Препараты, влияющие на свертывание крови и гемостаз. Лечение анемий. Хохлов Александр Леонидович профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии

Антитромботические средства Антиагреганты и антагонисты гликопротеиновых IIβ/IIIα рецепторов тромбоцитов. Антиагреганты и антагонисты гликопротеиновых IIβ/IIIα рецепторов тромбоцитов. Антикоагулянты. Антикоагулянты. Тромболитические средства. Тромболитические средства.

Антиагреганты (антитромбоцитарные средства) – препараты, препятствующие агрегации и адгезии тромбоцитов Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспирин кардио, экотрин, аспирин плюс С мг аспирин и 240 мг аскорбиновой кислоты, кардиомагнил (Mg). Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспирин кардио, экотрин, аспирин плюс С мг аспирин и 240 мг аскорбиновой кислоты, кардиомагнил (Mg). Тиклопидин (тиклид, аклотин). Тиклопидин (тиклид, аклотин). Клопидогрель (плавикс). Клопидогрель (плавикс).

Антагонисты гликопротеиновых IIβ/IIIα рецепторов тромбоцитов Абциксимаб (рео-про). Абциксимаб (рео-про). Ламифибан. Ламифибан. Интегрилин. Интегрилин. Курантил. Курантил.

Антикоагулянты Антикоагулянты Прямого действия (гепарины) Нефракционированный гепарин Низкомолекулярные гепарины Непрямого действия Варфарин – «золотой стандарт» Фенилин и др. (устаревшие ЛС)

Фибринолитики (тромболитики) Переводят плазминоноген из неактивного состояния в активное- плазмин. Плазмин разрушает фибрин. В результате происходит рассасывание тромба. Переводят плазминоноген из неактивного состояния в активное- плазмин. Плазмин разрушает фибрин. В результате происходит рассасывание тромба. Применяются при артериальных тромбозах. Применяются при артериальных тромбозах.

Режим введения основных тромболитических препаратов при лечении острого инфаркта миокарда Препарат Режим внутривенного введения Альтеплаза 15 мг струйно 0,75 мг/кг кап. в течение 30 мин 0,5 мг/кг кап. в течение 60 мин Антистреплаза 30 ЕД струйно медленно в течение 2-5 мин Ланотеплаза 120 тыс. ЕД/кг струйно Ретеплаза 10ЕД струйно в течение 2 мин, через 30 мин повторно вводят ту же дозу Стафилокиназа 2 мг струйно 12 мг капельно в течение 30 мин Стрептокиназа 1,5 млн ЕД llв 100 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NаСl на протяжении мин Тенектеплаза мг (в зависимости от массы тела) струйно в течение 5-10 с) Урокиназа 2 млн ЕД струйно или же 1,5 млн ЕД струйно + 1,5 млн ЕД в течение часа

Влияние антитромботических средств на прогноз заболевания и жизни (I) Аспирин, в дозах, вызывающих антиагрегантный эффект, снижает частоту развития инфаркта миокарда на 32% и более значимо –при наличии др. факторов риска (курения, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии). Аспирин, в дозах, вызывающих антиагрегантный эффект, снижает частоту развития инфаркта миокарда на 32% и более значимо –при наличии др. факторов риска (курения, гиперхолестеринемии, артериальной гипертензии). Аспирин включается также во вторичную профилактику и в копмлексную терапию ИБС, в том числе нестабильной стенокардии и ИМ. Аспирин включается также во вторичную профилактику и в копмлексную терапию ИБС, в том числе нестабильной стенокардии и ИМ. Комбинация аспирина с бета-адреноблокаторами увеличивает эффективность лечения ИБС. Комбинация аспирина с бета-адреноблокаторами увеличивает эффективность лечения ИБС.

Влияние антитромботических средств на прогноз заболевания и жизни (II) Плавикс более эффективно. Чем аспирин, предупреждает развитие ИМ, ишемического инсульта, снижает смертность от сердечно- сосудистых заболеваний. Плавикс более эффективно. Чем аспирин, предупреждает развитие ИМ, ишемического инсульта, снижает смертность от сердечно- сосудистых заболеваний. При нестабильной стенокардии и ИМ наиболее эффективной оказалась комбинация аспирина с низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на тиклопидин или клопидогрель с НМГ. При нестабильной стенокардии и ИМ наиболее эффективной оказалась комбинация аспирина с низкомолекулярными гепаринами с последующим переходом на тиклопидин или клопидогрель с НМГ. Варфарин снижает риск тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии. Варфарин снижает риск тромбоэмболических осложнений при мерцательной аритмии. Ранняя тромболитическая терапия позволяет снизить смертность на 50%. Ранняя тромболитическая терапия позволяет снизить смертность на 50%.

Анемии Снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови. Снижение концентрации гемоглобина в единице объема крови, нередко сопровождающееся снижением числа (концентрации) эритроцитов в единице объема крови. Нижний порог гемоглобина взрослого человека – 120 г/л. Нижний порог гемоглобина взрослого человека – 120 г/л.

Классификация анемий (по содержанию гемоглобина в эритроцитах) Гипохромные, гиперхромные, нормохромные. Гипохромные, гиперхромные, нормохромные. Данное разделение базируется на простейшем оценке – цветности, насыщенности эритроцитов при микроскопии и расчете цветового показателя. Данное разделение базируется на простейшем оценке – цветности, насыщенности эритроцитов при микроскопии и расчете цветового показателя.

Классификация анемий (патогенетические варианты) Железодефицитные. Железодефицитные. Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические). Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (сидероахрестические). Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (В12 – дефицитная и фолиеводефицитная). Анемии, связанные с нарушением синтеза гема (В12 – дефицитная и фолиеводефицитная). Анемии, связанные с нарушением транспорта железа (антрансферринемия). Анемии, связанные с нарушением транспорта железа (антрансферринемия). Гемолитические анемии. Гемолитические анемии. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью. Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью. Анемии, связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза). Анемии, связанные с нарушением регуляции эритропоэза (повышение уровня ингибиторов эритропоэза).

Железодефицитня анемия Синдром, характеризующийся снижением наполнения гемоглобином железа с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците с угнетением эритропоэза из-за дефицита железа, развивающегося в результате несоответствия между поступлением и расходом (потребление, потеря) железа. Синдром, характеризующийся снижением наполнения гемоглобином железа с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците с угнетением эритропоэза из-за дефицита железа, развивающегося в результате несоответствия между поступлением и расходом (потребление, потеря) железа. Скрытый дефицит железа (сидеропения) – уменьшение содержания железа в запасах при нормальных показателях гемоглобина и числа эритроцитов. Скрытый дефицит железа (сидеропения) – уменьшение содержания железа в запасах при нормальных показателях гемоглобина и числа эритроцитов.

Распространенность железодефицитных анемий Железодефицитная анемия занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. Железодефицитная анемия занимает первое место среди 38 самых распространенных заболеваний человека. Чаще встречается у женщин детородного возраста, у беременных и кормящих грудью, у детей младщих возрастных групп и в период быстрого роста. Чаще встречается у женщин детородного возраста, у беременных и кормящих грудью, у детей младщих возрастных групп и в период быстрого роста. Скрытый дефицит железа в развитых странах наблюдается у 30% женщин. Скрытый дефицит железа в развитых странах наблюдается у 30% женщин. В странах Европы от 7 до 14% женщин детородного возраста и детей страдают железодефицитной анемией. В странах Европы от 7 до 14% женщин детородного возраста и детей страдают железодефицитной анемией.

Причины развития железодефицитных состояний Кровотечения. Кровотечения. Конкурентное потребление железа в кишечнике. Конкурентное потребление железа в кишечнике. Алиментарная недостаточность. Алиментарная недостаточность. Перераспределение железа в организме между клетками, не содержащими гемоглобин и миоглобин. Перераспределение железа в организме между клетками, не содержащими гемоглобин и миоглобин. Усиленное потребление при активации эритропоэза. Усиленное потребление при активации эритропоэза. Смешанная (повышенное расходование с недостаточным потреблением). Смешанная (повышенное расходование с недостаточным потреблением).

