ДИЕТА У ДЕТЕЙ С КИШЕЧНЫМ ИНФЕКЦИЯМИ Иркутский государственный медицинский университет Кафедра детских инфекционных болезней, д. м. н. Ильина С. В. Фрукты и овощи Хлеб, крупы, картофель Мясо, рыба, яйца Сладости Молоко и молочные продукты

Диареи – проблема развивающихся стран ??? В США Каждый ребенок переносит от 7 до 15 эпизодов диареи к 5 годам жизни 9% госпитализаций детей до 5 лет связаны с диареями детей ежегодно умирает от диареиВОЗ Ежегодно у каждого ребенка в среднем отмечается 3 эпизода диареи В России ???? случаев ежегодно ( Захарова И. Н. с соавт., 2009)

Причины летальных исходов при диарее у детей Обезвоживание Кровянистая диарея на фоне недостаточности питания Диареи усугубляют состояние пониженного питания Дети, которые умирают от диареи, несмотря на адекватное купирование обезвоживания, обычно страдают от недостаточности питания, подчас в тяжелой форме

ГРУППА РИСКА ПО НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ИСХОДАМ ДИАРЕИ – ДЕТИ С ПОНИЖЕННЫМ ПИТАНИЕМ Последствия диарей у взрослых и детей в развитых странах ( социально адаптированные группы населения ) могут быть не столь драматичны, но гораздо менее изучены

ОСТРАЯ ДИАРЕЯ И СТАТУС ПИТАНИЯ РЕБЕНКА 1. Снижение аппетита и рвота ведет к недостаточному поступлению питательных веществ 2. Мальабсорбция – нарушение всасывания белков, жиров и углеводов 3. Повышение метаболических потребностей в связи с лихорадкой и системной инфекцией Долгосрочные последствия частых кишечных инфекций : недостаток роста, гипотрофия, возможно - снижение психомоторного развития ПРЯМОЕ ВЛИЯНИЕ

ПАТОГЕНЕЗ АЦЕТОНЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Кишечная инфекция Стресс Выброс контринсулярных гормонов Синтез избытка ацетил - КоА в печени Рвота, отказ от еды Углеводное голодание Усиление липолиза Снижение активности ферментов, активирующих липогенез Повышение кетогенеза липолиза

АКТИВИЗАЦИЯ ПРОЦЕССОВ РЕПАРАЦИИ КИШЕЧНИКА ПРИ ЭНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ Слизистая кишечника при диарейных заболеваниях претерпевает различные изменения В условиях отсутствия энтерального питания репарация слизистой в значительной мере замедляется

ДВА ПОДХОДА К ДИЕТЕ ДЕТЕЙ ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Снижение энтерального питания : - Функциональное щажение кишечника - Снижение частоты стула Полноценное этеральное питание : - Ускорение восстановления энтероцитов - Снижение проницаемости кишечника - Уменьшение последствий диареи для организма

БЕЗЛАКТОЗНАЯ ДИЕТА У ГРУДНИЧКОВ _ ВОПРОС КОГДА - ТО БЫЛ СПОРНЫМ Дети с кишечными инфекциями часто имеют лактазную недостаточность - до 88% детей с ротавирусной инфекцией НО !!! Следует отличать лактазную недостаточность ( звено патогенеза ) от мальабсорбции лактозы ( клинический диагноз ) ЭТО НЕ ОДНО И ТО ЖЕ !!! Грудное вскармливание должно продолжаться сразу после регидратации (2-4 часа )

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДОВ К ДИЕТОТЕРАПИИ В КЛИНИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЯХ Сравнивали 2 группы пациентов с нормальным статусом питания, больных диареей Первая группа получала безлактозную смесь в полном объеме по возрасту сразу после завершения регидратации Вторая группа в течение 48 часов не получала питания ( только оральную регидратацию ), затем получала половину объема безлактозной смеси, а еще через 24 часа – полный объем Кратность стула и продолжительность диареи были больше во второй группе Rolston D. D. K., Mathew P., Mathan VI Food-based solutions are a viable alternative to glucose-electrolyte solutions for oral hydration in acute diarrhea -- studies in a rat model of secretory diarrhea. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84:156-9.

