Общая врачебная практика/семейная медицина. Основы специальности Заведующая кафедрой семейной медицины С-З ГМУ им.И.И.Мечникова профессор О.Ю.Кузнецова 2013 г.

Определение специальности Семейная медицина – это медицинская специальность, которая обеспечивает непрерывную и всеобъемлющую помощь пациентам и их семьям независимо от пола и возраста Американская академия семейных врачей (цит. По Robert B.Taylor)

Идеология общей врачебной практики/семейной медицины В больницах болезни остаются, а пациенты приходят и уходят; в общей врачебной практике пациенты остаются, а болезни приходят и уходят J.Heath. BMJ, – Vol.311. – P.373

Непрерывная помощь Пациент может обратиться к своему врачу в любое время Врач наблюдает за состоянием пациента не только в период внезапно развившегося заболевания, но и на фоне его стабилизации и улучшения, что позволяет предупредить обострение хронического заболевания

Пример Пациентка 72 лет, наблюдающаяся у семейного доктора в связи с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа, наведывается к нему в мае, перед поездкой на дачу, чтобы «проверить» свое состояние и узнать о том, чего надо опасаться в летний период времени

Всеобъемлющая помощь Врач общей практики может справиться с 90% проблем, с которыми к нему обращается пациент Часто проблемы носят психосоматический характер, связаны с отношениями в семье неправильным пониманием информации о лечении или методах диагностики

Пример Пациентка 30 лет угнетена тем, что у ее матери диагностирован рак груди. Она переживает за мать и опасается за собственное здоровье. У нее нет никаких жалоб, но она посещает своего семейного врача, чтобы выяснить, не нужно ли ей пройти обследование и сделать маммографию

Оказание помощи в контексте общества Важно знать, кто окружает пациента, кем он работает, какие ресурсы может предоставить общество для решения его проблем

Пример Семейный врач выявляет гепатит С у подростков, живущих в одном доме Что может явиться причиной? Какие ресурсы можно использовать? На что следует обратить внимание? Находится ли данная проблема только в плоскости медицинских проблем?

Координация помощи Контакт пациента с системой здравоохранения начинается на амбулаторном этапе Защита интересов больного становится важной задачей, так как делает помощь более эффективной Отсутствие врача, к которому можно обратиться со своими проблемами, увеличивает число госпитализаций и вызовов скорой помощи

Пример Женщина 82 лет перенесла операцию в связи с переломом шейки бедра Операция была выполнена неудачно, развился остеомиелит, требуется повторное оперативное вмешательство. Она с трудом перемещается по дому. Из близких родственников у нее есть только племянник, который может ее навещать один раз в неделю Семейный доктор обращается в социальные службы, которые выделяют социального работника Предоставляет документы отборочной комиссии для включения больной в лист ожидания для повторной операции

Профилактическая направленность Наблюдение за пациентами в разные возрастные периоды позволяет выявлять факторы риска развития хронических заболеваний Есть все условия для реализации мероприятий по первичной профилактике

Пример Молодая пара обращается к своему доктору с целью обсуждения вопросов планирования семьи. Они хотят, чтобы у них родился здоровой ребенок Врач объясняет, насколько важно в данный момент отказаться от курения и алкоголя, какие факторы могут повлиять на здоровье ребенка

Оказание помощи в контексте семьи Семья и больной с хроническим заболеванием Поддержка семьи Кризисные этапы в жизненном цикле семьи: маленький ребенок, подросток, синдром опустевшего гнезда, уход из жизни одного из супругов

Пример Пациентка 75 лет перенесла инсульт, остался гемипарез, что создает сложности с передвижением по квартире и проведение гигиенических процедур Семейный доктор объясняет важность профилактики падений Меняется интерьер квартиры, убираются ковры, вместо ванной устанавливается душевая кабинка, а в туалете специальные поручни

В гостях у семейного доктора Женщина 74 лет – не частый гость у своего врача. Сегодня она к нему обратилась, так как уже в течение двух недель ее беспокоит боль в нижней части спины С чего начать? Какие вопросы следует задать? Какое обследование и лечение надо назначить?

