Эпилептический электрический статус сна у детей и эпилептическая энцефалопатия Евтушенко С.К. зав. кафедрой детской и общей неврологии ФПО ДонГМУ, Лауреат Государственной премии, Заслуженный деятель науки и техники, Академик Академии наук Высшей школы Украины, д.м.н., профессор г. Ярославль, 2006 г.

Активизация эпилептической ак- тивности в состоянии сна характерна для многих видов эпилепсий, особенно фокальных, и этот феномен известен уже давно, хотя многие неврологи и электро- энцефалографисты не фиксируют на этом внимания. В некоторых случаях такое усиление эпилептических разрядов достигает значи- тельной степени и может развиваться электрический эпилептический статус сна. Активизация эпилептической ак- тивности в состоянии сна характерна для многих видов эпилепсий, особенно фокальных, и этот феномен известен уже давно, хотя многие неврологи и электро- энцефалографисты не фиксируют на этом внимания. В некоторых случаях такое усиление эпилептических разрядов достигает значи- тельной степени и может развиваться электрический эпилептический статус сна.

Под электрическим эпилепти- ческим статусом сна понимают электрографический феномен, ког- да регистрируемые генерализован- ные или диффузные комплексы пик-волна занимают не менее 85% времени записи. Tassinari 2000

Термины "электрический эпи- лептический статус сна" (ESES) и "постоянные комплексы пик-волна во сне" (CSWS) часто используются как взаимозаменяемые, хотя они имеют различия. ESES – Electric Status Epilepticus in Sleep CSWS – Continuous Spike-Waves during slow Sleep

Понятие электрического эпилеп- тического статуса может быть применено и к состоянию бодрствования! Ситуация когда эпилептические феномены занимают более 85% времени записи бодрствования не является исключительно редкой. Этот ЭЭГ-феномен выявляется и при общеизвестных эпилептических синдромах!

Эпилептическая активность в функционально значимых областях мозга может приводить к длительному расстройству поведения, психики и когнитивных функций.

Ранее считалось, что феномен ESES встречается не часто и является патогномоничным ЭЭГ- паттерном только для синдрома Ландау-Клеффнера (эпилепсия- афазия) и синдрома Патри.

Электрический эпилептический статус сна синдром Патри, 6 лет

В течение последнего времени это утверждение в значительной мере пересмотрено, так как расширение практики ЭЭГ- мониторинга сна показало, что этот феномен встречается при широком круге эпилептических расстройств.

роландическая эпилепсия с-м Леннокса-Гасто атипичная доброкачественная парциальная эпилепсия (с-м псевдоЛеннокса) миоклонически-астатическая эпилепсия приобретенный эпилептиформный оперку- лярный синдром доброкачественная затылочная эпилепсия опухоли головного мозга (С.К.Евтушенко, 2005) Кроме синдромов Патри и Ландау- Клеффнера в литературе имеют место описания других форм эпилепсий у детей которые могут протекать со статусом сна:

За последние 3 года нами были выявлены 48 детей с электрическим эпилептическим статусом сна (в возрасте с 1 года до 12 лет, мальчиков – 28, девочек - 20). Данную категорию детей мы выявили из 87 обследованных с различными проявлениями судорожных и безсудорожных припадков. Эти случаи представляли различные формы эпилептических расстройств, которые включали все основные классификационные категории – как парциальные, так и генерализованные эпилепсии; как идиопатические, так и криптогенные и симптоматические случаи.

Расстройства речи, психомоторная расторможенность, тревожность, поведенческие отклонения, нередко с полным отсутствием контакта, агрессивность и др. – это было крайне характерным для клинического проявления ESES– синдрома.

С 2003 г. на базе невроло- гического отделения Донецкой областной детской клинической больницы функционируют 10 специализированных противоэпи- лептических коек. Там же закреплены 2 нейро- реанимационные койки. Ведется специализированный консультативный амбулаторный прием.