Клиника сидеропении (гипосидероза) Сухость кожи, поражение волос и ногтей. Сухость кожи, поражение волос и ногтей. Снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит, жжение языка, эзофагит. Снижение и извращение аппетита, дисфагия, запоры или диарея, глоссит, жжение языка, эзофагит. Повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение, головные боли, снижение интеллектуальных возможностей. Повышенная утомляемость, шум в ушах, головокружение, головные боли, снижение интеллектуальных возможностей. Тахикардия, диастолическая дисфункция. Тахикардия, диастолическая дисфункция.

Анемический синдром Головокружение. Головокружение. Шум в ушах. Шум в ушах. Мелькание мушек перед глазами. Мелькание мушек перед глазами. Сердцебиение. Сердцебиение. Одышка при физической нагрузке. Одышка при физической нагрузке.

Лабораторная диагностика дефицита железа Низкий цветовой показатель (ниже 0,85, норма – 1. Низкий цветовой показатель (ниже 0,85, норма – 1. Исследование сывороточного железа (норма у мужчин и женщин и мкмоль/л соответственно. Исследование сывороточного железа (норма у мужчин и женщин и мкмоль/л соответственно. Исследование общей железосвязывающей способности сыворотки. Исследование общей железосвязывающей способности сыворотки. Исследование уровня ферритина. Исследование уровня ферритина. Исследование насыщения трансферрина. Исследование насыщения трансферрина.

Лечение железодефицитной анемии Устранение причины анемии. Устранение причины анемии. Компенсация дефицита железа (нельзя только диетой вылечить железодефицитную анемию!). Компенсация дефицита железа (нельзя только диетой вылечить железодефицитную анемию!). Продукты, богатые железом позволяют поддержать депо железа после прекращения курса терапии лекарственными средствами. Продукты, богатые железом позволяют поддержать депо железа после прекращения курса терапии лекарственными средствами.

Продукты, богатые железом Мясо (железо всасывается на 25-30%). Мясо (железо всасывается на 25-30%). Яйца, рыба (всасывание железа – %). Яйца, рыба (всасывание железа – %). Зелень, бобовые, яблоки (всасывание 1- 5% железа). Зелень, бобовые, яблоки (всасывание 1- 5% железа). В яблоках мало железа, очевидна бесперспективность лечения дефицита железа яблоками. Аналогична ситуация и с гранатами, в которых содержание железа столь же невелико

Препараты железа В подавляющем большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Значительно реже используется внутривенный путь введения. В подавляющем большинстве случаев при отсутствии специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь. Значительно реже используется внутривенный путь введения. Используются препараты, содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Препараты двухвалентного железа более известны, так как лучше всасываются в кишечнике. Используются препараты, содержащие двухвалентное и трехвалентное железо. Препараты двухвалентного железа более известны, так как лучше всасываются в кишечнике.

Необходимая суточная доза двухвалентного железа для лечения анемии Составляет мг. Составляет мг. Лишь 10-15% поступающего в организм железа всасывается. Лишь 10-15% поступающего в организм железа всасывается. Увеличение дозы в 2 раза приводит лишь к непропорциональному незначительному увеличению поступления железа. Увеличение дозы в 2 раза приводит лишь к непропорциональному незначительному увеличению поступления железа.

Требования к современным пероральным железосодержащим препаратам (I) Адекватно высокое содержание железа. Адекватно высокое содержание железа. Хорошая биодоступность при пероральном приеме, обусловленная пролонгированностью действия, применением специальных матриц – носителей железа (сорбифер дурулес, фенюльс), введением большого количества аскорбиновой кислоты, фруктозы, цистеина и др., в 2-5 раз превышающей количество самого железа (сорбифер дурулес, тардиферон, ферроградумент, ферроплекс). Хорошая биодоступность при пероральном приеме, обусловленная пролонгированностью действия, применением специальных матриц – носителей железа (сорбифер дурулес, фенюльс), введением большого количества аскорбиновой кислоты, фруктозы, цистеина и др., в 2-5 раз превышающей количество самого железа (сорбифер дурулес, тардиферон, ферроградумент, ферроплекс).

