Вестибулярно-вызванный миогенный потенциал М.Н. Калинин врач-невролог, аспирант Кафедра неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России Казань 2013

Анатомия вестибулярного анализатора

Sacculus Utriculus

Резюме 5 рецепторов: 2 пятна и 3 гребешка 2 части вестибулярного нерва: верхняя и нижняя 4 вестибулярных ядра: медиальное, латеральное, верхнее, нижнее 4 направления центральных связей: мозжечок, ретикулярная формация, глазодвигательные ядра и спинной мозг

Клинический случай Пациентка, 35 лет, представлена с острой вестибулопатией (вертиго, атаксия) без потери слуха и других фокальных симптомов Рутинные тесты (калорический тест, МРТ, допплерография, АСВП, аудиометрия, лаб. тесты) без значимых изменений Какой диагноз возможен? Каким тестом его можно объективно подтвердить?

Еще один тест? Рутинный калорический тест = оценка 1 из 5 вестибулярных рецепторов (гребешок горизонтального полукружного канала) + верхней части вестибулярного нерва ВВМП = оценка еще 2 рецепторов (sacculus, utriculus) + нижней и верхней частей вестибулярного нерва

Физиология ВВМП Волосковые клетки sacculus и utriculus чувствительны к ГРОМКИМ звукам и вибрации определенной частоты Вестибулярные ядра => мышечно-тонические рефлексы Sacculus => нижний вестибулярный нерв => ингибиторный потенциал на ипсилатеральной ГКСМ (шейный ВВМП) Utriculus => верхний вестибулярный нерв => возбуждающий потенциал на контралатеральной нижней косой мышце (окулярный ВВМП) ВВМП – коротколатентная ЭМГ => регистрация ТОЛЬКО с тонически напряженной мышцы

Относительные противопоказания к ВВМП Кондукционная потеря слуха Пациент не может выполнять инструкции Локальные проблемы: невозможно найти ГКСМ, отсутствие глаза, кардиостимулятор…

Настройки записи ВВМП ПараметрШейный ВВМПОкулярный ВВМП Стимуляторлучше TIP (вставка в слуховой проход), чем THD (наушники) СтимуляцияМонауральная Тип стимулаВспышка тона, 500 Гц, 2-0-2, линейная Полярность(+) конденсация Частота стимуляции5.1 Гц Интенсивность стимула nHL дБ (TIP); 110 nHL дБ или максимум (THD) Степень усилениях1 000 (1000 мкВ)х (50 мкВ) Фильтры10 Гц – 1.5 кГц Отклонение артефактовВыключено Временное окно100 мс (20 мс/деление)100 мс (10 мс/деление) Число усреднений100 (х2)200 (x2) Масштаб100 мкВ/деление2 мкВ/деление

Шейный ВВМП

Техника записи шВВМП Активный электрод: ипсилатерально стороне стимуляции, между в/3 и с/3 брюшка ГКСМ Референтный электрод: рукоятка грудины Заземление: лоб Положение пациента: лежа на спине Активация мышцы: голова приподнята на 6-7 см над кушеткой и повернута на 90* в сторону противоположную стимуляции Пики: P13, N23 (другое название: P1, N1)

Окулярный ВВМП

Техника записи оВВМП Активный электрод: контралатерально стороне стимуляции, прямо под глазом Референтный электрод: 2-3 см ниже активного Заземление: лоб Положение пациента: лежа на спине или сидя Активация мышцы: пациент смотрит вверх Пики: N10, P15 (другое название: N1, P1)

Блинк-рефлекс vs оВВМП

ПараметрыБлинк-рефлексоВВМП МышцаOrbicularis oculi m.Inferior oblique m. Черепные нервыV и VIIVIII и III Начало ответаПозжеРаньше ЛатеральностьИпси > контраКонтра > ипси Направление взора Не влияетВлияет на амплитуду Блинк-рефлекс оВВМП

Нормальные значения ВВМП Вид ВВМППорог, nHL дБ ПикЛатентность, мс Амплитуда от пика до пика, мкВ Амплитудное отношение, % шВВМП >80>80 P не >35% N оВВМП N P Амплитуда ВВМП очень вариабельна Имеет значение асимметрия между сторонами У пожилых (>60 лет) амплитуда ниже, а порог выше Периферический очаг: латентность Центральный очаг: >>>> латентность, = или

Если ВВМП отсутствует… Недостаточная интенсивность стимуляции Недостаточное напряжение мышцы Кондукционная потеря слуха Неправильное наложение электродов

ВВМП при заболеваниях ЛокализацияЗаболевание Изменения ВВМП Волосковые клетки Болезнь МеньераОтсутствует, снижен, повышен (зависит от стадии) Расщелина верхнего полукружного канала Повышен Лабиринтит Отсутствует, снижен Гентамициновая токсичность Отсутствует, снижен VIII нервВестибулярный нейронит, шваннома Отсутствует, снижен Ствол мозгаРассеянный склероз, опухоль, инсульт Отсутствует, снижен, увеличена латентность Глазодвигательный или добавочный нерв Невропатия Отсутствует, снижен МышцаГипоплазия, атрофия Отсутствует, снижен

Чувствительность ВВМП Шваннома вестибулярного нерва – 80% (шВВМП) Вестибулярный нейронит –неуточненный: 25-72% (шВВМП) –верхний: до 94% (оВВМП) Болезнь Меньера – 54-65%; в первую стадию – нормальный в 83% (шВВМП) Расщелина верхнего полукружного канала: –шВВМП: % –оВВМП: % Рассеянный склероз – 30-80% (шВВМП) Данных о чувствительности оВВМП пока не достаточно (метод внедрен в клиническую практику в 2008 г.)

Клинический случай (продолжение) Окулярный ВВМП СлеваN10P15 Лат., мс Амп., мкВ9.47 СправаN10P15 Лат., мс Амп., мкВ5.42 АО, %27.2 Результат: НОРМА левое ухо правое ухо

Клинический случай (продолжение) Шейный ВВМП СлеваP13N23 Лат., мс Амп., мкВ195 СправаP13N23 Лат., мс Амп., мкВ62.3 АО, %51.6 Результат: ПАТОЛОГИЯ левое ухо правое ухо

Правосторонний Нижний Вестибулярный Нейронит Диагноз

«Точки приложения» объективных тестов при головокружении

Кому назначить ВВМП? Лабиринтит Вестибулярный нейронит Головокружение без значимых изменений на МРТ Расщелина верхнего полукружного канала Гентамициновая токсичность Болезнь Меньера Невринома VIII пары (микрошваннома вестибулярного нерва) Периферическая vs центральная вестибулопатия Рассеянный склероз (часть мультимодальной оценки)

Резюме ВВМП – новый неинвазивный метод исследования в комплексной оценке больных с головокружением Высокая чувствительность, низкая специфичность (как и у большинства нейрофизиологических тестов) Помогает в топической диагностике головокружения: –шВВМП => sacculus, нижний вестибулярный нерв –оВВМП => utriculus, верхний вестибулярный нерв –Амплитуда => периферический очаг –Латентность => центральный очаг

Благодарю за внимание Для обратной связи: