Царенко С.В.

Подходы к проведению ИВЛ

Классический подход к проведению ИВЛ Протез при дыхательной недостаточности

Показания к ИВЛ Клиническая картина ОДН или обострения ХДН: тахипноэ, одышка, цианоз, участие вспомогательных дыхательных мышц, нарушения психики Нарушения оксигенации Нарушения вентиляции Нарушения механики дыхания

Нарушения оксигенации - гипоксемия SaО 2 менее 90% раО 2 менее 60 mmHg индекс оксигенации раО 2 / FiО 2 (при РЕЕР не менее 5) mmHg - 1 степень ОРДС mmHg – 2 степень ОРДС 100 и менее – 3 степень ОРДС Гипокапния (компенсаторная реакция на гипоксию!) Гипокапния - раСО 2 < 30 mmHg При обострении ХДН – относительная гипокапния (раСО 2 < 40 mmHg)

Нарушения оксигенации - причины Нарушения вентиляционно- перфузионных отношений (V/Q) S-образная кривая диссоциации оксигемоглобина Шунт Низкое рО 2

Нарушения вентиляции (норма - раСО 2 = mmHg) Гиперкапния - р а СО 2 > 50 mmHg При обострении ХДН – р а СО 2 60 mmHg и более)

Нарушения механики дыхания Дыхательный дискомфорт Снижение податливости, Compliance, менее ml/cm H 2 O Повышение сопротивления, Resistance, более 5 cm H 2 O/ls Наличие значительной диссинхронии собственного ритма дыхания и ритма респиратора

Проблемы ИВЛ Необходимость интубации трахеи или трахеостомии (инфекции!!!) Опасность ИВЛ, связанные с несовершенством устарелых моделей респираторов: повреждение легких, нарушения гемодинамики

Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем лучше!

Современные (терапевтические) подходы

Показания к ИВЛ в нейрореанимации Специальные для пораженного мозга Общие для всех реанимационных больных

Показание к ИВЛ - лечение пораженного мозга Неврологические данные: Уровень сознания сопор-кома Нарастающая дислокационная симптоматика Нарастающая очаговая симптоматика Данные нейромониторинга: Снижение оксигенации мозга (инвазивная или неинвазивная оценка)

До конца 20 века так не считали… Почему? Боялись и верили в страшные сказки…

Сказки про ИВЛ в нейрореаниматологии 1. ИВЛ повышает внутригрудное давление, что приводит к: Повышению ВЧД Снижению сердечного выброса, АД и ЦПД 2. Нельзя применять PEEP, т.к. это повышает ВЧД 3. Нельзя использовать высокие концентрации O 2 из-за: спазма сосудов мозга прямого повреждения легких 4. Нужно проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции 5. ИВЛ вызывает пневмонии

ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление по сути метода – вдувание смеси Реальная проблема: только значительное повышение внутригрудного давления при борьбе с респиратором повышает ВЧД

cmH 2 0 Pressure ИВЛ и повышение внутригрудного давления (1) Решение: Современные респираторы обеспечивают синхронизацию с любым дыхательным паттерном больного за счет использования чувствительных триггеров, активного клапана выдоха, виртуального Pressure Support Pressure Support

Давление ПЖ ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) Физиологический эффект: ИВЛ повышает внутригрудное давление и снижает венозный возврат Поток крови в ПЖ ИВЛ Норма Кривая Франка- Старлинга и кривая венозного возврата

Давление ПЖ ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) Реальная проблема: снижение СВ и АД происходит только при значительной гиповолемии Поток крови в ПЖ ИВЛ + гиповолемия Нормоволемия Гиповолемия

L/min Flow cmH20 Pressure ИВЛ и повышение внутригрудного давления (2) Решение проблемы: своевременная коррекция гиповолемии (НЕ НАДО «СУШИТЬ» БОЛЬНЫХ) включение в структуру механических вдохов спонтанного дыхания больного

РЕЕР повышает ВЧД? Физиологический эффект: РЕЕР увеличивает внутригрудное давление и снижает венозный возврат

Реальная проблема: РЕЕР ухудшает мозговой кровоток только при нормальном ВЧД ЦПД= АД - ЦВД PEEP ICP ЦВД АД ЦВД АД

