предпринимателей в России. Информационно- аналитический портал "Новый бизнес: социальное предпринимательство", проект Фонда, информирует о событиях в мире социального предпринимательства и занимается популяризацией термина "социальное предпринимательство" в России. В Северной Америке организации склонны поддерживать выдающихся индивидуумов, а в Азии и Европе больше внимания уделяется взаимодействию социальных предпринимателей с организациями, частными лицами и общественными движениями.Skoll FoundationOmidyar NetworkSchwab Foundation for Social EntrepreneurshipNew Profit Inc.Echoing GreenФонд региональных социальных программ "Наше будущее" 10

Три взгляда на социальное предпринимательство 1. В странах Северной и Южной Америки социальным предпринимательством называют предпринимательскую деятельность неприбыльных организаций, доход от которой направляется на реализацию уставных целей организации. Субъектами социального предпринимательства, в подавляющем большинстве, являются неприбыльные организации. В США существуют сильные традиции самоорганизации населения, потому и большую часть социальных проблем успешно решают НПО, получая за это финансирование от целевой группы, населения, государства и доноров. 2. В Европейских странах социальное предпринимательство определяется больше как бизнес с социальной миссией. В отличие от обычного предпринимательства, на первое место выходит социальный аспект, или социальный эффект (например, показатели здоровья населения) от предпринимательской деятельности, а затем финансовая эффективность. Важным критерием социальных предприятий в Британии, например, есть коллективная форма собственности и деятельность в интересах территориальных общин. 3. Такие известные и действенные фонды как Schwab Foundation for Social Entrepreneurship (Швейцария), Skoll Foundation (США) и Ashoka Foundation (Индия) определяют социальное предпринимательство скорее как инновационную предпринимательскую деятельность ради социальных превращений в обществе. Отличием данного подхода является то, что на первое место выходит лидер - социальный предприниматель. Деятельность многих организаций - это поиск социальных новаторов во всем мире, создание благоприятных условий для их труда, их поддержка и признание. 11

Причины глобализации движения социального предпринимательства В последние лет ученые, практики и доноры обратились к изучению и систематизации опыта в сфере социального предпринимательства. Развитие и активизация данного направления, перенесения его на другой, можно сказать глобальный уровень, стала возможной благодаря нескольким факторам. Во-первых, неприбыльные организации все чаще прибегают к адаптации предпринимательских механизмов - к социальному предпринимательству. На это существуют весомые причины – постоянное сокращение традиционных источников финансирования НКО, таких как благотворительные пожертвования, государственные и донорские средства, и повышения уровня конкуренции за свободные ресурсы. Во-вторых, состоялось изменение приоритетов бизнеса и переосмысления функции и роли предпринимательства в обществе. Эти функции, можно сказать, эволюционировали в течение нескольких веков, от исключительно экономической к больше социальной. В-третьих, социальное предпринимательство дает возможность решать проблемы общества не только с помощью свободных средств, а с помощью привлечения населения к самопомощи. Это, согласитесь, дает больше результата и стабильность. Ведь, например, вместо того, что бы завозить на остров ежедневно молоко местным жителям, лучшее завезти туда коров и научить за ними присматривать. Это нравится многим донорам и они готовы инвестировать в такие проекты скорее. 12

Институциональный взгляд на причины формирования социального предпринимательства в глобальной экономике. Страны преобладания рыночной модели экономики. Необходимость формирования так называемых Х-институтов общественной подушки безопасности в среде традиционного преобладания конкуренции и рыночных механизмов (так называемых Y-институтов общества, основанных на принципе приоритета субъекта, личности относительно общества [29] ) в функционировании экономики стран «Золотого миллиарда». 13

«Социальным предприятием является любое бизнес-предприятие, созданное в социальных целях и для создания социальной ценности, призванное смягчить или уменьшить социальную проблему либо «провалы» рынка, функционирующее на основе финансовой дисциплины, инноваций и порядка ведения бизнеса, установленного в частном секторе» (Alter K., 2007). [28] 14

Институциональный взгляд на причины формирования социального предпринимательства в глобальной экономике. Страны преобладания административно-командной (плановой) модели экономики. Самопроизвольное эволюционное или внешнее революционное внедрение Y-институтов конкуренции и рыночных механизмов регулирования обществом и экономикой в странах традиционного преобладания редистрибуции (перераспределения) в виде волевого изъятия центральной властью прибавочного, а порой и части необходимого, продукта с целью его последующего натурального перераспределения (Х-институтов общественной матрицы [29] ), приоритета общественного над личным. 15