ЭФФЕКТ ОТ ПРОДОЛЖЕНИЯ КОРМЛЕНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ПИТАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ ОСТРОЙ ДИАРЕИ У ДЕТЕЙ Перу : 128 детей от 3 х до 36 мес. с острой диареей 4 группы : 1 и 2 группы получали безлактозное питание сразу, в полной дозе и в половинной дозе соответственно 3 и 4 группы получали безлактозное питание после инфузионной и оральной регидратации Результаты : В группах 3 и 4 в первые 48 часов частота стула была меньше В группах 1 и 2 лучше отдаленные результаты ( азотистый балланс, увеличение веса, толщина кожной складки ) Brown K. H., Gastanaduy A. S., Saavedra J. M., et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children Br Med J 1985;290:587-9.

ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ ( ВОЗ, 2006) Важнейшими элементами ведения детей с диареей являются проведение пероральной регидратационной терапии и продолжение кормления всех детей без исключения Использование противомикробных препаратов лишь в тех случаях, когда имеет место кровянистая диарея, тяжелая форма холеры или тяжелые инфекции, не связанные с желудочно - кишечным трактом

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ДИАРЕИ с точки зрения выраженности недостаточности питания 1. острая водянистая диарея, длящаяся несколько часов или дней : основная опасность - обезвоживание ; также происходит снижение веса, если прекращается кормление ; 2. острая кровянистая диарея : основная опасность связана с нарушением слизистой кишечника, сепсисом и недостаточностью питания ; к другим возможным осложнениям относится и обезвоживание ; 3. рефрактерная диарея, длящаяся 14 дней или более : основная опасность – недостаточность питания и тяжелая инфекция без вовлечения желудочно - кишечный тракт ; не исключены и случаи обезвоживания ; 4. диарея на фоне недостаточности питания в тяжелой форме ( кахексия или квашиоркор ): основная опасность ассоциируется с тяжелой системной инфекцией, обезвоживанием, сердечной недостаточностью, а также недостаточностью витаминов и микроэлементов

ПРАВИЛА КОРМЛЕНИЯ РЕБЕНКА С ВОДЯНИСТОЙ ДИАРЕЕЙ БЕЗ ПРИЗНАКОВ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ Продолжать кормить ребенка для профилактики недостаточности питания Всегда следует продолжать грудное вскармливание Ребенок должен получать столько полноценной пищи, сколько он может съесть Не стоит делать более жидкой привычную для ребенка еду Продолжающееся вскармливание ускоряет процесс восстановления нормального функционирования желудочно - кишечного тракта, включая способность переваривать и усваивать различные нутриенты

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ У РЕБЕНКА С КИШЕЧНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Детей любого возраста на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется Ребенок чаще обычного будет брать грудь Грудное вскармливание следует интенсифицировать По возможности, ребенка переводят на исключительно грудное вскармливание

ЛАКТАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ Активность лактазы у детей после перенесённой тяжёлой острой диареи восстанавливается к 8- й неделе (Gabr M. et al) Частый (8–10 раз в сутки и более) жидкий, пенистый стул с большим с водяным пятном и кислым запахом выраженный болевой синдром (колики) сразу после кормления вздутие живота, урчание (метеоризм) наличие углеводов в фекалиях (более 0,25 г% у детей 1-го года жизни) кислая реакция кала (рН менее 5,5)

Лактазная недостаточность у ребенка на грудном вскармливании - препараты лактазы Клинические признаки эффективности терапии лактазной неостаточности: нормализация стула, уменьшение и исчезновение метеоризма и болей в животе Прибавка массы тела Снижение и нормализация экскреции лактозы с калом. Лактазар – 700 единиц лактазы Перед началом каждого кормления грудью в мл предварительно сцеженного грудного молока добавляют содержимое капсулы, через несколько минут ребенку из бутылочки дают ферментированное молоко, а затем докармливают грудью

