МАСТОПЕКСИЯ
История J.Dehner(1908) верхняя полулунная резекция с фиксацией ткани железы за надкостницу 3 ребра C.Girard (1910)фиксация перемещенной вверх железы швом к тканям грудной стенки F.Lotsch(1923) иссечение избытков кожи в нижнем секторе с перемещением САК кверху P.Regnault (1974) имплантация эндопротезов H.Gillies и H.Marino (1958)перемещали вверх лоскут из нижнего сектора железы и его ретромаммарная фиксация к передней грудной стенке.
СТРОЕНИЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Над железой кожа тонкая,а околососкового кружка бугриста,благодаря заложенным в ней крупным железам. Железа состоит из конусообразных долек,сходящихся радиально верхушками к соску. Глубокий жировой слой(Chassigniac) Коллагеновые трабекулы соединяют кожу с глубокой фасцией.под кожей они прочны и многочисленны,в железе они тоньше,разделяют дольки-куперовская система. Между железой и глубокой фасцией коллагеновые волокна слабы и малочисленны,а ячейки глубокого жирового слоя крупнее,что обеспечивает смещаемость железы по грудной стенке.
кровоснабжение 1 из задних межреберных артерий 2 внутренняя грудная артерия - основной источник кровоснабжения 3 боковая грудная артерия Вены: -глубокие сопровождают артерии -Поверхностные представлены сетью (circulus venosus Halleri)
Подходы к маммопластике 1 (Thorek 1922)-резекция кожи и наполнителя проводится блоком до фасции без их разделения.САК переносится как кожный трансплантат. 2 (Biesenberger-1928)операция полагается на непрямые перфоранты.кожный чехол полностью отделяется от наполнителя.САК связан со всей массой железы и перемещается только вместе с ней. 3 ( Schwarzmann-1930)кровоснабжение САК возлагается на питающую ножку,выкроенную из чехла с прослойкой железы не менее 2см толщиной
Причины птоза недоразвитие железистой ткани вследствие нарушенного кровообращения от ношения сдавливающих бюстгальтеров положение молочных желез находится в тесной связи с осанкой женщин. Грудная клетка является опорой для желез во всех случаях, когда центр тяжести их не выходит за границы ребер по вертикали укрепление связочного аппарата происходит при «колыхании» груди во время ходьбы. Ношение бюстгальтеров, ограничивает эти физиологические движения груди и происходит «затухание от бездействия» Поддерживающий аппарат груди может и должен быть крепким, если его составные (кожа, связки) будут укрепляться массажем, приемами личной гигиены, растиранием жестким полотенцем после купания, холодными обтираниями
Механизм птоза Птоз развивается под воздействием вращающего момента и силы тяжести Момент сил вращает грудь книзу пока не будет уравновешен силами сопротивления. -реакция опоры(грудной стенки) -упругость растягиваемых тканей (кожи,SFS,паренхимы)
Клиническая картина Клиническая картина при птозе характеризуется изменением формы груди: она становится каплевидной и ниже нормальной по положению, уплощается верхний полюс груди и появляется некоторая распластанность. Железа в своем нижнем отделе становится нависающей над СМС, перекрывая ее. птоз I степени сосок на уровне СМС, основная масса груди находится за ареолой, умеренно снижена эластичность кожи. птоз II степени сосок ниже СМС, но выше нижнего контура железы, железистая ткань находится за соском,эластичность кожи плохая
Клиническая картина птоз III степени сосок с ареолой расположен более чем на 3 см ниже субмаммарной складки и направлен книзу, кожа груди неэластичная, растянутая и со стриями Железистый птоз-сосок расположен выше проекции СМС,нижняя часть железы чрезмерно провисает
Варианты мастопексии Форма груди стабильна при соответствии гландулярно-жирового наполнителя кожно-фасциальному чехлу. 3 варианта несоответствия: гландулярно-жировой наполнитель избыточен, чехол напряжен. Резекции кожи не требуется,редукционная маммопластика или липоаспирация. Увеличение площади чехла пропорционально гипертрофиинаполнителя. Резекция кожи должна быть прпорциональна редукции железы. При исходно слабой SFS растянутый чехол избыточен относительно наполнителя. Изолированная резекция,эндопротезирование,либо их сочетание.