Требования к современным пероральным железосодержащим препаратам (II) Отсутствие или низкая частота побочных эффектов (например, запоры в результате образования сернистого железа, угнетающего перистальтику кишечника, диспепсия, тошнота, диарея). Отсутствие или низкая частота побочных эффектов (например, запоры в результате образования сернистого железа, угнетающего перистальтику кишечника, диспепсия, тошнота, диарея). Оптимальное соотношение эффективность/стоимость, что позволяет минимизировать затраты на лечение. Оптимальное соотношение эффективность/стоимость, что позволяет минимизировать затраты на лечение. Терапевтическая направленность препарата только на один патогенетический вариант анемии (профилактика ошибок при проведении терапии). Терапевтическая направленность препарата только на один патогенетический вариант анемии (профилактика ошибок при проведении терапии).

Новые препараты трехвалентного железа (Мальтофер) Имеют не менее выраженный эффект насыщения организма железом за счет увеличения % всасывания (30%), при этом скорость всасывания остается более низкой. Имеют не менее выраженный эффект насыщения организма железом за счет увеличения % всасывания (30%), при этом скорость всасывания остается более низкой. Препараты трехвалентного железа практически лишены побочных эффектов. Препараты трехвалентного железа практически лишены побочных эффектов.

Расчет необходимой дозы железосодержащего препарата СКП =НСД / СЖП. СКП =НСД / СЖП. СКП – суточное количество препарата, НСД – необходимая суточная доза двухвалентного железа, СКП – суточное количество препарата, НСД – необходимая суточная доза двухвалентного железа, СЖП – содержание двухвалентного железа в единице препарата. СЖП – содержание двухвалентного железа в единице препарата. НСД: маленькому ребенку 5-8 мг/кг массы тела в сутки, после 3 лет до подросткового возраста мг/сутки, а в более старших возрастных группах – 200 мг/сутки. НСД: маленькому ребенку 5-8 мг/кг массы тела в сутки, после 3 лет до подросткового возраста мг/сутки, а в более старших возрастных группах – 200 мг/сутки.

Показания к парентеральному введению препаратов железа (венофер, феррлецит) (I) Патология кишечника с нарушением всасывания. Патология кишечника с нарушением всасывания. Абсолютная непереносимость препаратов железа при прием внутрь. В настоящее время встречается редко из-за появления новых поколений препаратов (сорбифер дурулес, мальтофер и др.). Абсолютная непереносимость препаратов железа при прием внутрь. В настоящее время встречается редко из-за появления новых поколений препаратов (сорбифер дурулес, мальтофер и др.). Необходимость быстрого насыщения железом перед оперативным вмешательством. Необходимость быстрого насыщения железом перед оперативным вмешательством.

Показания к парентеральному введению препаратов железа (венофер, феррлецит) (II) Больным с обострением язвы желудка, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (?). Однако современные препарты лишены этого ограничения. Больным с обострением язвы желудка, болезни Крона, неспецифического язвенного колита (?). Однако современные препарты лишены этого ограничения. У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных препаратов; у детей в зависимости от возраста, доза составляет мг в сутки. У взрослых не следует применять в сутки более 100 мг железа в виде парентеральных препаратов; у детей в зависимости от возраста, доза составляет мг в сутки.

