СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Профессор, академик РАЕН НАЗАРОВ И.П. Красноярский государственный медицинский университет

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов и хирургов, является проблема защиты больных от операционной травмы и адекватности анестезии.

Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства

Само оперативное вмешательство порождает разнообразные тканевые повреждения на месте операционной травмы. Помимо этого, любая хирургическая операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, хирургическое вмешательство вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний в зоне операции.

Физиологические процессы ноцицепции

Ноцицепция включает 4 основных физиологических процесса: 1. Трансдукция - повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности на окончаниях чувствительных нервов. 2. Трансмиссия - проведение импульсов по системе чувствительных нервов через спинной мозг в таламокортикальную зону. 3. Модуляция - модификация ноцицептивных импульсов в структурах спинного мозга. 4. Перцепция - финальный процесс восприятия передаваемых импульсов конкретной личностью с ее индивидуальными особенностями и формирование ощущения боли

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургическим вмешательством, приводит к возникновению нервных импульсов, передающихся по восходящим путям (афферентное звено рефлекторной дуги) в высшие нервные центры как по путям соматической чувствительности, так и по волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную импульсацию.

Из центра возбуждение спускается по двум эфферентным путям: через задний отдел гипоталамуса в грудной и поясничный отдел спинного мозга и, пройдя цепочку симпатических ганглиев, попадает в соответствующие органы (симпатический путь), через передний отдел гипоталамуса в черепной и крестцовый отдел спинного мозга также вызывая инервацию органов и тканей (парасимпатический путь).

Первичное активирование ретикуло- кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами (выделение медиаторов в ЦНС). В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (катехоламины, АКТГ, глюко- и минералокортикоиды, АДГ, ацетилхолин, серотонин, гистамин и др.).

ОПЕРАЦИЯ Оперативное вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, кровопотерей, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма, что может привести к истощению и срыву механизмов адаптации

ОПЕРАЦИЯ Оперативное вмешательство парождает разнообразные тканевые повреждения Помимо этого, операция вызывает комплексные расстройства деятельности различных органов и систем больного Местная, сильно выраженная агрессия никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме

ОПЕРАЦИЯ Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, резкой стимуляции симпато-адреналовой системы (САС), надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, высвобождения медиаторов воспаления, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов и срыв адаптации. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение защитных сил организма не вызывает сомнений.

ОПЕРАЦИЯ Системные расстройства, возникающие под влиянием операционной травмы, не являются специфическими и сходны с расстройствами, вызываемыми другими стрессорными факторами. Неспецифические реакции организма не зависят от локализации операционной травмы, а определяются общей направленностью обмена веществ в сторону катаболизма

Следует особо подчеркнуть, что многие непосредственные эффекты высоко травматичных операций и возникновение целого ряда опаснейших послеоперационных осложнений связаны с развитием синдрома системной воспалительной реакции в ответ на хирургическое повреждение

Анестезиологическая защита Уже в процессе выполнения операции необходима надежная многоуровневая антиноцицептивная анестезиологическая защита, которая должна непрерывно продолжаться в период посленаркозной и послеоперационной адаптации и далее в ранний послеоперационный период.

При травматичных вмешательствах необходимо пользоваться высоконадежными методами обезболивания, стремясь тормозить зарождение ноцицептивной импульсации уже на уровне трансдукции и блокировать ее трансмиссию в ЦНС. Однако достичь полной блокады на уровне трансдукции, учитывая обширность и многообразие зон повреждения, вряд ли возможно

Перерыв же ноцицептивной импульсации на уровне трансмиссии применением проводниковых блокад, прежде всего эпидуральной и спиномозговой анестезии/анальгезии с использованием местных анестетиков, вполне реальная задача. Именно так поступают в большинстве клиник мира

С целью полноценной защиты больных от хирургической агрессии в разные годы предлагались и использовались комбинированная анестезия, нейроплегия, потенцированная анестезия, НЛА, диссоциативная анестезия, полинаркоз, антиноцицептивная анестезия. Однако всем им присущи, наряду с положительными качествами, и определенные недостатки, не позволяющие добиться идеальной защиты больных.

