Резервы улучшения качества диагностики, учета и статистической обработки причин смерти. Дегтерева М.И. Директор ГУЗ ВО «МИАЦ» г. Владимир

В соответствии с Указом Президента РФ от «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» к 2018 г. необходимо обеспечить снижение смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения За 5 лет наблюдения показатель смертности снизился на 12 %.

Медицинская организация (корешки св- ва о смерти) Ограны ЗАГС Территориальный огран Федеральной службы государственной статистики по Владимирской области МИАЦ, ДЗАВО Движение медицинских свидетельств о смерти до 2010 года

Федеральный закон 152-ФЗ от «О персональных данных» Федеральный закон 143-ФЗ от «Об актах гражданского состояния»

Медицинская организация (корешки св-ва о смерти) Органы ЗАГС Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Владимирской области МИАЦ, ДЗАВО Обезличенные сведения по форме 1-У «Сведения об умерших» Движение медицинских свидетельств о смерти

раздел: документы медицинской статистики Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (МКБ-X); Методическое пособие «Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины», г. Москва, 2002 г.; Краткий алфавитный указатель болезней и травм по их характеру (адаптированный кодированный перечень диагнозов для обучения персонала, пользующегося МКБ-10), г. Москва, 2003г.; Инструкция «По использованию международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра», г. Москва, 1998г.; «Кодирование экстрагенитальной патологии в период беременности» ; «Болезни костно-мышечной системы, соединительной ткани и травмы» (для обучения персонала, пользующегося МКБ-10) (версия – 4), г. Москва, 2003 г.; Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10; «Краткая таблица травм и отравлений по характеру и внешней причине»; Приказ от 26 декабря 2008 г. N 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти»; Инструкция от 19 января 2009 г. N 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти»; «Руководство по кодированию причин смерти», ФГУ «ЦНИИ ОИЗ», г. Москва, 2008 г. (применимо к новой медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти).

Приказ ДЗАВО 802 от «О введении единой областной программы регистрации и выдачи медицинских свидетельств о рождении и смерти»; Приказ ДЗАВО от «Об окончательных свидетельствах о смерти» (работает только СМЭ)

Проверка правильности заполнения медицинских свидетельств о смерти выявила нарушения: - в массовом порядке выявлены случаи сокращений в записи диагнозов, применения различных аббревиатур, кодирования только основного диагноза, не подчеркивается первоначальная причина смерти, выявлены факты несоответствия кодов записанному диагнозу, крайне редко заполняется графа II и т.д. - наличие у многих врачей собственных клише в оформлении свидетельств о смерти. Главная причина нарушений - отсутствие экспертизы качества оформления медицинских свидетельств о смерти в медицинских организациях.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России 782н от 26 декабря 2008 «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти», а также методическими рекомендациями 14-6/10/2-178 от «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти», выдача медицинского свидетельства о смерти подтверждается подписью руководителя медицинской организации, ответственного за правильность заполнения медицинского свидетельств о смерти. Далее необходимо обеспечить экспертизу качества оформления медицинской документации на уровне медицинской организации.

ГБУЗ ВО «Муромская городская больница 1»

При анализе корешков медицинских свидетельств о смерти можно сделать однозначные выводы, что ряд врачей имеет свое личное наработанное клише в отношении определения причины смерти от болезней класса системы кровообращения. Так, по Никологорской РБ : Из 75 выданных свидетельств о смерти врачом СИЗОВЫМ В.А. 70 – атеросклеротический кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность (93%); 5- атеросклероз сосудов головного мозга, отек головного мозга (7%). Из 51 свидетельства, выданного врачом ЧЕРНЫШОВОЙ К.И атеросклероз сосудов головного мозга, отек головного мозга (73%), 14- атеросклеротический кардиосклероз, застойная сердечная недостаточность (37%).

