Трансплантация при первичных злокачественных опухолях печени Департамент здравоохранения г. Москвы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Городской Центр трансплантации печени Городской Центр трансплантации печени

Необратимое заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев Хроническое заболевание печени, значительно снижающеее качество жизни и трудоспособность Прогрессирующее заболевание печени с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации печени ( 85% - живет после трансплантации печени в течении 1 года, 70% - в течение 5 лет) Показания к трансплантации печени

Противопоказания для трансплантации печени Активная ВИЧ инфекция Внепеченочное распространение злокачественных опухолей Холангиокарцинома* Внепеченочный сепсис Тяжелое кардиоореспираторное заболевание Активный алкоголизм

Проявления терминальной стадии заболеваний печени Прогрессирующая желтуха Резистентный асцит Энцефалопатия Резистентный кожный зуд Кровотечение из ВРВ Хроническая утомляемость (приводит к потере трудоспособности) Геморрагический диатез и коагулопатии Спонтанный бактериальный перитонит

Нозологические формы

Острая печеночная недостаточность ОПН (FHF) (НВV - ДНК- отрицательный, НАV, HCV, HB+С, HB+D, HDV, гепатотоксические яды,отравление грибами, острая желтая дистрофия беременных, прочие и неизвестной этиологии

Нехолестатические циррозы Алкогольный PNC-C PNC-B-Hbsag+ PNC-B-C PNC-B-D PNC-A PNC-D Криптогенный (идиопатический) PNC-аутоимунный

Холестатические заболевания\циррозы PBC SBC SBS (болезнь Caroli) SBS (кисты холедоха) PSC PSC ( НЯК) PSC (болезнь Crohn)

Билиарная атрезия Внепеченочная Синдром Alagille Гипоплазия

Метаболические заболевания Альфа-1- антитрипсин дефицит Болезнь Вильсона Гемохроматоз Тирозинемия Гипероксалурия Гликогеноз Тип II (GSD-II) GSD-I Гиперлипидемия-II

Прочие заболевания Кистозный фиброз Синдром Budd-Chiari TPN/гипералиментация - индуцированные болезни печени Неонатальный гепатит Врожденный фиброз печени Семейный холестаз Болезнь Byler Травма печени GVHD Поликистоз печени Доброкачественные опухоли печени

Злокачественные новообразования ГЦР ХЦР Цирроз - ГЦР Гепатобластома Гемангиоэндотелиома / гемангиосаркома Фиброламеллярный ГЦР Рак желчных протоков Нейроэндокринные опухоли Метастатические поражения печени Прочие

Потребность в трансплантации печени на 1 млн. населения

Медицинский статус в листе ожидания Статус 1 - критическое состояние Статус 2А - требуется постоянная медицинская поддержка Статус 2В - частые госпитализации в связи с декомпенсацией основного заболевания (CTP=>10) Статус 3 - стабильное состояние (CTP=>7) Статус 4 - динамическое наблюдение, активизация в Листе ожидания возможна в перспективе

Чем определяется очередность операции? Статусом в Листе ожидания Совместимостью по АВО и антропометрическим показателям Временем постановки в Лист ожидания При прочих равных условиях в первую очередь операция выполняется жителям региона непосредственного действия конкретного Центра или отделения трансплантации

Динамика листа ожидания печени в США UNOS 2001Смертность в листе ожидания от 9,6% до 6,8%

Статус больных в листе ожидания

Распределение больных по нозологии UNOS 2001 *В г. доля пациентов с ГЦР при трупной ОТП возросла до 23%.

Продолжительность жизни в зависимости от нозологии Продолжительность жизни в зависимости от нозологии UNOS 1998

Статистика по первичному раку печени ГЦР – пятая в мире по частоте среди злокачественных заболеваний. 1 млн. людей ежегодно умирает в результате ГЦР ГЦР от 2,8 до 15 случаев в год на 100 тыс. Частота возникновения ГЦР при циррозах печени составляет 1,5% в год

Показания к ОТП при ГЦР* MELD (Model for END-Stage Liver Disease) PELD (Pediatric END-Stage Liver Disease) Миланские критерии Freeman R. Impact of MELD on OLTx for HCC. Program and abstracts from the ASTS 3 rd Annual Winter Symposium;January 24-26, 2003; Miami, Florida.

MELD 0,95 x Log e (креатинин мг/дл)+ 0,378x Log e (билирубин мг/дл)+1,120x Log e (МНО)+0,643 Миланские критерии* 1.Один узел ГЦР

Критерии Калифорнийского университета (UCSF) 1.Один узел

Критерии приоритетной постановки в Лист ожидания ОТП при ГЦР* I стадия ГЦР + 24 (20**) балла MELD+ соответствие Миланским критериям II стадия ГЦР + 29 (24**) балла MELD + соответствие Миланским критериям *Критерии введены UNOS с февраля 2002 г., что позволило в период с по г. увеличить долю пациентов с ГЦР, которым была выполнена ОТП до 23%!!!!, что в 6 раз превысила этот показатель в пре- MELD периоде. Время ожидания ОТП при этом сократилось до 3 мес. от момента постановки в Лист ожидания **В виду высокой п/о летальности при ОТП при ГЦР с 2003 г. баллы MELD были снижены.( 9 конгресс ILTS и 13 конгресс LIСAGE, Июль 18-21, Барселона, Испания)

