Телеметрический контроль и самоконтроль ЭКГ НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Э.В.ЗЕМЦОВСКИЙ, А.М. Конобасов, К.М. Матус ФГУ ФЦ СЕРДЦА КРОВИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ СПбГПМА ЗАО «МИКАРД-ЛАНА»

Клиническая медицина в 21 веке характеризуется активным вовлечением пациента в процесс диагностики и лечения различных заболеваний Больные сегодня сами могут контролировать уровень сахара и холестерина крови. Самоконтроль АД стал самостоятельным и весьма информативным методом, помогающим сделать пациента активным участником лечения артериальной гипертензии Сегодня, с нашей точки зрения, уместно ставить вопрос о внедрении метода самоконтроля ЭКГ

Каковы причины для превращения ЭКГ метода в общедоступное исследование,подобное измерению АД?

лауреат Нобелевской премии 1924 г. ЭКГ метод имеет сегодня 125 летнюю историю и превратился в рутинный полностью согласованный метод исследования Wilhelm Einthoven

Система отведений Достигнуто согласие об использовании 12 отведений с 10 электродов (4 на конечности и 6 на грудной клетке)

Электрокардиограф (1911) Электрокардиографы (2011)

Компьютерная электрокардиография Середина 20 века была порой надежд на компьютерную ЭКГ, которая может заменить врача-электрокардиолога Итогом полувековых исследований в этой области стали рекомендации 2001 «Report of the ACC / AHA / ACP-ASIM Task Force on Clinical Competence Computer Interpretation of ECG » Можно констатировать, что надежды на то, что РС заменит врача не оправдались Однако РС может использоваться для предварительной обработки ЭКГ и быть полезен врачу не имеющему опыта работы в ЭКГ

Электрокардиография покоя в 12 общепринятых отведениях Рутинное инструментальное обследование, включенное в обязательный перечень методов, использующихся в амбулаторной и клинической практике для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, оценки динамики патологического процесса и эффективности проводимой терапии

Электрокардиография один из самых распространенных методов инструментальной диагностики z В Санкт-Петербурге за 2010 года всего снято 2,5 млн. ЭКГ из них в амб.- поликлинической сети более 1 млн. ЭКГ

Эти статистические данные показывают распространенность ЭКГ метода. Однако это не означает, что возможности метода исчерпаны С нашей точки зрения должна появиться возможность использования ЭКГ в режиме «по требованию»

Не реализованные возможности ЭКГ диагностики Клинически значимые события вне мед. учрежд. (аритмии, синкопэ, кардиалгии) Профилактическая кардиология (первичная и вторичная профилактика) ЭКГ - телеметрия 1.Самоконтроль ЭКГ у пр. здоровых лиц 2.Ведение больных с кардиальной патологией 3.Контроль за работой ЭКС Сегодня ЭКГ телеметрия используется лишь для выявления аритмических событий

Кратковременные клинически значимые события z y возникновение ангинозного приступа y развитие пароксизма различных аритмий y синкопальные и пресинкопальные состояния

Отсутствие возможности зарегистрировать ЭКГ в момент приступа требует проведения zНагрузочных тестов zСуточного мониторирования zГоспитализации пациента для проведения углубленного обследования Возможность телеметрической передачи ЭКГ способна уточнить диагноз без использования дорогостоящих методов

Первичная профилактика скриннинг: A pilot study of the feasibility of heart screening for sudden cardiac arrest in healthy children. Vetter VL, et al. Am Heart J. 2011, Mar детей в возрасте 5 – 19 лет ЭКГ отклонения у 23 обследованных, У 10 (2,5% клинически значимые нарушения) Не трудно представить, сколько патологии могла бы выявить ЭКГ при скриннинге взрослого населения

Вторичная профилактика zПериодический контроль ЭКГ больных с кардиальной патологией zКонсультация у врача по выбору при ухудшении самочувствия или изменении в назначении препаратов zКонтроль за состоянием при воздействии ментального и/или физического стресса

Если ЭКГ метод столь востребовать, почему же его так мало применяют?