Реальная проблема: При внутричерепной гипертензии отток крови из мозга зависит от ВЧД (резистор Старлинга) ЦПД = АД - ВЧД ICP ЦВД АД ЦВД ICP АД PEEP

РЕЕР повышает ВЧД? Решение: Использовать РЕЕР в острой стадии заболеваний и повреждений мозга можно, а в подострой - безопасно

Повышение FiO 2 вызывает спазм сосудов мозга? Физиологический эффект: повышение раО 2 увеличивает доставку кислорода к мозгу, что при тех же потребностях вызывает компенсаторное сужение артериол и ограничивает мозговой кровоток ЭТО НЕ СПАЗМ! Реальная проблема: мозг испытывает состояние гипоксии и сосуды максимально дилатированы

Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 1999, 160: Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome Am J Resp Care Med 2005, 171: pO 2 важен даже для здорового мозга: у выживших после ОРДС нейрокогнитивные нарушения: у 76% – при выписке у 46% - через 1 год у 47% - через 2 года Продолжительность гипоксемии коррелировала с степенью нарушения внимания, памяти, интеллектуальной деятельности Что уже говорить про пораженный мозг….

Повышение FiO 2 повреждает легкие?! Физиологический эффект: Повышение FiO 2 вызывает активацию ПОЛ и абсорбционные ателектазы Реальная проблема: степень отрицательных эффектов дискутабильна Решение: мониторинг ПОЛ и введение антиоксидантов??? Использование доктрины open lung rest предупреждает ателектазы

«Проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции…» Физиологический эффект: гипервентиляция снижает рСО2, гипокапния вызывает ангиоспазм и снижение ВЧД Реальная проблема: снижение ВЧД при гипервентиляции – «Пиррова победа», т.к. нарастает ишемия мозга

Решение – современная капнография Технология Microstream

ИВЛ вызывает пневмонии… Пневмония возникает из-за: Общей тяжести больного Макро- и микроаспираций Несоблюдения правил асептики и антисептики Нерациональной АБ-терапии При этом проводится ИВЛ… а еще и энтеральное питание, ГДФ, инфузионная терапия

Общереанимационные показания к ИВЛ 1. предупреждение ателекто-, баро-, волюмо- и биотравмы

Острый респираторный дистресс- синдром (ARDS) – стандартный патофизиологический механизм 1 стадия: отек и ателектазирование!!! 2 стадия: формирование гиалиновых мембран, баро-, волюмо- и биотравма 3 стадия: восстановление и (или) фиброз

Baby lung vs. sponge lung

ARDS – лечение 1 стадия: рекрутмент? (очень рано и вовремя остановиться)

Оптимальные параметры в 1 стадии Режим – любой триггируемый Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) Vt – 8-9 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела РЕЕР – не менее 5-8 см вод.ст. МОД – 6-7 л/мин под контролем рСО2 (регулируем ЧД) FiO2 – 0,5-0,7 (периодически снижаем для контроля рО2/FiO2

ARDS – лечение 2 стадия: «Оpen lung rest» - (чем меньше транспульмональное давление и Vt, тем лучше!) Не забыть про мозг: pO2, pCO2!!!

Оптимальные параметры во 2 стадии Режим – любой без значительных дыхательных усилий больного (контроль P transpulm) Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) с учетом P transpulm и РЕЕР Vt – 5-6 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела РЕЕР – не менее 8-10 см вод.ст. МОД – 6-7 л/мин под контролем рСО2 (регулируем ЧД) FiO2 – 0,7-0,9

ARDS – лечение 3 стадия: отлучение – восстановление газообмена и отсутствие дыхательного дискомфорта Не забыть про мозг: бульбарные расстройства, уровень сознания

Оптимальные параметры в 3 стадии Вспомогательные режимы (не Assist Control!) и (или) через наращивание длительности дневных эпизодов спонтанного дыхания Pplato – не более 30 см вод.ст. (лучше ниже) Vt – 7-8 мл на кг ИДЕАЛЬНОЙ массы тела РЕЕР – 2-3 см вод.ст. МОД – контроль пациентом FiO2 – 0,21

Деканюляция Уровень сознания – глубокое оглушение и выше Качество сознания – дезинтеграция речи и выше (признак – попытки к речи) Полное разрешение бульбарных расстройств Отсутствие клинических и инструментальных признаков стеноза трахеи

Общереанимационное показание к ИВЛ - лечение тяжелого сепсиса Доставка кислорода – «золотые» 6 часов (Rivers – SvO2 > 70%) Кислород – антибиотик (лучше заживают раны, стабилизирует гемодинамику при профилактическом применении перед операцией)

Нейромышечные заболевания – особый случай острой и хронической дыхательной недостаточности

О чем речь? Болезнь мотонейрона, спинальная амиотрофия, полиомиелит, наследственные нейропатии, мышечные дистрофии (Дюшена и др.), повреждения спинного мозга, миастения......жизнеугрожающие нарушения дыхания

Ситуация в Европе У 6,6 больных на населения проводится домашняя вентиляция легких 24,5% из них – больные с нейромышечными заболеваниями У 76% больных с нейромышечными заболеваниями вентиляция неинвазивная S.J. Lloyd-Owen et al. Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey. Eur Respir J 2005; 25: 1025–1031

Ситуация в России Не менее 2300 больных с нейромышечными заболеваниями нуждаются в домашней вентиляции легких Около 60 больных её получают

Механизмы респираторных нарушений Слабый вдох Слабый выдох Бульбарные нарушения Снижение дыхательного объема Нарушения кашлевого механизма Микро- и макроаспирация Воспаление ГИПОКСИЯГИПЕРКАПНИЯГИПОКСИЯГИПЕРКАПНИЯ гиповентиляция

Особенности клинической картины Возможна длительная бессимптомная дыхательная недостаточность Нарушения дыхания вначале возникают во сне Нередко манифестируют острой дыхательной недостаточностью на фоне пневмонии

Респираторная поддержка Слабый вдох Слабый выдох Бульбарные нарушения Искусственная вентиляция легких (ИВЛ), стабилизация позвоночника ИВЛ, откашливатели Трахеостомия

Неинвазивная vs. инвазивная вентиляция легких Незамкнутая система Сохранение защитной функции дыхательных путей Минимальный риск осложнений Проще в организационном и психологическом плане Замкнутая система Максимальная эффективность Защита от аспирации Возможность санации трахеобронхиального дерева

Оборудование для НИВЛ: интерфейсы ротоносовая маска носовая масканосовые канюли

Оборудование для НИВЛ: аппараты Специализированные аппараты неинвазивной вентиляции Somnovent S Ventimotion Ventilogic

Результаты применения НИВ Увеличение продолжительности жизни: более 20 лет полиомиелит десятки лет спинальная амиотрофия 2 и 3 типа, миопатия Дюшена + СТАБИЛИЗАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА 4 года миотоническая дистрофия менее года боковой амитрофический склероз Pinto A.C. et al. J Neurol Sci 1995, 129(Suppl):19-26; Janssens J.P. et al. Chest 2003, 123:67-79; Simonds A.K., Thorax 1995, 50:

Неинвазивная вентиляция продление жизни на 205 дней Рилузол (единственный препарат с доказанной эффективностью) продление жизни на дней Результаты исследований: боковой амиотрофический склероз

Инвазивная вентиляция легких – не технический вопрос, а этический

Речь с трахеостомической трубкой

Инсуффлятор-эксуффлятор 5000 $

Спинальная амиотрофия I типа (болезнь Верднига-Гоффмана) Больная Р., 3 г

Клинический случай: боковой амиотрофический склероз Больной С., 47 лет 12,5 мес на неинвазивной ИВЛ

БАС Больная В., с 2008 г. дома на ИВЛ

Резюме: показания к ИВЛ Протез при дыхательной недостаточности – острой и хронической Лечение церебральной недостаточности Лечение ОРДС Лечение тяжелого сепсиса

Главное следствие классического подхода Чем позже начнем ИВЛ и чем раньше закончим – тем лучше!

Главное следствие лечебных подходов Чем РАНЬШЕ начнем ИВЛ и чем ПОЗЖЕ закончим – тем лучше!

Народная примета - показания к ИВЛ 2 раза возникшая мысль: «А не пора ли проводить ИВЛ?»