Вариантная стенокардия. Первое описание. 1959г. – M. Prinzmetal, R. Kennamer et al. Впервые описал особенности клиники синдрома стенокардии, а также аритмии, синкопе и ИМ; характерную динамику ЭКГ (элевации сегмента ST при болевом приступе). Представил гипотезу локального повышения тонуса одной из коронарных артерий в области бляшки, что приводит к стенокардии покоя Обозначил подходы к лечению вазодилататорами

Вариантная стенокардия 1,2 Вариантная (вазоспастическая, ангиоспастическая, стенокардия Принцметала) - это стенокардия, возникающая в покое, сопровождающаяся динамикой на ЭКГ в виде преходящей элевации сегмента ST, купирующаяся самопроизвольно или при приёме нитратов 2 Kaski JC, Arroyo-Espliguero R. Variant Angina Pectoris. Cardiology. 3rd ed. Elsevier;2009.

Вариантная стенокардия. Патогенез. Нарушение вегетативной регуляции Гиперреактивность гладкомышечного компонента Изменения эндотелия инфильтрация лимфоцитами, тучными клетками, макрофагами, диффузное утолщение интимы Атеросклероз Воспаление Структурные изменения ВКАМ1, фосфолипаза А2, фибриноген, Срб, активированные Т-лимфоциты -вазоспазм индуцируют: ацетилхолин, серотонин, гистамин, норадреналин, допамин, кислая среда-рН вазоспазм не предупреждают антагонисты альфа-адренорецепторов -вазоспазм устраняют нитраты, антагонисты кальция -возникновение приступов в ночные и ранние утренние часы - часто наблюдаемая ваготония -гиперчувствительность к симпатической стимуляции - эффективность плексэктомии

Вариантная стенокардия Приступы стенокардии характеризуются как чувство дискомфорта, давления, интенсивность боли нарастает дольше, чем убывает. Приступы возникают в покое ночью и в ранние утренние часы, нередко в виде серии, как правило, купируются нитроглицерином Характерен изменяющийся порог ишемии, переносимость физических нагрузок сохранена.

Вариантная стенокардия Больные сравнительно молодые. Из классических факторов риска ИБС - курение Распространенность: 2-3% популяции в Европе и США, несколько выше в Японии, одинакова у обоих полов

Инструментальная диагностика На ЭКГ, при ХМ-ЭКГ (целесообразно длительное) характерны элевации сегмента ST (болевые или безболевые) длительностью до 15 мин/ реципрокные депрессии сегмента ST/только депрессии сегмента ST Возможно отсутствие динамики ЭКГ Тест с физической нагрузкой не является диагностическим, но у 10-30% больных может оказаться положительный (подъём сегмента ST)

Инструментальная диагностика Провокационные пробы: 1. Эргометрин (альфа-агонист) в/в болюсно, внутрикоронарно. В США не применяется. 2. Ацетилхолин интракоронарно 3. Тест с гипервентиляцией 4. Холодовая проба Разрешающие пробы: Нитроглицерин интракоронарно Критерии вазоспастической стенокардии: элевация сегмента ST (более 1 мм) и развитие типичного приступа

Диагностика при КАГ При коронарной ангиографии определяется фиксированное сужение артерии протяжённостью 2 мм – 2 см Участок спазма локализуется чаще в правой коронарной артерии, реже в левой коронарной артерии, огибающей артерии, их ветвях более 1,5 мм в диаметре Характерно расположение участка спазма в проксимальном сегменте артерии Характерно развитие спазма одной коронарной артерии. Многососудистый спазм встречается только в 9 % случаев

Спазм правой коронарной артерии Kaski JC, Arroyo-Espliguero R. Variant Angina Pectoris. Cardiology. 3rd ed. Elsevier;2009.

Больной К., 42 года КАГ от Спазм правой коронарной артерии и устранение спазма на фоне лечения

Осложнения Нарушения ритма и проводимости сердца: желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков (чаще при поражении передней нисходящей артерии или многососудистом вазоспазме) синоатриальная, атриовентрикулярная блокада, арест синусового узла (чаще при поражении правой коронарной артерии) Острый инфаркт миокарда (обычно развивается при сочетании вазоспазма и атеросклероза) Вазоспазм, рефрактерный к лечению

Течение заболевания Течение болезни: характерно чередование периодов обострения и ремиссии (ремиссия от нескольких месяцев до нескольких десятилетий), сезонность обострений, суточная периодичность Прогноз: при отсутствии осложнений - благоприятный

Вазоспазм и атеросклероз Среди европейцев вазоспазм и фиксированные стенозы часто выявляются у одного пациента Вазоспазм может способствовать прогрессированию атеросклероза Атеросклероз может усиливать склонность к вазоспазму

B - Спазм ЛКА в месте атеросклеротического стеноза у больного с клиникой вариантной стенокардии. C - После устранения спазма сохраняется атеросклеротическое сужение артерии A C B Вазоспазм и атеросклероз. J.C. Kaski and R.Arroyo-Espliguero.//Variant Angina Pectoris in Cardiology, 3rd Edition, 2009

Больной А., 54 года Вазоспазм и атеросклероз

Факторы и лекарства, провоцирующие вазоспазм 1,2 Факторы Курение Кокаин Алкоголь Гипервентиляция Физ. Нагрузка Холод Лекарства Бета-блокаторы НПВС, аспирин Триптаны (лечение мигрени) Фторурацил Пропофол Амоксициллин 2 Pinto DS, Kaski JC, Saperia GM. Variant angina. Uptodate.com. Wolters Kluwer Health. [ 1 Kaski JC, Arroyo-Espliguero R. Variant Angina Pectoris. Cardiology. 3rd ed. Elsevier;

Лечение Исключение препаратов и факторов, провоцирующих вазоспазм При приступе стенокардии – нитроглицерин в разных формах Антагонисты кальция: верапамил, дилтиазем, нифидипин Нитраты (применяются реже из-за риска развития толерантности). Применяются для усиления эффекта антагонистов кальция при их недостаточной эффективности Применение статинов (для профилактики вазоспазма посредством улучшения функции эндотелия и замедление прогрессирования атеросклероза)

Лечение 1,2 Эндоваскулярное лечение: устранение гемодинамически значимого атеросклеротического стеноза. При наличии рефрактерного к лечению вазоспазма возможно баллонирование или стентирование сегмента, в котором развивается вазоспазм. Новые лекарственные средства: Селективный ингибитора Rho киназы Фасудил (проходит фазы клинических испытаний, в РФ не зарегистрирован). Критерий эффективности терапии: прекращение приступов стенокардии и исчезновение эпизодов ишемической динамики ЭКГ 1 Pinto DS, Kaski JC, Saperia GM. Variant angina. Uptodate.com. Wolters Kluwer Health. [ 2 Bonow RO, Mann LM, Zipes DP, Libby P. Braunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Elsevier. 9 th ed. 2012;(2):1196.

Применение препаратов, провоцирующих вазоспазм 1,2 Применение бета-блокаторов. Неселективные бета- блокаторы и монотерапия бета-блокаторами противопоказаны. Применение селективных бета-блокаторов возможно при наличии стенозирующего атеросклероза, но в сочетании с антагонистами кальция и нитратами Применение аспирина. Аспирин применять с осторожностью, в малых дозах (75 мг в сутки) 1 Pinto DS, Kaski JC, Saperia GM. Variant angina. Uptodate.com. Wolters Kluwer Health. [ 2 Bonow RO, Mann LM, Zipes DP, Libby P. Braunwalds heart disease. A textbook of cardiovascular medicine. Elsevier. 9 th ed. 2012;(2):1196.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!