«Меняйтесь раньше, чем Вас заставят это сделать!» Джек Уэлч, руководитель компании General Electric 16

Институциональный взгляд на причины формирования социального предпринимательства в глобальной экономике. Вывод. Деятельность сообществ людей в социальной сфере все более становится значимой по мере продвижения цивилизации к созданию постиндустриального общества. Инициативность, лидерство, предприимчивость, эффективность компаний, достигших успехов в этой области становится предметом институционального анализа и подражания. Закономерности, выявленные в процессе такого анализа претворяются в методические рекомендации глобального характере. Тенденция перехода от НКО, традиционной благотворительности к социальному предпринимательству и эффективность практики «заработанного дохода» все больше определяет характер экономики социальных отношений. Особенности различных общественно-исторических матриц не исключают, а лишь дополняют установившуюся тенденцию. 17

Москва: социальный бизнес - на две трети малый Вице-президент информационно-аналитического агентства «Экология Общественного Сознания» Анатолий Шипилов представил результаты проведенного в столице исследования социального бизнеса, проводившегося в октябре-ноябре 2010-го года. Согласно им, две трети социальных предпринимателей (СП) города – люди старше 40, лишь 11% моложе 35 лет, треть из них имеют ученые степени в областях гуманитарных, экономических и инженерных наук. «Большинство опрошенных считают себя именно социальными предпринимателями, лишь 17% таковыми считают себя ими частично. 30% опрошенных ведут бизнес в нескольких округах столицы. Как правило, в социальный бизнес люди приходят с производства, из науки, консалтинга, государственной, муниципальной и военной службы», - сообщил А.Шипилов. 24% социальных предпринимателей Москвы заняты консалтингом, в том числе правовым, 20% - образовательными услугами, 17% -информационными услугами, 11% работают в пищевой промышленностью, 11% - в здравоохранении, 11% заняты научными исследованиями. «Социальный бизнес на две трети малый. 25% его образуют некоммерческие организации. Они занимают промежуточное положение между социальным бизнесом и чистой благотворительностью. 6% социальных предприятий – средний бизнес, 3,5% - индивидуальные предприниматели», - продолжил А.Шипилов. По данным исследования, более 50% организаций СП составляют компании со штатом в человек, 15% располагают штатом в несколько десятков работников и лишь 10 – более чем 50-ю штатными сотрудниками. Более половины организаций СП берут на работу инвалидов, матерей-одиночек, многодетных матерей. 81% организаций СП созданы частными лицами. 75% их работает на рынке более пяти лет, 15% - менее пяти лет, 10% - меньше года. 18

Москва: социальный бизнес - на две трети малый «Мотивация к занятию социальным предпринимательством довольно разнообразна: 52% утверждают, что так они реализуют городские целевые программы, 36% способствуют, по их убеждению, разряжению социальной напряженности в городе, 36% повышают свой личный статус, 25% - зарабатывают деньги», - сообщил А.Шипилов. Социальный бизнес столицы на четверть состоит из компаний, занятых реабилитацией социально незащищенных граждан, остальные работают на государственные и коммерческие организации. 61% имеют прибыль, 28% самоокупаются, остальные убыточны, но имеют поддержку спонсоров. «Только 19% социальных предпринимателей Москвы не видят перспектив своей деятельности. 10% их вообще сомневается в том, что приносят пользу обществу, порождая в какой-то мере иждивенческие настроения, снижая производительность труда, творческий потенциал граждан, допуская существование в своей сфере криминальных структур», - добавил А.Шипилов. Однако социальное предпринимательство выполняет по крайней мере одну существенную функцию – оно укрепляет в людях веру в завтрашний день. 19

«Социальному бизнесу нужны хорошие регулирующие законы, городские целевые программы, поддержка на инфраструктурном уровне. В настоящее время ему мешает высокая арендная плата, дорогие кредиты, безразличие общества к инновациям, ограниченность в ресурсах и коррупция» А.Шипилов. 20