Сегодня наша клиника оборудована: На базе ОНПЦР (директор – Евтушенко О.С.): 19-канальная система "DXNT32 Professional" (видео- ЭЭГ-мониторинг, вызванные потенциалы) 12-канальная система амбулаторного мониторинга ЭЭГ "Neurotravel 24D Pocket" (Италия) Транскраниальная ультразвуковая допплерография ("Logidop - 4", Krantzbuhler, Германия) Электронейромиография ("Феникс 242", Россия). Определение уровня АЭП в крови – хроматогра- фический анализатор "Милихром-4" (Россия). Нейросонограф "General Electric Logic 200 Pro"s Холтер ЭКГ + АД На базе ОДКБ (гл. врач – Мальцев В.Н.): 16-канальный энцефалограф "DX-system" (Украина) 16-канальный энцефалограф "DX 4000 Practic" (Украина)

По договору о совместной НИР Донец- кий диагностический центр предоставля- ет 2 места в неделю для проведения нейровизуализирующих исследований – компьютерная томография, магнитно- резонансная томография, магнитно- резонансная ангиография. Детям до 3 лет или при снижении интеллекта в случае необходимости проводится наркоз. Спиральный компьютерный томограф "General Electric" (США) Высокопольный магнитно-резонансный томограф "Gyroscan Interra" (Голландия)

Клиника располагает видеотекой прис- тупов у детей различного возраста, которая используется, как для учебных целей, так и для практической дифференциальной диа- гностики приступов.

Клинические проявления у больных с ESES

Нозологическая структура у 48 больных детей с ЕSЕS- синдромом из 87 обследованных Группы обследованных больных кол- во Эпиактив- ность на общефон. ЭЭГ Абс. число с ESES % не выявлен- ного ESES % выявлен- ного ESES Наличие эпилепти- ческой энцефало- патии 1Синдром Ландау- Клеффнера, Патри % 2Фамильные формы эпилепсии (Драве, Дууза, Леннокса-Гасто) %77%75% 3Идиопатическая эпилепсия (височная, лобная, роландическая, мультифокальная) ,5%63,5%33% 4Генерализованный тик Жиль де ля Туретта 96633,4%66,6%45% 5Дети с агрессией, эмоциональной неустойчивостью, аутикоподобным поведением (F 91, F 60.2) %55%45% % 56% 82,5%

Эпилепсия без эпилептических приступов или эпилепсия-афазия Ландау-Клеффнера Возраст 6-10 лет У 60% эпилептических приступов может и не быть. Но на ЭЭГ специфические изменения. Только у 40% - афазия развивается через 1-2 года после припадков! Но все же приступы до афазии (реже вместе с ней). Первые признаки: отсутствие понимания, не выполнение команды, не управляем, словесная окрошка, эхолалия. бесмысленное поведение - периоды улучшения без лечения - агрессивность - аутистикоподобное поведение - изъясняется отдельными словами

Ядро СЛК: эпилептическая активность (с детства нередко доброкачественные эпилептические приступы), но + нарушение речи, когнитивные нарушения + двигательная расторможенность. Чаще расстройства поведения после афазии, но не редко наоборот: нарушение поведения, а затем речи (сенсорная афазия).

Типичная ЭЭГ - выражена эпилептическая активность во время сна (электрический эпилептический статус медленного сна). ЭЭГ - высокоамплитудные мкВ спайки, острые волны, преимущественно в височных отведениях.

Б-ной О., 7 л. С-м Ландау-Клеффнера ЭЭГ бодрствования: длительные серии пиков над височными и центральными отделами

Электрический эпилептический статус сна синдром Ландау-Клеффнера, 8 лет

По нашим данным, повышение температуры (ОРВИ, ОРЗ) выше 38 0 и длительностью больше 3-5 часов у больных с СЛК крайне опасно в связи с возможностью появления серии эпилептических приступов и эпилептического статуса, а последний может закончиться смертью. Из 7 наблюдаемых детей с СЛК у всех провоцирующим фактором было повышение температуры!