Варианты резекции кожи Горизонтальная резекция: приводит к уплощению конуса САК смещается книзу Вертикальная резекция: уменьшение горизонтальных размеров молочной железы наполнение верхнего полюса железы требует переноса САК на вершину конуса Периареолярная резекция: коррегирует птоз 1-2 степени уменьшает высоту конуса молочной железы
Операция по G. Aries Операция показана при небольших степенях птоза молочных желез и при достаточном запасе железистой ткани. Основа операции-иссечение кожи в нижней половине груди для поднятия ареолы с соском кверху. Местоположение соска определяется установкой указательного пальца хирурга в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности груди по средне-ключичной линии Под ареолой поверхностные ткани собирают пальцами в вертикальную складку, границы которой и являются границами участка избыточной кожи производится отслойка краев раны в подкожном слое на ширину, достаточную для подъема ареолы с соском в намеченное место. Первый шов накладывают кетгутом, чтобы удержать ареолу в новом положении.
Операция по Dufourmentel-Mouly Точка А- пересечениe передней подмышечной линии с СМС. Точка В на 2 см выше и медиальнее ареолы ( верхняя часть иссечения избытков кожи). Грудь отводят вниз и кнаружи, затем вниз и кнутри и в этих положениях соединяют точки А и В плавно изогнутой линией точка D на вертикальной линии от соска до СМС и не доходя до нее на 56 см; точку С на горизонтальной линии от соска до средней линии и не доходя до нее на 89 см; Через точку В проводят горизонтальную линию. В пределах этих точек очерчивают арку. Величину резекции кожи определяют схождением арки внутрь и книзу (точка Р) и вверх-кнаружи (точка Q). В нижнем полюсе раны дермо-железистую ткань рассекают до фасции большой грудной мышцы и пальцем отслаивают от нее заднюю поверхность железы На всю толщину железы делают разрезы до отслоенного пространства вдоль наружного края раны и вдоль наружного края ареолы, отступя от последнего на 12 см. Далее освобождают дермо-железистый лоскут от кожи в пределах субмаммарной складки и нижнего полюса груди для лучшей подвижности лоскута. Лоскут проводят под отслоенную железу к верхнему отделу ее и фиксируют 34 кетгутовыми швами для наполнения уплощенной верхней части груди, Дальнейшее закрытие раны происходит по общим правилам.
Вертикальная мастопексия При птозе 1-2 ст. Резекция тканей железы в нижней полуокружности с переносом САК на верхней дермальной ножке и наложением вертикального шва. Разметка: Отмечают срединную линию,СМС,проекцию САК. Отмечают вертикальную ось МЖ. Затем отодвигают в стороны и на перемещенных тканях наносят линии,совпадающие с вертикальной осью.это наружные границы резекции. Линии наружней и внутренней границ соединяют на4-5см выше СМС,и соединяют на 2 см выше нового соска.
Вертикальная мастопексия Техника операции: Деэпидермизация размеченного участка Отслойка кожи и ПЖК вниз до СМС,в стороны до боковых границ основания,вверх до нижнего края новой ареолы. Железу отслаивают от гр.стенки от СМС до верхней границы железы шириной до 8см. Затем опущенные ткани железы подворачивают под отслоенную железу и подшивают к фасции на уровне 2-3 ребра.
Операция Benelli Наносится периареолярная разметка Отделение кожи в нижней половине МЖ Отслоенная периареолярная кожа собирается глубоким круговым швом-стяжкой,для сборивания периареолярного кожного кольца
Операция по D. Goulian После разметки нового местоположения ареолы очерчивается равносторонний треугольник с основанием, проходящим через центр ареолы Второй треугольник на том же основании строится с вершиной на субмаммарной складке. Кожу в пределах рисунка деэпидермизируют. Далее проводится полуциркулярный разрез внизу ареолы через дерму и капсулу железы для более легкого последующего перемещения ареолы кверху. Затем накладываются три ключевых шва, что приводит к перемещению ареолы кверху и фиксации кожи вокруг нее.
Операция по D. Goulian происходит натяжение кожи по горизонтали и вертикали. По субмаммарной складке образуются после этого наплывы кожи, которые иссекают для контурирования нижней части груди
Операция по McKIssock
Операция по Wise Сочетает все 3 компонента резекции Отмечается новое местоположение САК От края него ареолы до СМС прямые под различным углом Птоз Птоз Птоз Длина вертикального шва не более 5 см
Осложнения Лигатурные свищи происходят от давления на кожу изнутри узлов кетгутовой нити, очень часто проявляются примерно на 810-й день Ранние послеоперационные: гематома Нагноение раны Некроз ареолы Поздние послеоперационные Образование выраженных рубцов Нарушение чувстсительности САК Деформация САК: втянутый сосок(из-за рубцового сокращения питающей дермальной ножки или избыточного удаления тканей железы) дистопия САК(послеоперационное опущение нижней половины железы) Деформация молочной железы Вторичное опущение железы: -железистый птоз -полный птоз молочной железы -полный птоз с потерей объема железы