Москва: социальный бизнес - на две трети малый Руководитель Департамента поддержки и развития малого и среднего предпринимательства города Москвы Михаил Вышегородцев призвал к более точному определению социального бизнеса. «Согласно некоторым прозвучавшим сегодня мнениям, к социальному бизнесу можно причислить и банкиров, выдающих дешёвые кредиты, и страховщиков, предоставляющих льготы своим клиентам, и всех остальных вообще. Социальным предпринимательством может называться не только тот, кто покрывает свои расходы и зарабатывает прибыль, но работает в социальной сфере», - считает М. Вышегородцев. Благотворительность, по его словам, к социальному бизнесу не относится. «Бизнес – это ООО, ЗАО, ОАО и ИП», - убеждён М. Вышегородцев. Основная проблема бизнеса в городе, полагает он, – арендные ставки. «Для социального бизнеса в особенности необходимо сохранить льготные ставки аренды, частично отменяемые сегодня. Может быть, следует городским законом закрепить норму о проведении двадцати специализированных аукционов в год для социальных бизнесов. Преференции любого рода вообще следует отдавать не конкретным организациям, а по направлениям работы», - считает М. Вышегородцев. «Что касается сбыта услуг в общем, многие, процентов 60 организаций были бы за то, чтобы их услуги выкупал город. В Москве действует целевая комплексная программа развития и поддержки малого и среднего предпринимательства. В ней среди семи городских приоритетов указан бизнес именно социальный. Иными словами, каждый, кто может назвать себя социальным предпринимателем, может получить субсидию от города в 2,5 млн рублей. Субсидию может получить и компания молодежная», - заключил М. Вышегородцев. 21

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Решение целого ряда практических проблем правоприменительной практики требует ответа на следующий вопрос: может ли быть отнесена медицинская деятельность или ее часть (например, в плане оказания медицинских услуг населению) к деятельности предпринимательской? Легальное определение понятия предпринимательской деятельности содержится в п. 1 ст. 2 ГК РФ: "Предпринимательской является самостоятельная, осуществляемая на свой риск деятельность, направленная на систематическое получение прибыли от пользования имуществом, продажи товаров, выполнения работ или оказания услуг, лицами, зарегистрированными в этом качестве в установленном законом порядке". Доктринальные толкования предпринимательской деятельности отличаются известным многообразием [1]. На основе анализа специальной литературы А.А.Лукьянцев предпринял весьма удачную попытку сформулировать основные признаки предпринимательской деятельности. По его мнению, признаками предпринимательской (ПД) деятельности являются: 22

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ 1. Предпринимательская деятельность - это деятельность экономическая; 2. ПД- это деятельность самостоятельная личная (или коллективная - корпоративная) и инициативная; 3. ПД - это законная деятельность субъектов, зарегистрированных государством в качестве субъектов предпринимательской деятельности либо субъектов, предпринимательская деятельность которых санкционирована государством; 4. ПД - это деятельность, осуществляемая на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности либо на ином законном праве; 5. ПД - это деятельность, осуществляемая на свой риск и под свою имущественную ответственность (полную или ограниченную законом); 6. ПД - это деятельность, осуществляемая в целях систематического извлечения прибыли от производства и/или продажи товаров, выполнения работ, реализации услуг на рынке (рынках) различных масштабов [2]. 23

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Экономику условно можно поделить на два больших сектора: производственный сектор и сферу услуг. Сфера услуг - это область экономики, производящая услуги в интересах клиента. К сфере услуг традиционно относят торговлю, финансы и страхование, транспорт, коммунальные, информационные, медицинские, консультационные и прочие услуги. Причем сфера услуг после Второй мировой войны во многих странах сначала сравнялась по своим масштабам с производственным сектором, а затем и стала опережать его. Например, в США сфера услуг приносит более 70% доходов, которые производятся в стране [4]. Следовательно, услуги, включая медицинские, становятся традиционным направлением экономической деятельности [5]. Деятельность по оказанию медицинских услуг населению осуществляется юридическими лицами различных организационно-правовых форм (государственными и муниципальными учреждениями, кооперативами, обществами с ограниченной ответственностью и проч.), а также индивидуальными предпринимателями, следовательно, налицо критерий самостоятельности, который может быть легко выведен из самого понятия субъекта права (ст. 48 ГК РФ). Инициативный характер деятельности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения также не вызывает сомнений. Иного в современных условиях им просто не дано - осуществление деятельности по оказанию медицинской помощи предписано им учредительными документами [6], да и фактически бездействие хозяйствующего субъекта смерти подобно. 24