Родственная трансплантация печени (LRLT) при ГЦР Необходима пересадка достаточной массы печени 0,8% - 1% от массы тела реципиента. У большинства родственных доноров производят ПГГЭ. Риск смертельного исхода для донора составляет 0,2% - 0,5%. LRLT позволяет сократить время ожидания трансплантации и особенно привлекательна при I,IIст. ГЦР.* *Kaihara S.et.al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma.\\ Transplantation Vol.75-P

Расширение показаний к ОТП при «больших» ГЦР Пациенты не соответствующие Миланским критериям не должны рутинно исключаться из Листа ожидания. LRLT – предложена для возможности излечения пациентов с запущенными формами ГЦР без внепеченоного распространения * Возможно также увеличение количества ОТП при ГЦР за счет использвания печени от маргинальных трупных доноров (стеатоз, NHBD,гипернатриемия и.т.д.)** *Steinmuller T.et al.Living-donation liver transplantation for hepatocellular carcinoma: time to drop the limitations?// Transplant Proc Vol.34.-P **Manzarbeitia C. et.al. Long-term outcome of controlled non heart beating donor liver. 9th ILTS Meeting-June 18-21,2003, Barcelona,Spain. Abstract 145.

Каталонские критерии для LRLT при ГЦР* Один узел ГЦР

Факторы риска рецидива после ОТП При резекциях печени: размеры опухоли, число узлов, макро- и микроскопические признаки сосудистой инвазии, дифференциация, уровень а-фетопротеина. При ОТП: 10-летняя выживаемость строго зависит от плоидности DNA (выживаемость составляет 98% при диплоидных ГЦР, 83%-полиплоидных, 18%- анеуплоидных.* Новым прогностическим критерием является общий объем опухоли- отправной точкой является 30 см3.** *Schumacher G. et.al.Hepatocellular carcinoma:clinical relevance of DNA-ploidy for liver transplantation.//9th. ILTS meeting.-June 18-21,Barcelona, Spain. Abstract 125. **Ravaioli M.M., et.al. Liver transplantation for hepatocellular carcinoma:Is it justi- fied to enlarge Milan criteria and should tumour features be the only variables to select Patients? 9th. ILTS meeting.-June 18-21,Barcelona, Spain. Abstract 127.

Неоадьювантная терапия перед ОТП Химиоэмболизация* Радиочастотная абляция** Резекция печени в ряде случаев также может рассматриваться у ряда больных с ГЦР на фоне цирроза, как терапия первой линии с возможностью в последующем выполнения ОТП*** *Cheng Y.F., at all. Significance of transarterial embolization for hepatocellular carcinoma In liver transplantation - Absract 46 **Kosari K. et.al.Pretransplant radiofrequency ablation (RFA) for hepatocellular carcinoma (HCC):an analysis of specimen histopathology and recipient outcome. Abstract 241 ***Resection followed by liver transplantation for hepatocellular carcinoma provides the same Prognosis as primary transplantation. Abstact 150 Program and abstracts of the 9 th Meeting of the International Liver Transplantation Society (ILTS) and Intensive care Group of Europe(LICAGE); June 18-21, Barcelona, Spain.

Продолжительность жизни после ОТП при ГЦР (Каплан-Мейер) 94% – HCV и HBV. П/о летальность – 17%, рецидив ГЦР – 8%, продолжительность жизни 4 года – 75%, 4 года без рецидива – 83%. Mazzaferro V. et.al. NJM

Возможна ли ОТП при других первичных злокачественных опухолях печени Актуариальная продолжительность жизни в течение 1-го и 2-х лет после трансплантации печени по поводу опухоли Клатскина составляет по данным R.Pichlmayr* 51% и 40%, при этом рецидив болезни развился у 36,4% При ранних стадиях холангиокарционом ОТП возможна с хорошими отдаленными результатами ( 36,6% pts. живут 1-9 лет после ОТП, причем 99,3% без рецидива** *Pichlmayr R. et al. Role of liver transplantation in the treatment of unresectable liver cancer. // World J. Surg Vol.19.-N6.-P **Rosen C.(Mayo Clinic) Cholangiocarcinoma and liver transplantation: transplantation is indicated. Program and abstracts from the ASTS 3rd Annual Winter Symposium; January ,2003; Miami, Florida

Выводы 1.Трансплантация печени является эффективным методом лечения при небольших нерезектабельных ГЦР у пациентов с циррозом печени 2.Возможность ОТП при холангиокарциномах остается спорной и требует дальнейшего разрешения 3.Родственная трансплантация печени, а также использование органов от маргинальных трупных доноров позволяет уменьшить время ожидания ОТП пациентов с ГЦР, результаты этих операций при условии тщательного отбора реципиентов оправдывает такую лечебную тактику

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского Московский городской центр трансплантации печени , г. Москва, Б. Сухаревская пл. дом 3, корпус 5 тел. +7 (095) факс: +7 (095)