П.А.Воробьев Президент Общества фармакоэкономических исследований Проблемы экономической оценки медицинских технологий в онкологии

Особенности «онкологических» медицинских технологий Затраты на онкологическую помощь растут быстрыми темпами Все большее число технологий становиться таргетными - жизнеспасающими Все большее число технологий становится сиротскими – не проходят клинических испытаний Одновременно существуют технологии с неочевидными по конечным точкам эффектами Затраты в основном покрываются из консолидированных (бюджет, страховка) источников

Некоторые вопросы Как сделать доступными новые технологии – прежде всего лекарства - для больных быстро? Как оценивать эффективность? Как контролировать затраты? Как выбирать приоритеты?

Некоторые ответы Как сделать доступными новые технологии – прежде всего лекарства - для больных быстро? Оценка медицинских технологий – регистры, QALY Стандартизация медицинских технологий – клинические рекомендации, протоколы ведения больных Возмещение затрат на медицинские технологии – реимберсмент, прайсинг, разделение рисков

Итак, затраты на 1 QALY Наиболее перспективный показатель пользы затрат Наиболее перспективный показатель пользы затрат Отражает клиническую и экономическую составляющие Отражает клиническую и экономическую составляющие Отражает мнение как пациента (оценка качества жизни), так и общества (ценностные суждения) Отражает мнение как пациента (оценка качества жизни), так и общества (ценностные суждения) Позволяет сравнивать разные медицинские технологии, что обеспечивает рациональное расходование ресурсов Позволяет сравнивать разные медицинские технологии, что обеспечивает рациональное расходование ресурсов

6 Какое значение является пороговым? исчисляются как примерно равные затратам на 1 QALY пациента, получающего гемодиализ = USD на 1 QALY исчисляются как примерно равные затратам на 1 QALY пациента, получающего гемодиализ = USD на 1 QALY Опубликованные пороговые затраты Л.Аннеманс, 2008 СтранаВалюта Пороговая сумма в местной валюте Пороговая сумма в Euro СШАUSD ШвецияSEK ВеликобританияGBP АвстралияAUSD КанадаCND НидерландыEURO Новая ЗеландияNZD * Conversion to Euro based on exch rates august 1, 2007.

Список технологий по затратам на QALY – профилактика инсульта Внебольничный мониторинг мерцательной аритмии по сравнению со стандартной практикой – USD за QALY Внебольничный мониторинг мерцательной аритмии по сравнению со стандартной практикой – USD за QALY Ежедневный прием 80 мг аспирина среди женщин лет с впервые выявленным диабетом по сравнению с отсутствием приема аспирина – USD за QALY Ежедневный прием 80 мг аспирина среди женщин лет с впервые выявленным диабетом по сравнению с отсутствием приема аспирина – USD за QALY Имплантируемый каротидный стимулятор по сравнению с неэффективным лечением резистентной гипертонии у лиц старше 50 лет – USD за QALY Имплантируемый каротидный стимулятор по сравнению с неэффективным лечением резистентной гипертонии у лиц старше 50 лет – USD за QALY Что будем выбирать?

Затраты на QALY при лечении множественной миеломой

Предпосылки для расчета затрат на QALY В основу расчетов положено исследование качества жизни больных множественной миеломой (2009, МОООФИ), данные об эффективности лечения (добавленные годы жизни) – из литературы В основу расчетов положено исследование качества жизни больных множественной миеломой (2009, МОООФИ), данные об эффективности лечения (добавленные годы жизни) – из литературы Пациенты получают (i) стандартное лечение, (ii) либо терапию бортезомибом, (iii) либо комбинацию леналидомида и дексаметазона Пациенты получают (i) стандартное лечение, (ii) либо терапию бортезомибом, (iii) либо комбинацию леналидомида и дексаметазона Продолжительность лечения – 4 месяца Продолжительность лечения – 4 месяца Учитываются затраты на ведение больного в соответствии со стандартом медицинской помощи Учитываются затраты на ведение больного в соответствии со стандартом медицинской помощи

Продолжительность жизни больных Больные, получающие лечение леналидомидом+дексаметазоном, проживут 29 месяцев Больные, получающие лечение леналидомидом+дексаметазоном, проживут 29 месяцев Больные, получающие лечение бортезомибом, проживут 26 месяцев Больные, получающие лечение бортезомибом, проживут 26 месяцев