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Бюджетное финансирование, покрывающее в полном объеме безубыточное существование клиники, - дело прошлого и составляет лишь часть средств, получаемых от своей профильной деятельности и идущих в первую очередь на поддержание инфраструктуры, коммунальные платежи и проч. Не менее важными составляющими финансового благополучия клиники выступают средства обязательного (внебюджетный государственный источник) и добровольного медицинского страхования, а также средства граждан и юридических лиц. Законность деятельности также никем не подвергается сомнению. В негосударственном секторе медицины функционируют хозяйствующие субъекты, которые не только зарегистрированы в установленном законом порядке в качестве субъектов предпринимательской деятельности, но их учредительные документы содержат прямое указание на осуществление деятельности по оказанию медицинских услуг населению. Для государственного сектора здравоохранения предпринимательская деятельность или, как следует из содержания соответствующих правовых актов, деятельность по оказанию медицинских услуг санкционирована [7]. 25

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Деятельность по оказанию медицинских услуг осуществляется на основе использования имущества, находящегося на титуле собственности (для организаций частной системы здравоохранения) либо на ином законном праве (на праве оперативного управления для государственных и муниципальных учреждений здравоохранения). Вопрос об ответственности хозяйствующих субъектов в сфере здравоохранения также не вызывает больших проблем. Имущественная ответственность определяется организационно-правовой формой хозяйствующего субъекта. Для большинства организационно-правовых форм характерна полная самостоятельная имущественная ответственность. Отдельные юридические лица несут по своим обязательствам ограниченную ответственность. В частности, учреждение отвечает перед своими кредиторами не всем своим имуществом, а только имеющимися у них денежными средствами, при отсутствии которых наступает неограниченная ответственность их собственников- учредителей (п. 2 ст. 129 ГК РФ, п. 2 ст. 9 Закона "О некоммерческих организациях") [8]. 26

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Рисковый характер медицинской деятельности также не вызывает сомнений. По данным Всемирной организации здравоохранения, сегодня неблагоприятные исходы в медицине становятся причиной смерти пациентов чаще, чем от несчастных случаев на дорогах, рака и СПИДа. Так, Канадский институт медицинской информации на основе обработки статистических данных о неблагоприятных исходах в медицине приводит следующие цифры: один из 9 взрослых пациентов в больнице инфицируется; один из 9 пациентов получает неправильное назначение лекарства или неправильную дозу препарата; у каждой из 20 женщин в родах отмечаются серьезные повреждения родовых путей; у каждого из 229 пациентов, которым переливались компоненты крови, развивались побочные реакции; у каждого из 6667 оперированных хирурги оставляют в организме инородные тела (инструмент, тампоны и проч.) [9]. В России имеются только отдельные упоминания на этот счет в специальной литературе, так как официальная статистика не ведется. Так, главный пульмонолог России академик А.Чучалин в одном из докладов заявил, что процент врачебных ошибок (видимо, речь все-таки шла обо всех дефектах медицинской помощи, а не только врачебных ошибках) очень высок и составляет более 30% [10]. 27

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ - РАЗНОВИДНОСТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ Частная система здравоохранения изначально существует за счет непосредственной оплаты произведенных или оказанных услуг гражданином (пациентом). Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения в большинстве своем функционируют в рамках обязательного медицинского страхования. Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" прямо указывает, что граждане России имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу. Оплата за предоставленные услуги медицинскими организациями вносится страховыми компаниями, вступающими с исполнителями услуг в договорные отношения. Медицинские учреждения строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, в условия которых включена стоимость выполненных работ (оказанных услуг). При этом в соответствии с п действующих Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан финансирование медицинского учреждения должно обеспечивать рентабельность этого вида деятельности (возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности или расширенного воспроизводства). Следовательно, ни о какой благотворительности речи идти не может, функционируя в системе обязательного медицинского страхования граждан, даже медицинское учреждение должно сегодня получать прибыль. Другое дело, что сами тарифы на обязательное медицинское страхование граждан в отдельных регионах не выдерживают никакой критики и не обеспечивают возможностей по расширенному воспроизводству. Но это уже вопрос не юридический, а политический. 28