Многие наркотические вещества блокируют нервные субстраты, которые поддерживают состояние бодрствования, но оставляют интактными или существенно не затрагивают ноцицептивную сенсорную систему и процессы интеграции болевых реакций.

Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду, рост лактата и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под общей анестезией, и расцениваются как «недостаточность анестезии».

Антиноцицепция может быть предпринята на любом этапе распространения и восприятия повреждающих импульсов (Рис. 2). Предпочтительно блокировать эти импульсы уже на этапах зарождения (трансдукция) или проведения (трансмиссия). К сожалению, это удается не всегда, прежде всего потому, что повреждающие импульсы могут не быть ограниченными четко очерченной зоной локализованной иннервации Тогда приходится прибегать к обезболиванию на более высоком уровне распространения ноцицептивной импульсации, т. е. на уровне модуляции и/или перцепции.

Ещё Л.А.Орбели говорил, что первым звеном, на которое должно быть обращено внимание, является самый аппарат болевой чувствительности. «Если не создать условий для выключения раздражающего агента, вызывающего болевые ощущения, то ничего достигнуть нельзя. Однако во многих случаях этого может оказаться недостаточно, надо воздействовать на симпатические узлы». Взгляды выдающегося отечественного физиолога стали прочным достоянием современной науки.

Так, Ю.Н.Шанин (1982) отмечает, что сильная избирательная и управляемая анальгезия является сердцевиной анестезиологического пособия, залогом защиты структуры и функции жизненно важных систем во время и после операции. Говоря о длительной перидуральной блокаде, автор отмечает её уникальную способность вызывать не только избирательное обезболивание, но и торможение излишней эфферентной симпатической импульсации, особенно нарушающей кровообращение в малом круге и моторику кишечника, угнетающей реактивность организма и создающей тем самым почву для инфекционных осложнений.

Однако, перидуральная и спиномозговая анестезия, блокирующие как афферентную, так и эфферентную импульсацию, также не лишены некоторых недостатков и осложнений. Основной из них – мозаичность инервации и кровообращения в зоне и вне зоны анестезии, что вызывает многие следственные осложнения (спазм и парез сосудов, гипотония, депонирование крови, метаболический ацидоз, озноб и др.)

Многие авторы полагают, что адекватность анестезии, в смысле полноценности изоляции внутренней среды от возмущающего влияния операционной травмы, целиком определяется выраженностью антиноцицептивного эффекта наркотических веществ. С этим можно согласиться только частично, т.к. действуют ещё ваго-вагальные рефлексы и гуморальная регуляция в ответ на травму органов и тканей, кровопотерю, ацидоз, биогенные амины, гипоксию, на накопление цитокинов, кининов, гистамина, серотонина, ферритина. Все это может гуморально вызывать стимуляцию САС и надпочечников, расстройства гомеостаза

К примеру, ацидоз и без шока способен вызывать легочную вазоконстрикцию и освобождение катехоламинов Во время операции существует много причин для ацидоза (операционная травма, кровопотеря, переливание крови и плазмозаменителей, гипоксия и др.), а значит не только боль, но и эти факторы, вызывая ацидоз, способствуют выбросу катехоламинов и развитию стрессорной реакции *(В.Ф.Хоменко с соавт.,1974; В.В.Королев с соавт.,1977; И.Теодореску Ексарку, 1972; П.К.Лунд, 1975; А.В.Облывач, 1978;И.П.Назаров, 1999).

Анализ многочисленных данных литературы, а также собственных исследований, позволил А.В.Вальдману (1981) утверждать, что раз возникнув, болевой патологический синдром не обусловлен афферентным притоком из зоны ирритации, а имеет гораздо более сложные механизмы. Очевидно, одной блокады ноцицептивной импульсации и центральной анальгезии недостаточно, чтобы предупредить гиперреакцию САС и надпочечников, а также неблагоприятные ответные реакции со стороны метаболических процессов, органов и систем оперированных больных

Поэтому, наивен тот врач, который думает, что создав хорошую антиноцицептивную блокаду, он может получить идеальную защиту от хирургической агрессии. Нужны дополнительные методы защиты!