Статистика причин смерти является одним из основных источников медицинской информации, позволяющей получить наиболее надежные данные о здоровье населения. По решению Всемирной Организации Здравоохранения, в медицинском свидетельстве о причине смерти должны регистрироваться все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы. Статистика причин смерти основана на концепции первоначальной причины, т.е. на выборе болезни или травмы, которая вызвала цепь болезненных процессов, приведших к смерти, а также регистрации обстоятельств несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Острые или терминальные болезни системы кровообращения: I21 – I22 Острый инфаркт миокарда I24.- Другие формы острой ишемической болезни сердца I26.- Легочная эмболия I30.- Острый перикардит I33.- Острый и подострый эндокардит I40.- Острый миокардит I44.- Предсердно-желудочковая [атриовентрикулярная] блокада и блокада левой ножки пучка Гиса I45.- Другие нарушения проводимости I46.- Остановка сердца I47.- Пароксизмальная тахикардия I48.- Фибрилляция и трепетание предсердий I49.- Другие нарушения сердечного ритма I50.- Сердечная недостаточность I51.8 Другие неточно обозначенные болезни сердца Кардит (острый) (хронический) I60 – I68 Цереброваскулярные болезни, кроме относящихся к под- рубрикам I67.0 – I67.5 и I67.9 следует рассматривать как возможный последовательный ряд событий в части I свидетельства, вызванные злокачественным новообразованием, сахарным диабетом, бронхиальной астмой.

Рубрику R54 «Старость» можно использовать для кодирования первоначальной причины смерти лишь в том случае, если в свидетельстве отсутствуют указания на наличие какого-либо другого состояния или заболевания, какое могло бы быть отнесено к любому классу МКБ кроме 18-го, а возраст умершего превышал 80 лет.

Несмотря на значительное снижение удельного веса алкогольной кардиомиопатии в структуре смертности от БСК, еще есть резервы снижения этого показателя при более точном заполнении свидетельства о смерти умерло от болезней системы кровообращения в том числе от алкогольной кардиомиопатии удельный вес КМП в структуре смертности от БСК 6,05,64,23,2

Анализ уточненных диагнозов, представляемых в ГБУЗ ВО «МИАЦ» ГБУЗ ВО «Бюро СМЭ» в соответствии с приказом ДЗАВО от «Об окончательных свидетельствах о смерти», показывает, что после вскрытия и проведения лабораторных исследований в 30-50% случаев смерти от болезней системы кровообращения происходит изменение первоначальной причины смерти на другие классы. Дата рождения Дата смерти свидетельства и дата выдачи Предварительный диагноз Код по МКБ-10 Окончательный диагноз Код по МКБ г. Острая коронарная недостаточность I 24.8 а). Отравление алкоголем г). Отравление с неопределёнными намерениями Т 51.0 Y г. Острая коронарная недостаточность I 24.8 а). Отравление алкоголем г). Отравление с неопределёнными намерениями Т 51.0 Y г. Острая коронарная недостаточность I 24.8 а). Отравление алкоголем г). Отравление с неопределёнными намерениями Т 51.0 Y г. Атеросклеротически й кардиосклероз I25.1 а). Отравление алкоголем г). Отравление с неопределёнными намерениями Т 51.0 Y 15.9

Число патолого-анатомических вскрытий умерших от болезней системы кровообращения в течение 5 лет, несмотря на рост показателя на 31%, остается на достаточно низком уровне. В 2012г лишь в 50% случаев диагноз БСК подтверждается при патологоанатомическом исследовании умерло от болезней системы кровообращения проведено патолого-анатомических вскрытий % патолого-анатомических вскрытий умерших от БСК 38,238,541,247,050,1

Наблюдается крайне низкий процент вскрытий: инсульт неуточненный ,9%1,8%2,7%2,3%4,0% другие цереброваскулярные болезни ,6%0,5%1,7%6,9%11,6 атеросклероз ,7%12,1%23,8%45,2%55,3% атеросклеротическая болезнь сердца ,7%25,5%34,4%37,6%41,8%

Предложения по улучшению качества статистического учета причин смерти, в том числе по классу болезни системы кровообращения Организовать и провести учебу по кодированию причин смерти с привлечением специалистов ФГБУЗ «ЦНИИОИЗ» (сентябрь 2013г.). Руководителям медицинских организаций принять меры по неформальному исполнению приказа ДЗАВО от «Об окончательных свидетельствах о смерти», провести экспертизу качества заполнения выданных медицинских свидетельств о смерти за 6 мес. 2013г., в срок до 1 сентября 2013г., акты проведенных экспертиз представить в ГБУЗ ВО «МИАЦ» для передачи в органы статистики, далее проводить экспертизу качества ежемесячно с направлением актов в ГБУЗ ВО «МИАЦ». Согласовать проект приказа ДЗАВО о порядке направления на судебно-медицинское (патологоанатомическое) вскрытие умерших. Принять к обязательному исполнению рекомендации коллегии по кодированию причин смерти от болезней системы кровообращения, онкологических заболеваний, туберкулеза.