Возмездный характер медицинской услуги Следует также отметить следующий принципиальный момент, связанный с некорректным, на наш взгляд, использованием терминов "платная услуга". Все медицинские услуги в Российской Федерации в силу прямого указания закона являются платными, соответственно подчиняются единому гражданско- правовому режиму. Даже если бы законодатель прямо не поименовал услуги в качестве возмездных, они таковыми являются в силу законодательного закрепления презумпции возмездности гражданско-правового договора. Так, согласно п. 3 ст. 423 ГК: "Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в п. 1 ст. 423 ГК, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом конечно же отсутствует упоминание, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Целым рядом норм как самого ГК РФ [14], так и специальных законодательных актов прямо допускается возможность оплаты как потребителем, так и третьими лицами - важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей. 29

Возмездный характер медицинской услуги В условиях расширения самостоятельности хозяйствующих субъектов, в том числе государственных и муниципальных учреждений, в границах, определяемых ГК РФ и специальным законодательством, такая возможность у них имеется [15]. В ст. 41 Конституции РФ записано: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Бесплатно для граждан, а не для исполнителя услуги. Медицинская помощь не является безвозмездной. Она в установленных законом случаях "бесплатна" для конкретного пациента, который не оплачивает услуги непосредственно. Поэтому, на наш взгляд, к ним также применимы положения ГК РФ об услуге, обязательствах, договорах, в том числе и ст. 426 ГК о публичном договоре [16]. Неслучайно в целом ряде диссертационных работ, исследующих особенности правосубъектности некоммерческих организаций, в качестве предложений высказываются следующие: заменить в ст. 426 ГК РФ слова "коммерческая организация" на "субъект предпринимательской деятельности" [17]; под коммерческой организацией "следует понимать в том числе и некоммерческую организацию, которая согласно учредительным документам имеет право осуществлять предпринимательскую деятельность" [18]. 30

Опыт европейских стран Опыт европейских стран показывает, что внедрение предпринимательства благотворно сказывается на развитии здравоохранения, но при условии, что предпринимательство в сфере здравоохранения помогает решать государству стоящие перед ним задачи, а не является самоцелью. Предпринимательство стремится к модернизации, рационализации и повышению эффективности. Высокая эффективность позволяет увеличивать объем и улучшать качество услуг, обеспечивать определенный уровень благ. При этом масштаб предпринимательской активности в европейских странах значительно выше в периферийных, чем в центральных клинических областях системы здравоохранения. Значительные возможности предпринимательства имеются в стоматологии, фармацевтике, домашней (семейной) медицине. Предпринимательские инициативы по-прежнему не играют существенной роли в двух самых дорогих отраслях здравоохранения европейских стран: оказание стационарной и экстренной медицинской помощи [19]. Однако и здесь отмечаются существенные перемены. Так, в Германии в настоящее время в государственной собственности находится 55% больниц, во Франции - 65%, в Нидерландах - практически все больницы (за исключением университетских клиник). При этом на фоне снижения числа государственных больниц в странах Европы отмечается постоянный рост частных коммерческих больниц. В Италии таких больниц насчитывается 10%, в Испании - 18%, во Франции - 20% [20]. 31

Медицинская деятельность как разновидность социального предпринимательства На наш взгляд, применительно к тезису о предпринимательском характере деятельности по оказанию медицинских услуг населению вне зависимости от источников финансирования (система страхования, непосредственная оплата) следует отметить одно важное положение: предпринимательство предпринимательству рознь, оно не является монолитным явлением, что должно учитываться законодателем. Именно в этой плоскости, на наш взгляд, и происходит "связка" с нормами Конституции РФ, с социально полезными и обязательными для любого общества видами деятельности. Предпринимательство в сфере здравоохранения можно отнести к разновидности социального предпринимательства, особенностью которого является одновременно и частный, и публичный характер оказываемых услуг, а также медицинских, финансовых, социальных результатов функционирования системы здравоохранения в целом; потребность в достаточно жестком регулировании (включая надзор). Частный характер услуги проявляется в способности удовлетворения потребностей личности (диагностика, профилактика, лечение заболеваний, устранение косметических дефектов и проч.). 32