Качество жизни по ВАШ Леналидомид – 0,68 Леналидомид – 0,68 Бортезомиб – 0,60 Бортезомиб – 0,60

Расчет QALY QALY при применении Леналидомида: 2,4 лет * 0,68 = 1,6 QALYs QALY при применении Леналидомида: 2,4 лет * 0,68 = 1,6 QALYs QALY при применении Бортезомиба: 2,1 лет * 0,60 = 1,2 QALYs QALY при применении Бортезомиба: 2,1 лет * 0,60 = 1,2 QALYs QALY = количество лет, которое проживет пациент * качество жизни

Затраты на ведение 1 пациента с множественной миеломой Затраты на лечение больных согласно стандарту медицинской помощи: Затраты на лечение больных согласно стандарту медицинской помощи: ,13 руб. Затраты на лечение больного бортезомибом: Затраты на лечение больного бортезомибом: ,76 руб. Затраты на лечение больного комбинацией леналидомид+дексаметазон: Затраты на лечение больного комбинацией леналидомид+дексаметазон: ,72 руб.

Инкрементальный показатель затрат на один дополнительный год качественной жизни (QALY) по сравнению со стандартной терапией: Для леналидомида в комбинации с дексаметазоном: Для леналидомида в комбинации с дексаметазоном: – ,95 руб. или ,29 – ,95 руб. или ,29 Для бортезомиба: Для бортезомиба: – ,94 руб. или ,22 – ,94 руб. или ,22

Оценка качества жизни по визуально-аналоговой шкале при разных заболеваниях

Показатель QALY при гемофилии, анемии у пациентов с ХПН на диализе, множественной миеломе

Затраты на 1 QALY больного с гемофилией (потребление всех ресурсов здравоохранения) При адекватной профилактической терапии руб. / 26,2 QALY = руб. При неэффективной терапии (по требованию) руб. / 4,5 QALY = руб.

Расчет QALY у больных с анемией при ХПН на гемодиализе Средняя продолжительность жизни пациентов на гемодиализе составляет 5 лет (по данным нашего анкетирования) QALY (Эральфон)= 0,6223*5= 3,112 QALY (Эральфон)= 0,6223*5= 3,112 QALY (Рекормон) = 0,591*5= 2,955 QALY (Рекормон) = 0,591*5= 2,955 QALY (Эпрекс)= 0,585*5= 2,925 QALY (Эпрекс)= 0,585*5= 2,925 QALY (Эпокрин)= 0,558*5= 2,79 QALY (Эпокрин)= 0,558*5= 2,79

Затраты на 1 QALY пациентов с ХПН на гемодиализе Наименование препарата Общие затраты на 5 дополнительных лет жизни QALY Затраты на QALY Эпрекс руб. 2, руб. Эпокрин руб. 2, руб. Рекормон руб. 2, руб. Эральфон руб. 3, руб.

Расчет затрат на ведение 1 пациента с системные головокружением на протяжении 16,1 лет (медицинские услуги + лекарства) (руб.) Бетавер = в месяц *12 = руб. в год * 16,1 лет = руб. Бетасерк = в месяц *12 = руб. в год * 16,1 лет = руб.

Расчет затрат на QALY БетаверБетасерк Затраты (руб.) за 16,1 лет Среднее число QALY 11,1 11,3 Средние затраты на QALY руб руб.

Критика индикатора «затраты на QALY» Дискриминация по возрасту и тяжести заболевания – выигрывают молодые и здоровые, которые потенциально могут прибрести больше QALY (можно ввести коэффициенты, учитывающие предстоящие годы жизни в популяции) Дискриминация по возрасту и тяжести заболевания – выигрывают молодые и здоровые, которые потенциально могут прибрести больше QALY (можно ввести коэффициенты, учитывающие предстоящие годы жизни в популяции) Лечение и скрининг более здоровых лиц обходится дороже (например, скрининг с использованием ЭКГ в группах молодых асимптоматичных и без ЭКГ старше 50 лет с симптомами стенокардии) Лечение и скрининг более здоровых лиц обходится дороже (например, скрининг с использованием ЭКГ в группах молодых асимптоматичных и без ЭКГ старше 50 лет с симптомами стенокардии) Диспропорции между значительным улучшением качества жизни и небольшим увеличением продолжительности, и – наоборот клинически не оправданы (преднизолон при ревматоидном артрите) Диспропорции между значительным улучшением качества жизни и небольшим увеличением продолжительности, и – наоборот клинически не оправданы (преднизолон при ревматоидном артрите) Введение искусственных «порогов» не позволит обществу уйти от консенсуса - что же нужно лечить Введение искусственных «порогов» не позволит обществу уйти от консенсуса - что же нужно лечить