Фармакоэкономический анализ железосодержащих препаратов (руб) Препарат К-во Fe 2++ В 1 табл. Сред. цена 1 табл. Стоимость 100 мг Fe Актиферрин ,53,49,86 Актиферрин-5034,53,299,53 Гемофер пролонгатум 1051,581,51 Гипо-тардиферрон805,036,29 Сорбифер Дурулес 1001,361,36 Тардиферон ,225,28 Фенюльс452,275,04 Ферроградумент1052,061,96 Ферроплекс100,636,3

Оценка эффективности терапии железосодержащими препаратами СрокиОценки 1-е дни 5-8-й день 3-я неделя 4-6-янеделя Признак Оценка субъектив- ных ощущений Ретикуло-цитарныйкризПрирост Нв и числа эритроци- тов Исчезно- вение гипохро- мии, нормали- зация уровня Нв

В12-дефицитная анемия Ранее это заболевание являлось фатальным. Одно из первых названий этого заболевания – злокачественная анемия. Ранее это заболевание являлось фатальным. Одно из первых названий этого заболевания – злокачественная анемия. Частота у молодых 0,1%, у пожилых до 1%, после 75 лет – почти у 4%. Частота у молодых 0,1%, у пожилых до 1%, после 75 лет – почти у 4%. Частое применение витамина В12 при самых различных заболеваниях необоснованно. Частое применение витамина В12 при самых различных заболеваниях необоснованно.

Обмен витамина В12 Внешний фактор, содержащийся во многих белковых продуктах (мясо, яйцо, молоко, сыр, бобовые, печень и почки) называется витамином В12. Внешний фактор, содержащийся во многих белковых продуктах (мясо, яйцо, молоко, сыр, бобовые, печень и почки) называется витамином В12. Внутренний фактор – по имени ученого, открывшего его существование – фактор Касла. Внутренний фактор – по имени ученого, открывшего его существование – фактор Касла. Витамин В12 – это комплекс (кобаламин), включающий в себя атом кобальта. Витамин В12 – это комплекс (кобаламин), включающий в себя атом кобальта.

Роль витамина В12 Метаболизм нуклеиновых кислот, синтез ДНК. Метаболизм нуклеиновых кислот, синтез ДНК. Синтез и регенерация миелина. Синтез и регенерация миелина. Наиболее делящейся, а, следовательно, наиболее чувствительной к нарушению синтеза ДНК является популяция клеток кроветворения (тромбоцитарный, гранулоцитарный и эритроцитарный ростки). Наиболее делящейся, а, следовательно, наиболее чувствительной к нарушению синтеза ДНК является популяция клеток кроветворения (тромбоцитарный, гранулоцитарный и эритроцитарный ростки).

Клиническая картина В12- дефицитной анемии Поражение системы кроветворения (трехростковая цитопения – эритроидная, гранулоцитарная,тромбоцитрная). Поражение системы кроветворения (трехростковая цитопения – эритроидная, гранулоцитарная,тромбоцитрная). Появление в крови макроцитов и мегалоцитов, их гемолиз и повышение уровня билирубина. Появление в крови макроцитов и мегалоцитов, их гемолиз и повышение уровня билирубина. Периферическая полиневропатия, возможны судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве. Периферическая полиневропатия, возможны судорожные припадки, галлюцинации, нарушения памяти и ориентации в пространстве.

Терапия В12- дефицитной анемии (I) Парентеральное введение оксикобаламина или цианкобаламина. Парентеральное введение оксикобаламина или цианкобаламина. Оксикобаламин значительно лучше задерживается в организме (около 70-80% от введенного количества – лучше связывается с белками), при введении цианкобаламина остается лишь 30%. Оксикобаламин значительно лучше задерживается в организме (около 70-80% от введенного количества – лучше связывается с белками), при введении цианкобаламина остается лишь 30%. Введение больших доз (1000 мкг и более одномоментно неэффективно – удаляется с мочой). Рекомендуют не более мкг в сутки. Введение больших доз (1000 мкг и более одномоментно неэффективно – удаляется с мочой). Рекомендуют не более мкг в сутки. Длительность лечения: для оксикобаламина – 2 недели, цианкобаламина – 4 недели. Длительность лечения: для оксикобаламина – 2 недели, цианкобаламина – 4 недели.