. В этой связи, признается целесообразным подавление вегетативных реакций дополнительно и на уровне эффекторов. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на боль, хирургическую травму. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресс- протекторными веществами (ганглиолитики, а- и в-адренолитики, даларгин, клофелин и др.) ( А.Шифрин, 1967; А.З.Маневич, В.И.Салалыкин, 1977; Ю.Н.Шанин, 1982; Б.Н.Зырянов с соавт.,1982; И.П.Назаров,1973;1983; 1999, 2004; Т.М.Дарбинян с соавт.,1986; Д.В.Островский, 1994, Е.В.Волошенко,2000).

Большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, имеют адренергические механизмы, а также гуморальные процессы в оперируемых тканях (Н.А.Осипова с соавт.,1990; 2002; Ю.Д.Игнатов с соавт.,1991). Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза.

В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности, действенным является применение клофелина и других альфа2-адреностимуляторов. По данным В.И.Кулинского, И.П.Назарова с соавт. (1986,1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресс- протекторной активностью, оказывает седативное и обезболивающее действие, потенцирует обезболивание другими препаратами

Мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) в комплексной анестезии для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии !

Пролонгированная АГП позволяет стабилизировать периферическую и центральную гемодинамику, органный кровоток, смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%

Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

Рис Изменение порога болевой чувствительности (%) при различных видах премедикации у больных с гипертонической болезнью

Изменения в организме хирургических больных под влиянием стрессорных воздействий, являются вторичными, а первичны, наиболее важны, в первую очередь в плане множественных следственных нарушений гомеостаза, и показательны функциональные нарушения нейроэндокринных систем.

Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.)

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости

Применение АЗК и AГП в премедикации и в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от боли и хирургической агрессии. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

Изменение частоты пульса у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 2. Изменение УИ у больных при хирургической коррекции сколиоза

Рис. 5. Изменение ПСС при хирургической коррекции сколиоза

ФАКТ Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных КОНЦЕПЦИЯ Использование адреноганглиолитиков, клофелина, даларгина, мексидола в качестве компонента анестезии позволяет добиться более полной защиты больных от боли, хирургической и анестезиологической агрессии

Здесь самое время сказать о концепции "упреждающей" анальгезии (preemptive analgesia), приобретшей популярность в последние годы, и "сбалансированной" анестезии/анальгезии, идея которой возникла много лет назад, но предстающей теперь в новом свете.

Суть ее в следующем. В месте повреждения ткани возникают вазодилатация, отек и гипералгезия, т. е. снижение порога чувствительности. Последняя быстро распространяется на соседние участки тканей, не подвергшихся прямому травматическому воздействию (вторичная гипералгезия).

Один из ведущих механизмов гипералгезии - сенсибилизация ноцицептивных афферентных нервных волокон. В основе механизмов трансдукции, гипералгезии и сенсибилизации в значительной мере лежит накопление в поврежденной ткани "алгогенов" - ионов калия, водорода, биогенных аминов, брадикинина, простагландинов, перекисей,"субстанции Р" и т. д.

При прогрессирующей гиперсенсибилизации нейронов заднего рога спинного мозга удалось выявить постсинаптические морфологические изменения его структуры. Это означает, что хирургическая травма способна вызывать нейропластические изменения самого спинного мозга, т. е. повреждение, которое будет сохраняться в течение определенного времени после прекращения повреждающего воздействия.

Тактика анестезиолога, направленная на предупреждение "прорыва боли", рациональна и физиологически обоснованна. Она может найти практическое выражение в воздействии на разных уровнях возникновения и распространения ноцицептивных импульсов.

Очевидно, что при травматичных вмешательствах наилучшие шансы у методик "сбалансированной" анестезии/анальгезии, в основу которых положен принцип селективного воздействия на механизмы трансдукции, трансмиссии и модуляции.

С этих позиций становится видна схема анестезии/анальгезии с применением НСПВП на этапе премедикации, эпидуральной анестезии местными анестетиками и опиоидами, индукции в наркоз с включением опиоидов.

Перспективным является совместное использование центральных нейрональных блокад (СМА и ПДА) со стресспротекторами и НПВП. Такие исследования нами уже проведены и показали высокую эффективность данного метода (смотри лекцию Спинальная анестезия с адреноганглиоплегией).

Стоимость различных видов анестезии: Комбинированный эндотрахеальный наркоз – 636 рублей Эпидуральной анестезии – 348 рублей Спинальной анестезии – 135 рублей

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!