Затраты на 1 QALY (потребление всех ресурсов здравоохранения) при разных болезнях Лечение множественной миеломы леналидомидом+дексаметазоном руб руб. При терапии гемофилии по требованию руб. При профилактической терапии гемофилии руб руб. При терапии анемии на гемодиализе от до руб. Лечение системного головокружения Бетасерком руб руб. В мире до руб.

Выводы по затратам на QALY Расчет затрат на QALY позволяет сравнивать между собой лечение разных заболеваний Расчет затрат на QALY позволяет сравнивать между собой лечение разных заболеваний Высокоэффективные препараты, несмотря на высокую стоимость (факторы свертывания), дают относительно низкие показатели затрат на QALY при эффективном применении Высокоэффективные препараты, несмотря на высокую стоимость (факторы свертывания), дают относительно низкие показатели затрат на QALY при эффективном применении Результаты анализа «затраты-полезность» должны учитываться при планировании программ лекарственного обеспечения Результаты анализа «затраты-полезность» должны учитываться при планировании программ лекарственного обеспечения В России необходимо дальнейшее широкое изучение качества жизни и расчет затрат на QALY В России необходимо дальнейшее широкое изучение качества жизни и расчет затрат на QALY Затраты на QALY в России не могут являться на сегодняшний момент основой для финансирования технологий в здравоохранении Затраты на QALY в России не могут являться на сегодняшний момент основой для финансирования технологий в здравоохранении

Механизмы сдерживания роста государственных расходов на лекарства Принудительное снижение цен Референтное ценообразование Генерическая замена Фондодержание Установление торговых и оптовых надбавок Установление предельной прибыли ОДНАКО И ЭТИХ МЕР НЕДОСТАТОЧНО ДЛЯ СДЕРЖИВАНИЯ РОСТА РАСХОДОВ НА ЛЕКАРСТВА…

Схемы финансирования дорогостоящих лекарств, при одновременном обеспечении их доступности, когда государство платит только за те лекарства, которые реально помогли пациенту

Разделение риска без оценки результатов Модель, основанная преимущественно на финансовых механизмах Скидки на лекарства Разделение риска с пациентом – сооплата, дополнительное страхование Переговоры о ценах – установление цены на препарат в зависимости от объема поставок

Разделение риска с оценкой результатов Соглашение между плательщиком и производителем лекарства или медицинского оборудования, в котором цена и сама модель компенсации зависит от реальной будущей эффективности технологии Устанавливается объем финансирования и возврата в случае неэффективности технологии Важна оценка уровня неопределенности относительно эффективности технологии в будущем – для расчета затрат на технологию 2 схемы: гарантии результатов и традиционное компенсирование

Схемы финансирования до достижения краткосрочной эффективности Один из подходов схемы традиционного компенсирования 2007 – Италия – 50% скидка на первые 2-3 месяца лечения рака почки Сорафенибом и Сунитинибом. У ответивших на лечение пациентов лечение продолжается без скидки на препараты 2007 – Италия – первые 3 месяца лечения болезни Альцгеймера лекарства поставляются бесплатно производителем. У ответивших пациентов лечение финансируется государством на протяжении 2 лет 2006 – Джонсон и Джонсон возвратит деньги за бортезомиб, если он не помог пациенту с множественной миеломой в течение 4 циклов. Если препарат помог – Минздрав закупает бортезомиб еще на 4 цикла

Обобщение Схемы разделения риска применяются, когда при выводе препарата в обращение имеется недостаточно доказательств эффективности, эффективности в субпопуляциях больных, доказательств затратной-эффективности Предполагается гибкая политика в отношении ценообразования и компенсирования – нестандартные решения Целесообразно в случае хронических заболеваний, когда на оценку эффекта уходят годы Принципиально важны при финансировании лечения редких заболеваний Важное значение имеет стабильность системы

Перспективы внедрения схем «разделения риска» в России Желание финансировать лечение дорогостоящих заболеваний Необходимость изменения законодательства (как фирма будет возмещать расходы?) Развитие регистров больных, должны быть под контролем государства или общественных (академических) структур