Предубеждения ограничивающие возможности использования ТМ ЭКГ zНазначение ЭКГ исследования –дело врача zРегистрация и передача ЭКГ на сервер - сложная медицинская процедура, требующая специальной подготовки. zПроцедура регистрации ЭКГ в 12 отведениях должна быть максимально упрощена Каждое из названных положений по меньшей мере спорно

Изменяется методика наложения электродов y Электроды с конечностей переносятся на туловище y Пара грудных электродов последовательно перемещается по грудной клетке

В результате такой адаптации zСнижаются диагностические возможности ЭКГ в распознавании нарушений реполяризации и очаговых изменений в задне-диафрагмальной области zНе соблюдение топографического принципа наложения электродов на грудную клетку снижает диагностические возможности метода ТМ ЭКГ становится пригодной для решения лишь одной клинической задачи – уточнения природы пароксизмальных нарушений ритма

Другое предубеждение- создание закрытой системы ТМЭКГ

ЭКГ телеметрические системы zТРЕДЕКС-ТТ (Украина) zТЕЛЕ-АЛЬТОН (Россия) zHeartView P12/8 (Израиль) zCardioJet (Россия) Все эти системы созданы на идеологии максимального упрощения процедуры снятия ЭКГ и передачи в ДКЦ z Изменена методика наложения электродов (электроды от конечностей располагаются на туловище (MasonLikar), что ухудшает диагностику) О риентация на назначение обследования врачом (в основном- выявление аритмий) Передача в ДКЦ по акустическому каналу

Передают информацию по акустическому каналу через 12-разрядный АЦП последовательно, что снижает помехоустойчивость удлиняет время передачи снижает диагностические возможности метода Использование акустического канала делает необходимым дозвон до специалиста ДКЦ, что нередко приводит к задержкам в передаче ЭКГ Технические недостатки

новая идеология Создание открытой системы, где любой пациент самостоятельно или с помощью родственников по указанию врача в состоянии зарегистрировать ЭКГ в 12 общепринятых отведениях и передать ее на сервер.

Пациент получает возможность ознакомиться с результатами предварительного компьютерного анализа, получить распечатку самой ЭКГ и/или консультацию у любого, выбранного им врача

Семейный врач получает возможность решать диагностические задачи связанные с кратковременными клиническими событиями, Использовать ЭКГ для первичной и вторичной профилактики и контроля за эффективностью лечения пациентов с кардиальной патологией

Материально-техническое обеспечение новой идеологии - Комплекс «Кардиометр МТ» zПозволяет регистрировать ЭКГ в течение 24 секунд одновременно в 12 отведениях zИспользует цифровой формат сотовой телефонии и 24-разрядный АЦП, что обеспечивает максимально возможное сегодня качество передачи сигнала z Позволяет для каждого больного создать архив ЭКГ и обеспечивает доступ к нему лечащего врача z Дает возможность предварительной РС обработки ЭКГ

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ новой идеологии Комплекс «Кардиометр МТ» Устройство съема (УСИ) Провода и электроды Мобильный телефон Blutooth Интернет Сервер (хранение) Для пациента – возможность распечатки графика ЭКГ без РС заключения на принтере и/или краткое заключение на дисплее телефона - «светофор»: (норма –отклонение - патология) Для врача – доступ на сервер к ЭКГ архиву пациента и результатам автоматического анализа

Возможные пути передачи ЭКС при ЭКГ телеметрии Пациент Устройство съема ЭКГ Врач общей практики Кардиолог Сервер Bluetooth Предварительное Заключение и/или ЭКГ РС заключение по ЭКГ АРМ консультанта

Варианты передачи ЭКГ для самоконтроля zПередача ЭКГ с мобильного телефона с получением заключения «норма-патология» - опция по выбору ЭКГ в 12 отведениях (типичные комплексы и 24 секунды в одном отведении для ритма) z Передача ЭКГ пациента на сервер с последующим доступом к архиву для врача-консультанта