Гипертермия – маркер эпилептического статуса и угроза жизни детям, страдающим эпилепсией Ландау–Клеффнера, хотя длительно у них приступов может и не быть.

Дифференциальная диагностика СЛК 1. Синдром электрического эпилептического статуса медленного сна (ESES) 2. Синдром псевдо-Леннокса 3.Синдром Леннокса-Гасто 4. Приобретенная афазия: опухоль, энцефалит, инсульт 5. Нейросенсорная тугоухость 6. Аутизм, психические заболевания 7. Ролландическая эпилепсия

- Основа: короткие, чаще генерализованные миоклонии в руках и ногах (без других видов) + типичные изменения на ЭЭГ. Частота 5-10 и 50 раз в сутки - Дебют - 1,5 - 4 года Миоклонии: изолирование, фрагментарные в кистях, ногах и зонах спины: 1. Легкие: кивок + наклон туловища 2. Средние: глубокий кивок, наклон туловища + приподнимание плеч, разведение в сторону локтей 3. Тяжелые: голова + плечи + кисти + ноги (миоклонически-астатический феномен) Миоклоническая эпилепсия младенчества Драве

Электрический эпилептический статус сна синдром Драве, 2 года

Электрический эпилептический статус сна М иоклоническая эпилепсия раннего возраста Драве, 3 года

Эпилепсия с миоклонически- астатическими приступами (синдром Дууза) Дебют с 8 месяцев до 5 лет и не редко начало с генерализованного судорожного припадка, но чаще моно приступы: - миоклонии в кистях и стопах - миоклонически-астатические припадки - "удар под коленки".

Мальчик М., 4 г. Эпилептический с-м Дуузе Спонтанный разряд комплексов полипик-волна с миоклониями рук

Синдром Леннокса-Гасто - привычный паттерн периодические комплексы острая-медленная волна, 7 лет

Синдром Леннокса-Гасто, 7 лет электрический эпилептический статус бодрствования

Роландическая эпилепсия - привычный паттерн типичные роландические пики, 5 лет

Роландическая эпилепсия электрический эпилептический статус бодрствования, 6 лет

Электрический эпилептический статус сна Роландическая эпилепсия, 8 лет

Электрический эпилептический статус сна Мультифокальная симптоматическая эпилепсия, 6 лет

Электрический эпилептический статус сна Симптоматическая эпилепсия лобной доли (опухоль), 12 лет

1. Без квалифицированной записи ЭЭГ (включая видео-ЭЭГ мониторинг), особенно примененяя круглосуточный амбулаторный Холтер-ЭЭГ, включая депривацию сна и запись дневного и ночного сна – диагностика ESES- синдрома и эпилептических энцефалопатий невозможна. 2. Тщательное соматическое обследование и МРТ-ангиография обязательна. Исключить все, что может повлиять или вызвать приступы! И прежде всего исключить все экстрацеребральные причины, вызывающие приступы.

Ребенок Л. 5 лет. Височная эпилепсия (множественные очаги демиелинизации, кистозная дегенерация)

Ребенок К., 2 года. Эпилептический синдром Дууза (открытая шизэнцефалия, гипогенезия мозолистого тела)

Виды выявленных аномалий магистральных артерий у обследованных детей (n=74) 9,3%24,5%66,2% Аплазия Гипоплазия Патологическая извитость Итого -74 Позвоночная артерия Левая ВСА Правая ВСА

Роландическая эпилепсия (патологическая извитость правой ВСА, патологическая извитость ПА с 2-х сторон в экстракраниальном отделе, гипоплазия интракраниального отдела левой ПА)

Ребенок В., 7 лет. Синдром Ландау-Клеффнера (петля левой внутренней сонной артерии, гипоплазия интракраниальной части правой позвоночной артерии)

Ребенок Г., 10 лет. Первично генерализованная эпилепсия (патологическая извитость правой ВСА. патологическая извитость левой ВСА на уровне краниовертебрального перехода)

Ребенок М., 5 лет. Эпилепсия-афазия Ландау-Клеффнера (патологическая извитость правой ВСА. ПА слева извита с дополнительной петлей в экстракраниальном отделе)

В целях уточнения конкретных нарушений гемодинамики, обус- ловленных аномалиями развития сосудов, необходимо проводить ультразвуковую допплерографию, а для подтверждения структурных изменений в сосудах и диагностики турбулентности – дуплексное ска- нирование.