Беседа с больным. Этапы Подготовка (кабинет, документация) Начало беседы План беседы Рассказ больного в свободной форме (ответы на вопросы открытого типа) Уточнение данных (вопросы закрытого типа) Одновременно выяснение личностных особенностей больного, его взглядов на болезнь и медицину Предварительное заключение План лечения Завершение беседы

Беседа с больным. Задачи Получить нужные сведения Укрепить отношения с больным Рассказать о диагнозе и лечении, убедить вести здоровый образ жизни, избавиться от вредных привычек, поддержать

Начало беседы Портрет больного (внешность, одежда, настроение, поведение) Приветствие (обращение по имени и отчеству, правильно выбранный тон) Выяснение повода к обращению, вопрос открытого типа «Что Вас беспокоит?» Не прерывать больного в начале беседы (изложение жалоб не занимает более 90 с)

Основная задача в начале беседы Понять, почему пациент обратился именно сейчас Открытые вопросы и активное слушание Целенаправленные вопросы Необходимо выяснить, какого рода помощь ожидает получить пациент Обратить внимание на невербальные знаки при беседе с пациентом

План беседы Очертить темы для консультации во время данного визита Очередность обсуждения проблем обсудить с пациентом Объяснить, что другие важные вопросы также не останутся без внимания

Сбор анамнеза Дать возможность высказаться Попутно выяснить важные детали семейного анамнеза: с кем живет, кто его близкие, социальные и бытовые условия, уровень материальной обеспеченности

Условия жизни больного Где живет (пятый этаж без лифта или комфортные условия в новом доме с лифтом) Где работает/кем работал Национальный состав окружения, культурные особенности, уровень образования

Взгляды больного на болезнь, медицину, его ожидания Выяснение степени доверия (если пациент не доверяет врачу, то вряд ли будет следовать его рекомендациям) Не всегда пациенты любят предъявлять жалобы, считая это неприличным Иногда склонны умалчивать об обстоятельствах своей жизни

Клиническое обследование Остановиться на самом важном, не начиная «от печки» Учитывать фактор времени Не упустить обследование, которое может быть выполнено в период первого осмотра Учитывать уже имеющиеся данные обследования

Предварительная стратегия диагностики Какой диагноз наиболее вероятен? Какие серьезные заболевания следует исключить? Какие состояния часто упускаются – ловушки? Могут ли эти пациенты иметь «маски»? Пытаются ли пациенты своими симптомами сказать что-то другое?

Частые синдромы Кашель Одышка Боль в груди Отеки Хроническая боль в животе Головная боль Боль в спине Похудание Утомляемость

Ступенчатый процесс Не всегда после первой консультации удается поставить диагноз Возможно потребуется план обследования План обследования следует объяснить пациенту и согласовать с ним При необходимости назначить лечение с учетом предварительного диагноза

Назначение лабораторных и инструментальных исследований Набор тестов зависит от предположительного диагноза Не следует обследовать всех на все Не упустить важное

План лечения Объяснить пациенту, почему именно это средство ему показано в данном случае Рассказать (написать) как следует его принимать Поинтересоваться, все ли понятно Попросить повторить основные моменты

Завершение беседы Разъяснение первоочередных действий, например, где можно записаться на исследование или когда можно сдать кровь на анализ и когда можно узнать результаты Договориться о следующей встрече, объяснить важность повторного посещения

На кого не жалуются пациенты и не подают судебные иски Характеристика беседы Врач разговаривает охотно и непринужденно Врач предоставляет максимальную информацию Врач улыбается, шутит Пациент доверяет врачу Пояснение Интересуется мнением пациента, проверяет, все ли он понял Подробно объясняет план беседы Помогает ободрить больного Это позволяет врачу узнать, что пациент думает о лечении

Сколько требуется времени на хорошую консультацию? Средняя продолжительность хорошей консультации – 18,3 мин Средняя продолжительность консультации врачей, на которых подавали в суд – 15 мин

Литература Общая врачебная практика по Дж. Нобелю. Пер. с англ. – М., Практика, с. Л.Гец, С.Вестин. Руководство для преподавателей и врачей общей практики. Пер. с норв. Под ред. О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: СПбМАПО, – 352 с. Избранные лекции по семейной медицине под ред. О.Ю.Кузнецовой. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, – 736 с.