Медицинская деятельность как разновидность социального предпринимательства Публичный характер услуги проявляется в следующем. Во- первых, здоровье населения, которое складывается из здоровья отдельных граждан, - это достояние всего общества, страны, определяющее перспективы и возможности их развития. Во-вторых, при оказании услуги конкретному пациенту могут выявляться карантинные, особо опасные и социально значимые заболевания, которые представляют угрозу не только для этого пациента, но и для общества в целом, что требует проведения комплекса специальных мероприятий, направленных на защиту населения от исходящих угроз. Медицинские услуги могут при этом быть отнесены к категории социальных услуг. Социальные услуги, как пишет Л.К.Терещенко, выделяют по той сфере, в которой данные услуги оказываются. Это здравоохранение, культура, образование, наука, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами [21]. Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) является не круг субъектов, их оказывающих, а сфера, в которой они реализуются. 33

Особенности социальных услуг Социальные услуги, как пишет Л.К.Терещенко, выделяют по той сфере, в которой данные услуги оказываются. Это здравоохранение, культура, образование, наука, что само по себе показывает их общезначимую направленность и ставит в один ряд с публичными услугами [21]. Критерием выделения социальных услуг (в отличие от государственных) является не круг субъектов, их оказывающих, а сфера, в которой они реализуются. Для таких услуг в литературе приведены следующие признаки: они обеспечивают деятельность общезначимой направленности; имеют неограниченный круг субъектов, пользующихся ими; осуществляются либо органом государственной или муниципальной власти, либо другим субъектом; основываются как на публичной, так и на частной собственности [22]. 34

Вовлечение потребителя и частных медицинских компаний в построение единой институциональной саморегулируемой среды общественного здоровья Ряд экономистов, считает рациональным введение "символической" платности подобных услуг, которая не приводила бы к существенному недопотреблению услуги и одновременно предотвращала бы ее перепотребление. На основании своего практического опыта авторы считают, что такая «оптимизация» усиливает конфликтность в общественном сознании, может инициировать условия деструкции сети российского здравоохранения и снижение сложившегося уровня потребления медицинских услуг, особенно профилактической направленности. По нашему мнению введение инструмента премиальности и накопительности в систему всеобщего обязательного общественно-государственного медицинского страхования и лекарственного обеспечения льготных категорий граждан повысит сопричастность и благожелательную вовлеченность пациентов в процессы построения саморегулируемой институциональной среды общественного здоровья. 35

Вовлечение потребителя и частных медицинских компаний в построение единой институциональной саморегулируемой среды общественного здоровья Следует также заметить, что «бесплатные» для пациента, а на самом деле возмездные государством (а вернее через социальный налог обществом) социальные медицинские услуги в принципе могут в перспективе оказываться и субъектами частного предпринимательства, получающими денежные средства за оказанную помощь при переходе на одноканальное финансирование. Власти могли бы размещать государственный (или муниципальный) заказ на оказание определенной группы услуг населению, за который можно и побороться медицинским организациям частного сектора (конечно, при условии прибыльности размещаемого заказа). Реализация такой идеи на практике может повлечь за собой существенную оптимизацию работы всей системы территориального здравоохранения. Московское здравоохранение и авторы имеют такой опыт в области промышленной медицины и высокотехнологической помощи. 36

Модернизация институциональных взаимоотношений в отрасли здравоохранения Российской Федерации В настоящее время в России осуществляется административная реформа, призванная изменить технологию функционирования исполнительной власти и имеет своей целью повышение эффективности и качества исполнения государством его функций, в том числе за счет предоставления услуг на основе внедрения различных механизмов оптимизации использования бюджетных средств, а также настройки соответствующих стимулов служащих. Руководством государства была провозглашена в качестве одного из направлений административной реформы задача повышения качества государственных услуг [24]. Проводимая реформа не может не затронуть в ближайшей перспективе деятельность государственных учреждений здравоохранения, самостоятельность которых предполагается повысить в ходе институциональной реформы. Услуги, предоставляемые от лица государства (государственные, публичные, социальные), уже в ближайшей перспективе могут стать одной из форм отношений гражданина, юридического лица и власти, где государство рассматривается как своеобразный "поставщик услуг". Во многих зарубежных странах государственные или публичные услуги - обычное явление. Обслуживание заключается в оказании специально созданными службами услуг гражданам, хозяйствующим субъектам, органам государственной власти и местного самоуправления (речь идет об услугах, которые в силу таких причин, как нерентабельность, необходимость поддержания монополии и т.д., не могут оказываться субъектами частного права, либо их участие в данных направлениях деятельности ограничено) [25]. 37