Варианты использования ТМ самоконтроля ЭКГ zПервичная профилактика yПациент приобретает прибор, снимает ЭКГ и получает предварительный ответ в режиме «светофор»: yЗеленый – норма (хранение ЭКГ на сервере и/или в распечатанном виде дома) yЖелтый – отклонение от нормы (необходима консультация врача) yКрасный – срочная консультация врача

Первичная профилактика zПериодическая регистрация ЭКГ (для лиц молодого возраста –раз в год, для лиц старше 45 - один раз в полгода) zИзменение цвета – сигнал для обращения к врачу zУ больного с заведомо патологической ЭКГ опция «светофор» может быть отключена

Результаты сравнения врачебных и автоматических заключений по ритму сердца Кардиометр Врач зеленыйжелтыйкрасныйвсего зеленый 620 (93,7%) 41 (6,2%) 1 (0,1%)662 желтый 40 (13,8%) 78 (26,8%) 173 (59,4%)291 красный 1 (2,2%) 44 (97,8%)45 всего

Результаты сравнения врачебных и автоматических заключений по форме PQRST Кардиометр Врач зеленыйжелтыйкрасныйвсего зеленый 174 (54.4%) 104 (32,5%) 42 (13.1%)320 желтый 34 (15,4%) 115 (52,0%) 72 (32,6%)221 красный 4 (0,9%) 94 (20,5%) 359 (78,6%)457 всего

АВТОМАТИЗИРОВАННОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО ВРАЧА

Главное окно автоматизированного рабочего места для врача консультанта.

Результаты автоматического анализа ЭКГ

Окно «Параметры»

Окно «линза»

Сравнительный анализ

Апробация НМТ проведена в ФЦ СКиЭ им. В.А. Алмазова Высокое качество записи и удобство работы с прибором Возможность использования метода в процессе рутинного съема ЭКГ Удобство работы с ЭКГ с помощью программы «автоматизированное рабочее место врача-консультанта» Эффективность алгоритмов автоматической диагностики ЭКГ

Результаты сравнения приборов «Кардиометр» и «Кардиоджет» (клинические испытания в ФЦ СКиЭ им. Алмазова) ХарактеристикаКардиометрКардиоджет 1Время съема и передачи ЭКГОдноврем 24 секДискретно, 4х3 2Тип связиЦифр. сот. телефАкуст. канал 3Аналогово-цифровой преобр.24 разрядный12 разрядный 4Частота отказов в передачене было4% случаев 5Компьютерный анализ ЭКГестьнет 6Предв. обраб. «светофор»естьнет 7Необх. дозвона до ДКЦнетесть 8Наличие рабочего местаестьнет 9Распечатка ЭКГ для пациентаестьнет Модиф. налож. эл. на конечннетесть 10Облегч. наложение груд. эл.нетесть 11Качество переданных ЭКГ очень высокоев основном хор.

Преимущества использования ЭКГ телеметрии в практике семейного врача zВозможность снять ЭКГ у постели больного zВозможность оставить прибор пациенту для регистрации кратковременных событий zКомпьютерная «подсказка» при анализе ЭКГ zПолучение консультации по ЭКГ у врача- специалиста zУдобство сравнительного анализа ЭКГ zСовременный электронный архив ЭКГ пациентов

Проблемы и трудности zСтоимость (предв. цена р) zОплата услуг связи (приобретение sim-карт) zНеобходимость выхода в интернет zОплата обслуживания сервера zСтоимость передачи одной ЭКГ - 30 коп

Заключение zИспользование современных технологий создало условия для пересмотра всей технологической цепочки, сложившейся за годы применения ЭКГ метода zКомплекс «Кардиометр-МТ» для телеметрической передачи ЭКГ позволяет увеличить доступность метода и повышает диагностические возможности врача

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!