ДЕТИ, ПОЛУЧАЮЩИЕ ЗАМЕНИТЕЛИ ГРУДНОГО МОЛОКА Кормить не реже, чем каждые 3 часа При клинически значимой непереносимости лактозы – безлактозные смеси При отсутствии выраженных признаков лактозной недостаточности – обычные молочные смеси Детям старше 6 мес. помимо молока следует давать зерновые продукты

ВЛИЯНИЕ СМЕСЕЙ С ПРОБИОТИКАМИ Проведены многочисленные исследования, показывающие защитную роль пробиотиков в молочнокислых продуктах в отношении эпителия кишечника во время эпизодов острой диареи у детей Предположительные механизмы – ферментация лактозы, иммуностимулирующий и бактерицидный эффект

В течение первых четырех часов регидратации ребенку не следует давать какой - либо пищи, за исключением грудного молока Если оральная регидратация занимает больше 4 х часов, то организуется кормление каждые 3-4 часа КОРМЛЕНИЕ РЕБЕНКА С ВОДЯНИСТОЙ ДИАРЕЕЙ С УМЕРЕННЫМ ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ

КОРМЛЕНИЕ РЕБЕНКА С ВОДЯНИСТОЙ ДИАРЕЕЙ С ВЫРАЖЕННЫМ ОБЕЗВОЖИВАНИЕМ Продолжать грудное вскармливание без ограничений Другую пищу давать через 4-6 часов Поощрять исключительно грудное вскармливание, если ребенок был на смешанном – принять меры к восстановлению лактации у матери Дети на искусственном вскармливании – смеси с пробиотиками или безлактозные Начало кормления – как только дети получают способность принимать пищу На первом этапе возможно кормление через назогастральный зонд Калорийность не менее 70 ккал /100 г

При улучшении состояния детям, получающим питание без лактозы ( или без лактозы и крахмала ) необходимо давать термически обработанные овощи и свежие фрукты

После прекращения диареи – сохранение питания калорийной пищей с дополнительным приемом пищи в течение как минимум двух недель При недостаточности питания дополнительный прием пищи – до нормализации отношения массы к росту

ОСОБЕННОСТИ ДИЕТЫ ПРИ РЕФРАКТЕРНОЙ ДИАРЕЕ ОБОГАЩЕНИЕ ПИЩИ ВИТАМИНАМИ Все дети с должны ежедневно на протяжении двух недель получать обогащенную по поливитаминам и микроэлементам пищу ВОЗ рекомендует две суточные нормы физиологической потребности в таких составляющих, как соль фолиевой кислоты, витамин A, цинк, магний и медь

Контроль эффективности лечебного питания Оценка состояния : через 7 дней ( если нет ухудшения по диарее ) Если не более трех эпизодов стула в день и есть прибавка в массе тела – перевод на обычное питание Дети, у которых течение диареи не улучшилось и нет прибавки массы требуют обследования, возможно в условиях стационара

ДЕТИ, НАХОДЯЩИЕСЯ НА ЛЕЧЕНИИ В СТАЦИОНАРЕ Ежедневная оценка массы тела, количества съеденных продуктов, числа дефекаций, температуры тела Критерии успешного лечения диарейных заболеваний ( ВОЗ ) адекватное потреблением пищи прибавка в весе меньшее число дефекаций, вызванных диареей отсутствие повышенной температуры.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В течение семи дней дети должны получать стол без глюкозы или без глюкозы и крахмала + при хорошей переносимости свежие фрукты и термически обработанные овощи Через семь дней – переход на питание по возрасту, включая молочные продукты ( после этого можно выписать домой ) В редких случаях лактоза ограничивается более 7 дней

НЕЭФФЕКТИВНОЕ ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ Повышение частоты дефекации ( как правило, более 10 водянистых испражнений в день ) Возврата признаков обезвоживания вскоре после перехода на новый стол Отсутствие ежедневной прибавки в весе в течение семи дней В течение первых 1-2 х дней дети могут терять в весе Вывод о стабильной прибавке массы тела можно сделать если имеется прирост массы ежедневно не менее трех дней подряд

КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ С ГИПОТРОФИЕЙ Диарея является серьезным и нередко смертельно опасным заболеванием у детей с тяжелой формой недостаточности питания Не умаляя значимости лечения и профилактики обезвоживания, при ведении таких детей следует также обращать пристальное внимание на ликвидацию проблемы пониженного питания и лечение других инфекций WHO

ДЕТИ С ГИПОТРОФИЕЙ НА ГРУДНОМ ВСКАРМЛИВАНИИ Матерям следует находиться вместе с детьми, чтобы вскармливать их грудью и помогать с введением другой пищи, к чему следует приступать как можно скорее, обычно в течение 2-3 часов после начала регидратации Пищу следует давать через каждые 2-3 часа как в дневное, так и в ночное время

ДЕТИ С ГИПОТРОФИЕЙ НА ИСКУССТВЕННОМ ВСКАРМЛИВАНИИ Начальное питание – не менее 75 ккал на 100 мл, 130 мл смеси на кг. При необходимости – низколактозные и безлактозные смеси Используются молочные смеси с добавкой рисовой ( или другой зерновой ) муки Детям, которые не могут выпивать положенный объем – питание через назогастральный зонд шесть раз в сутки

ДИЕТА ДЛЯ ДЕТЕЙ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА Должны получать питание по возрасту, включая молочные каши, продукты, содержащие крахмал ( рис, картофель, макароны, бананы ), супы, кисломолочные продукты, овощи и свежие фрукты Исключаются продукты, содержащие простые сахара ( напитки, неразведенный яблочный сок, желе, быстрорастворимые каши ), а также продукты с высоким содержанием жира

BRAT Bananas Rise Apple souse Toast Пектин Амилазо-резистентный крахмал Антисекреторные свойства риса На 48 часов При ухудшении состояния возврат к этой диете

1 - Brown KH, Perez F, Peerson JM, at al. Effect of dietary fiber (soy polysaccharide) on the severity, duration, and nutritional outcome of acute, watery diarrhea in children. Pediatrics, 1993;92: Dunjic BS, Svensson I, Axelson J, at al. Green banana protection of gastric mucosa against experimentally induced injuries in rats. A multicomponent mechanism? Scand J Gastroenterol, 1993;28: Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: metaanalysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992;304: ОБОСНОВАННОСТЬ BRAT- ДИЕТЫ ПРИ ДИАРЕЕ Клетчатка сокращает продолжительность диареи 1 Амилазо - резистентный крахмал защищает слизистую 2 Рис имеет антисекреторные свойства 3

ТОЛЬКО РИС ИЛИ РИС + БАНАНЫ / РИС + ПЕКТИН ? Двойное слепое рандомизированное исследование. Мальчики (n=62) в возрасте 5-12 мес. с диареей Группа 1 – рис Группа 2 – рис + вареные зеленые бананы Группа 3 – рис + пектин Значительное уменьшение диареи на 3- и сутки в группах 2 и 3 у 55 и 59% детей, соответственно ; в группе 1 – у 15% детей Достоверное снижение частоты рвоты в группах 2 и 3, уменьшение потребности в оральной и внутривенной регидратации Rabbani GH, Teka T, Zaman B, at al. Clinical studies in persistent diarrhea: dietary management with green banana or pectin in Bangladeshi children. Gastroenterology, 2001;121:

НЕПОЛНОЦЕННЫЕ ДИЕТЫ НЕЛЬЗЯ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ДЛИТЕЛЬНО ! Высокое содержание углеводов, но низкое содержание белков, жиров и клетчатки Крайне низкое содержание витаминов ( особенно витамина А, В 12, кальция ) Известны случаи развития безбелковых отеков и квашиоркора при длительном применении BRAT- диеты

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Дети с любыми формами кишечных инфекций нуждаются в энтеральном питании ! Более того, они нуждаются в полноценном питании ! Борьбу с лактазной недостаточностью необходимо начинать при наличии ее клинических признаков При наличии симптомов лактазной недостаточности – детям на грудном вскармливании препараты лактазы, на искусственном – безлактозные смеси В любом случае необходимо сохранять грудное вскармливание