Ребенок А., 11 лет. Диагноз: височная эпилепсия S-образная извитость внутренней сонной артерии в различных режимах ультразвукового дуплексного сканирования Цветное допплеровское картирование (красный цвет – турбулентный поток крови) Энергетическое допплеровское картирование

Учитывая достаточно частое со- четание микроаномалий развития сосудов с микроаномалиями сердца (пролапс митрального клапана, дополнительные хорды, нарушения ритма) при синкопальных или эпилептических приступах пока- зано проведение сочетанного Хол- теровского мониторинга ЭЭГ и ЭКГ с видеомониторингом.

Дети (IV группа исследуемых) с генерализоавнными тиками, гиперкинезами, поведенческими нарушениями, речевыми расстройствами, двигательной расторможенностью, страхами, агрессивностью без эпилептических приступов. Не редко данные клинические симптомы сочетается с резидуальной органической патологией: после перинатальных вредностей, травм, нейроинфекций и др. (F.070). Наиболее ярким примером из этой группы является синдром Жиль де ля Туретта. ESES – синдром выявлен у 6 из 9 больных.

Дети (V группа), которые наблюдались у детского невролога и психиатра: F.91, F.60.2 (личностные расстройства). F.60.3 – эмоциональная неустойчивость, неуправляемость. Эти дети с агрессивными, эпилептиодными чертами характера, аутикоподобными чертами без эпилептических припадков. ESES – синдром выявлен у 11 из 22 больных.

Факты говорят о том, что психические нарушения между припадками являются прямым проявлением эпилептических разрядов в тех структурах мозга, которые связаны с определенными психическими функциями!

Совпадение локализации эпилептических разрядов и нарушенных высших психических функций, временнáя связь появления и исчезновения клинических нарушений с эпилептической активностью, успешность противосудорожной терапии и подтверждает эпилептическую природу этих безсудорожных рассройств (В.Л.Карлов, 2000, Л.Р.Зенков, 2004).

Следовательно, даже при отсутствии эпилептических припадков, но при наличии выраженных психоневрологических расстройств (но при эпилептизированной ЭЭГ) - необходимо лечить не эпилепсию, как таковую, а "непосредственно ЭЭГ" и формируемую ей эпилеп-тическую энцефалопатию.

Это как раз и называется бессудорожная эпилептическая энцефалопатия с психоневроло- гическими расстройствами, не редко проявляющаяся ESES- синдромом на ЭЭГ.

Спектр этих энцефалопатий может быть представлен дезинте- гративными расстройствами детского возраста, речевыми и поведенческими расстройствами, аутизмом и другими подобными состояниями.

Причины обращения к неврологу или психиатру – это нарушения поведенческих функций, расстройства речи (дизлексия, эхолалия, логоневроз и др.) и снижение когнитивных функций. При обследовании случайно обнаруживается грубо эпилептизированная ЭЭГ без клинических эпилептических приступов. Диагнозы в данном случае – это результат хорошо сделанной ЭЭГ (С.К.Евтушенко, 2002).

Не будет преувеличением сделать вывод о том, что у детей с аутизмом, расстройствами речи, грубыми расстройствами психики, двигательной расторможенности необходима запись ЭЭГ сна! Не исключено, что проведение записи дневного или ночного сна детям, находящихся в психиатрических стационарах может дать позитивный результат в плане диагностики безсудорожных эпилептических энцефалопатий с синдромом ESES предположительно до 45%.

Однако не следует допускать не поправимую ошибку относя тех многих больных, находящихся в психиатрических стационарах, к эпилептической энцефалопатии. Найдя эпилептизированную ЭЭГ – это еще не значит, что это следствие эпилепсии. Но при обнаружении ESES – лечить как эпилепсию!