Модернизация институциональной среды московского здравоохранения На взгляд авторов доклада введение института НКО по аналогии с процессами оптимизации оказания социальных услуг в других странах существенно не изменит эффективность отрасли и не даст системного эффекта для экономики страны. Более эффективной организационно-правовой формой является государственные унитарные медицинские предприятия (ГУМП) и скорее их территориальные или отраслевые объединения холдингового или корпоративного типа. Так для Москвы может быть создано два типа объединений: муниципального здравоохранения на базе учреждений бывших райздравотделов по типу ТМО и на базе объединения ряда крупных клинических многопрофильных и специализированных больниц, медицинских учреждений и центров – создание территориальной отраслевой корпорации с включением сервисных и околомедицинских предприятий. Такие консолидации государственных территориальных субъектов оказания медицинских услуг и всей медицинской отрасли способны преодолеть синдром «московских булочных» и успешно конкурировать с федеральными и частными объединениями. Вместе с тем сложность материи социальной сферы требует математического (эконометрического) моделирования модернизации отрасли здравоохранения, подробного научно-обоснованного институционального анализа и постоянного мониторинга происходящих изменений. 38

Модернизация институциональных взаимоотношений в отрасли здравоохранения Российской Федерации Внедрение в российскую правовую материю "новых" видов услуг требует значительной коррекции законодательства, регулирующего деятельность по оказанию отдельных видов услуг. Действующая гл. 39 ГК РФ, посвященная правовому регулированию возмездного оказания услуг, является лаконичной и не претендует на то, чтобы полностью охватить различные типы договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг. Напротив, ее задача - выделить лишь общие признаки соответствующего договора, а также устранить за счет общих норм пробелы и противоречия, которые могут возникнуть при правовом регулировании отдельных договоров, отвечающих признакам возмездного оказания услуг, причем как поименованных, так и непоименованных. Как пишет М.И.Брагинский: "Появление таких пробелов и, следовательно, потребность в их устранении являются прямым результатом последствий развития различных отраслей человеческой деятельности, и прежде всего науки и техники, поскольку едва ли не любой шаг в этом направлении порождает потребность в самых различных видах услуг. При этом многие из таких услуг настолько специфичны, что влекут за собой необходимость формирования новых правовых моделей, а до этого - использование общих статей, помещенных в гл. 39 ГК РФ" [26]. Объединение в гл. 39 ГК РФ договоров возмездного оказания услуг, кроме выделенных в самостоятельные типы, отнюдь не исключает присущих отдельным договорам услуг особенностей [27]. Эти особенности предстоит выявить с целью разработки в последующем специальных норм, направленных на четкую, обстоятельную и непротиворечивую регламентацию социальных медицинских услуг. 39

Россия, оказавшись в середине 70-х годов 20 века в идеологическом тупике выбора инструментов построения постиндустриального общества, по прежнему сохраняет свою сырьевую ориентацию, слабость социальной сферы и низкую мотивацию населения к общественному и экономическому созидательному процессу. 40

Заключение Подводя итоги изложенному, можно сделать вывод, что медицинская деятельность по общему правилу (т.е. деятельность по возмездному оказанию медицинских услуг) является частным и особым случаем предпринимательской деятельности. Социально предпринимательство в здравоохранении является реальной практической частью процесса создания общественно- полезных благ в виде улучшения здоровья населения. Главной особенностью социального предпринимательства и его варианта медицинского предпринимательства в отличии от благотворительности и некоммерческих организаций является гармоническое сочетание социально-полезной миссии с экономически выверенной для создания финансовой устойчивости предприятия стратегией бизнес-модели, т.е. создание социального блага используя методологию «заработанного дохода» Развитие социального предпринимательства в общественном здравоохранении является стратегической тенденцией глобальной экономики. Сложность и масштабность модернизации социальной сферы требует математического моделирования и институционального обоснования. 41

«Я предвижу громадную будущность России. Конечно, и ей придется пройти через известные встряски и, может быть, тяжелые потрясения, но все это пройдет, и после того Россия воспрянет и сделается оплотом всей Европы, самой могущественной, может быть, во всем мире державой» Теодор Рузвельт 42