Терапия В12- дефицитной анемии (II) После окончания терапии проводят профилактику рецидива – периодически вводят препараты витамина В12. После окончания терапии проводят профилактику рецидива – периодически вводят препараты витамина В12. Учитывают физиологическую потребность витамина В12 (4 мкг в сутки). Учитывают физиологическую потребность витамина В12 (4 мкг в сутки). Короткий курс оксикобаламина (200 мкг в инъекции) следует проводить не реже, чем один раз в полгода, количество инъекций – не менее 5. Короткий курс оксикобаламина (200 мкг в инъекции) следует проводить не реже, чем один раз в полгода, количество инъекций – не менее 5. Практически не наблюдается дефицит фолиевой кислоты, поэтому ее препаратов нецелесообразно. Практически не наблюдается дефицит фолиевой кислоты, поэтому ее препаратов нецелесообразно. Встречается сочетание дефицита железа и витамина В12. В этих случаях добавляют препараты железа. Встречается сочетание дефицита железа и витамина В12. В этих случаях добавляют препараты железа.

Фолиеводефицитная анемия Близка по своему патогенезу к В12- дефицитной анемии. Близка по своему патогенезу к В12- дефицитной анемии. Относится к более редким формам анемии. Относится к более редким формам анемии. В некоторых специфических группах (например, у алкоголиков) может встречаться часто. В некоторых специфических группах (например, у алкоголиков) может встречаться часто.

Обмен фолиевой кислоты Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, сухих дрожжах. Фолиевая кислота содержится в зеленых овощах, фруктах, печени, сухих дрожжах. Суточная потребность мкг у детей, до 200 мкг у взрослых. Суточная потребность мкг у детей, до 200 мкг у взрослых. При беременности и кормлении грудью потребность увеличивается в 1,5-2 раза. При беременности и кормлении грудью потребность увеличивается в 1,5-2 раза. Всасывается в тонком кишечнике и транспортируется, главным образом, в печень. Всасывается в тонком кишечнике и транспортируется, главным образом, в печень.

Причины дефицита фолиевой кислоты Недостаточное поступление фолатов в организм (характер питания, нарушения всасывания). Недостаточное поступление фолатов в организм (характер питания, нарушения всасывания). Нарушение утилизации (прием антагонистов ФК – метотрексата, пириметамина, триамтерена, триметоприма, некоторых противосудорожных средств, ферментативная недостаточность, алкоголизм, цинга). Нарушение утилизации (прием антагонистов ФК – метотрексата, пириметамина, триамтерена, триметоприма, некоторых противосудорожных средств, ферментативная недостаточность, алкоголизм, цинга). Повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, грудной возраст, злокачественные опухоли, гемодиализ и др.). Повышенная потребность в фолиевой кислоте (беременность, грудной возраст, злокачественные опухоли, гемодиализ и др.).

Клиническая картина дефицита фолиевой кислоты Клинические проявления анемического синдрома не отличаются от такового при В12- дефицитной анемии. Клинические проявления анемического синдрома не отличаются от такового при В12- дефицитной анемии. Отсутствие специфической неврологической патологии. Отсутствие специфической неврологической патологии. При неясной мегалобластической анемии и отсутствия достаточной информации лечение начинают с витамина В12 (назначение фолатов в качестве монотерапии при В12 - деф. анемии может резко ухудшить сотояние больного вплоть до его смерти). При неясной мегалобластической анемии и отсутствия достаточной информации лечение начинают с витамина В12 (назначение фолатов в качестве монотерапии при В12 - деф. анемии может резко ухудшить сотояние больного вплоть до его смерти).

Лечение фолиеводефицитной анемии Фолиевая кислота в дозе 1 мг в сутки внутрь. Фолиевая кислота в дозе 1 мг в сутки внутрь. В некоторых случаях (при беременности, в детском возрасте) возможно проведение профилактических курсов этим препаратом. В некоторых случаях (при беременности, в детском возрасте) возможно проведение профилактических курсов этим препаратом.

Заключение Лечение анемий, как правило, патогенетическое, поэтому важно выявить механизм, лежащий в основе заболевания. Лечение анемий, как правило, патогенетическое, поэтому важно выявить механизм, лежащий в основе заболевания.