Лечение На фоне базисной терапии вальпроатами - конвульсофин (не снижая дозы) – назначали топамакс по следующей схеме: от 2-х до 4-х мес. – 1 мг/кг, с 4-х до 8 мес. – 1,5 мг/кг, с 8 до 12 мес. – 2 мг/кг, с 1 года до 2-х лет – 2,5 мг/кг, с 2-х до 3-х лет – 3 мг/кг, с 3-х до 6 лет – 4 мг/кг, с 6 до 10 лет – 5-6 мг/кг, с 10 до 14 лет – 7-8 мг/кг, с 14 до 16 лет – 9-10 мг/кг, с 16 до 18 лет – мг/кг. или Кеппру мг/кг – 9 чел.

Необходимо для топамакса соблюдать принципы титрования, т.е медленно поднимать дозу препарата и выйдя на адекватную его дозу через 2- 3 недели. После стабилизации в течение 1-2 месяцев, возможен переход только на топамакс или кеппру. В течение следующего месяца медленно отменяя вальпроаты, увеличивая дозу топамакса или кеппры.

Согласно МПЭЛ и наших исследований – при правильной диагностике данных эпилептических синдромов надо начинать сразу с топирамата, кеппры или вигабатрина. При отсутствии возможности приобретения дорогостоящего препарата – больной должен находиться на вальпроатах, при периодическом курсовом специфическом лечении, в частности:

1. Плазмаферез Иммуноглобулин в/в 5-8 мл/кг на 4-х кратном разведении физ. р-ра 3. Сенактен-депо или сулемедрол (дексаметазон) от 2 недель до 6-8 недель 4. Экстракорпоральное насыщение эритроцитов АЭП (С.К.Евтушенко, М.А.Москаленко, 2004) 5. Карсил (гептрал, эссенциале, хеппель- хель) 6. Никотиновая кислота 1,0 в/м с повышением дозы до 5.0 в/м однократно N10-20.

Сроки приема АЭП: от 3-х до 5 лет. Клинический и ЭЭГ контроль. Определение концентрации антиконвульсантов в крови.

Таким образом, при наличии клинической картины эпилептического электрического статуса сна по нашим данным возможно прогнозировать, что изначально обычная монотерапия будет малоэффективна и целесообразно назначение препаратов вальпроевой кислоты и топамакса или других препаратов: ламиктала, вигабатрина, кеппры.

Именно в IV и V группах детей, имевших электрический эпилептический статус поэтому назначение АЭП и было эффективным! Сведений об ESES синдроме в детской психиатрии крайне мало. Возможно потому, что в обычной психиатрической практике запись ЭЭГ ночного сна не проводится или проводится редко.

И все же, обязательным (кроме АЭП) в лечении данной категории больных является активная семейная и групповая психотерапия, занятия с психологом, поиск скрытых талантов и способностей у детей и их дальнейшее развитие, коррекционные педагогические воздействия и в итоге психосоциальная реабилитация.

Вот почему, сегодня, архиважным является клиническая подготовка, компетентность, врачебная интуиция в сочетании с профессиональными знаниями по инструментальным методам диагностики. Без этой составляющей терапия эпилепсий у детей не будет высоко- эффективной.

Приношу искреннюю благодарность мои коллегам – сотрудникам Донецкого Межрегинарного детского противоэпилептического Центра, без помощи которых данное новое направление не состоялось бы: - к.м.н. А.А.Омельяненко, - к.м.н. О.С.Евтушенко, - к.м.н. М.А.Москаленко - И.Н.Голубева, - Е.И.Кутякова, - С.П.Дубина, - Л.М.Прохорова,

НАШ АДРЕС: 83052, Украина, г. Донецк, пр. Ильича 80а тел.: (0622) факс: (0622) (круглосуточно) (пароль доступа в спецмедчат - neuroOE)

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ! БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!