Использованная литература: 1. См.: Жилинский С.Э. Предпринимательское право: Учебник для вузов. М., С. 48; Предпринимательское право: Учебник / Под ред. С.А.Зинченко, П.И.Колесника. Ростов-на- Дону, С. 3; Сажина М.А., Чибриков Г.Г. Экономическая теория: Учебник для вузов. М., С См.: Лукьянцев А.А. Применение гражданско-правовой ответственности при осуществлении предпринимательской деятельности: теория и практика. Ростов-на-Дону, С Словарь иностранных слов. М., С См.: Современный бизнес: Учебник в 2 т. Т. 1 / Пер. с англ. / Д.Дж.Речмен, М.Х.Мескон, К.Л.Боуви, Дж.Тилл. М., С См.: Экономика здравоохранения: Учебное пособие / Под ред. А.В.Решетникова. М., См.: Акимцева Г.В. Медицинская организация как субъект гражданского права: особенности лицензирования и аккредитации медицинской деятельности: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Волгоград, См.: Акимцева Г.В. Медицинская организация как субъект гражданского права: особенности лицензирования и аккредитации медицинской деятельности: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Волгоград, См.: Рыженков А.Я., Садков А.Н. Правовое положение некоммерческих организаций: Учебное пособие. Волгоград, С Ошибки врачей стоят канадцам 750 миллионов долларов // Медицинские новости июня. 10. Доля врачебных ошибок в России составляет более 30 процентов // REGIONS.RU дек. 11. См.: Мохов А.А. Некачественное медицинское обслуживание как источник повышенной опасности для окружающих // Современное право N 10. С Нагорная С.В. Договор об оказании медицинских услуг: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Белгород, С Внукова В.А. Субъекты фармацевтического рынка // Медицинское право N 1. С См.: ст. 430 ГК РФ. 43

15. См.: ст. 50 и 120 ГК РФ; Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"; Решение Верховного Суда РФ от 18 апреля 2002 г. N ГКПИ См.: Калашникова Г.А. Публичный договор: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Краснодар, С См.: Садков А.Н. Религиозные организации как субъекты гражданского права: Дис... канд. юрид. наук. Волгоград, С. 56; Зайцева Н.В. Договор по оказанию медицинских услуг: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Волгоград, С Калашникова Г.А. Публичный договор: Автореф. дис... канд. юрид. наук. Краснодар, С См.: Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., С. 5, Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / Под ред. Солтман Р.Б., Буссе Р., Моссиалос Э. / Пер. с англ. М., 2002: С Терещенко Л.К. Услуги: государственные, публичные, социальные//Журнал российского права N 10. С См.: Талапина Э., Тихомиров Ю. Публичные функции в экономике // Право и экономика N 6. С См.: Шаститко А.Е. Неоинституциональная экономическая теория. М., См.: Известия февр. 25. См.: Василенко И.А. Административно-государственное управление в странах Запада: США, Великобритания, Франция, Германия. М., С Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. М., С См.: Брагинский М.И. Договор подряда и подобные ему договоры. М., С См.: М. Баталина, А. Московская, Л. Тарадина «Обзор опыта и концепций социального предпринимательства с учетом возможностей его применения в современной России» М.: ГУ ВШЭ, С Кирдина С. Г. Теория институциональных матриц (пример российского институционализма) с

Приложение. Сравнение двух курьезных примеров двух уровней социального предпринимательства. Широко известно сравнение двух курьезных примеров. [28] « Национальный зоопарк в Вашингтоне продает посетителям зоопарка помет слонов в качестве экзотического удобрения. Производство «Продукта Зоопарка» инновационное решение, но оно не рассматривается как бизнес, а его доходная составляющая незначительна. Основная задача проекта оживить взаимодействие с публикой и привлечь посетителей. Используя тот же ресурс, содержатели зоопарка в Бангкоке превратили слоновый навоз в доходный бизнес - производство высококачественной бумаги ручной работы и бумажной продукции премиум-класса. Чтобы покрыть растущий спрос, они даже стали скупать навоз в других зоопарках и слоновниках. В отличие от первого примера, в Таиланде продукция из слонового помета не продавалась сама по себе, но продвигалась на рынке как натуральный и экологически чистый продукт для социально ответственных и (требовательных) покупателей. При этом прибыль от нее использовалась для финансирования деятельности зоопарка и развития организаций защиты животных. Если первый пример не демонстрирует достаточных признаков социального предприятия, то второй является их ярким выражением. Таким образом, социальное предприятие использует предпринимательский, инновационный и рыночный подходы для создания социальной ценности и изменения (общества)». 45