Острый респираторный дистресс-синдром у больного с острым деструктивным панкреатитом клинический ординатор Кириллов Д.И.

Острый респираторный дистресс-синдром синдром неспецифического поражения лёгких, обусловленный повреждением эндотелия или дефицитом сурфактанта, приводящий к прогрессирующей гипоксемии, возникающей вследствие снижения легочного комплайнса, блока диффузии кислорода через альвеоло- капиллярную мембрану, венозно-артериального шунтирования крови и, требующий респираторной поддержки и других методов коррекции кислородо- транспортной функции крови

Этиология

Диагностические критерии ОРДС* 1.острое начало; 2.наличие этиологического фактора; 3.билатеральные инфильтраты на фронтальной рентгенограмме; 4.индекс оксигенации меньше 200; 5.ДЗЛА меньше 18 или отсутствие клинических признаков лёгочной гипертензии *Протокол ведения больных «Диагностика и интенсивная терапия синдрома острого повреждения легких и острого респираторного дистресс- синдрома» (ОСТ )

Больной МВозраст 35 лет Жалобы: 1.боль высокой интенсивности, постоянного характера, в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиирующая в спину; 2.тошноту; 3.многократную рвоту на высоте болей, провоцирующую усиление болевого снидрома. An. morbi: считает себя больным в течение последних суток; в течение 20 лет злоупотребляет алкогольными напитками, пьёт запоями, толерантность 2 л водки в сутки, продолжительность последнего запоя 2 месяца

Объективно Состояние тяжёлое. Сознание ясное. Адекватная оценка собственного состояния утрачена. Температура тела 36,8°С. Дыхание самостоятельное, эффективное, с частотой в минуту, SaO %. Гемодинамика стабильная: АД 125/70, ЧСС 95 уд/мин Живот подвздут, при пальпации болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Инструментальные исследования: УЗИ при поступлении: острый панкреатит, парапанкреатит; на рентгенограмме органов грудной и брюшной полости патологические изменения отсутствуют.

При поступлении Общий анализ крови: эритроциты 3,99 × /л; гемоглобин 156 г/л; гематокрит 43,7%; тромбоциты 181 × 10 9 /л; лейкоциты 10,3 × 10 9 /л; гранулоциты 90,5%; лимфоциты 7,6%; моноциты 1,9%; Биохимический анализ крови: амилаза 1340 ед/л; липаза 1740 ед/л; о. билирубин 35,1 мкмоль/л; АЛТ 35 ед/л; АСТ 98,1 ед/л; общий белок 60 г/л; калий 3,3 ммоль/л. мочи: амилаза 3405 ед/л.

Интенсивная терапия в 1-е сутки 1.Пункция и катетеризация правой подключичной вены; 2.Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты – 4100 мл (за первые ); 3.Специфическая и антисекреторная терапия: 750 мг 5- фторурацила, октреотид – 0,1 × 3 р/сут, квамател 20 мг × 2 р/сут; 4.Антибиотикопрофилактика: метрогил 100,0 × 3 раза, цефтриаксон 1 гр × 2 раза; 5.Обезболивание: трамадол +диклофенак; 6.Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза; 7.Спазмолитики: но-шпа, платифиллин. Диурез 500 мл. Гидробаланс с учётом перспирационных потерь мл.

2-е сутки после поступления Состояние тяжёлое, с отрицательной динамикой: 1.Появление и нарастание перитонеальной симптоматики; 2.УЗИ: субтотальный панкреонекроз, жидкость в брюшной полости, ферментативный перитонит; 3.Делириозный синдром. Оперативное вмешательство: лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости и сальниковой сумки. (амилаза экссудата брюшной полости – ед/л) Катетеризация эпидурального пространства: Продленная эпидуральная аналгезия наропином 10 мг/час.

2-е сутки после поступления Общий анализ крови: эритроциты 3,94 × /л; гемоглобин 157 г/л; гематокрит 42,1%; тромбоциты 117 × 10 9 /л; лейкоциты 13,2 × 10 9 /л; эозинофилы 3%; палочкоядерные 10%; сегментоядерные 65% лимфоциты 14%; моноциты 8%; Биохимический анализ крови: амилаза 1020 ед/л; липаза 1300 ед/л; о. билирубин 24,5 мкмоль/л; АЛТ 35 ед/л; АСТ 113,4 ед/л; общий белок 54,8 г/л; С-реактивный белок 94,3 мг/л

3-и сутки после поступления Параметр12:0018:00 SatO 2, % РаО 2, мм. рт. ст.-72 РаСО 2, мм. рт. ст.-37 Индекс оксигенации-180 Режим вентиляцииPSSIMV Pressure support, см1012 Pressure control, см-12 PEEP, см. вод. ст.515 FiO 2, %4060

Анализы крови 3-е сутки: Общий анализ крови: эритроциты 2,5 × /л гемоглобин 99 г/л гематокрит 26,7% тромбоциты 111 × 10 9 /л лейкоциты 3,6 × 10 9 /л Биохимический анализ крови: амилаза 200 ед/л; липаза 300 ед/л; АСТ 169 ед/л; общий белок 48 г/л; С-реактивный белок 140 мг/л

4-е сутки после поступления Параметр4 сутки SatO 2, %92-95 РаО 2, мм. рт. ст.64 РаСО 2, мм. рт. ст.31,5 Индекс оксигенации140 Режим вентиляцииSIMV Pressure support, см15 Pressure control, см15 PEEP, см. вод. ст.15 FiO 2, %55

5-8 сутки в отделении реанимации Параметр4 сутки5-8 сутки SatO 2, % РаО 2, мм. рт. ст РаСО 2, мм. рт. ст.31, Индекс оксигенации Режим вентиляцииSIMV Pressure support, см1215 Pressure control, см1215 PEEP, см. вод. ст.15 FiO 2, %604040

Параметры вентиляции с 9 по 14 сутки Параметр9 сут10 сут11 сут12 сут13 сут14 сут SaO PaO PaCO ,433, ,3 PaO 2 /FiO РежимSIMV PS PC PEEP FiO

Основные направления интенсивной терапии 1.Парентеральное питание: глюкоза, аминоплазмаль, липофундин, дипептивен, омегавен; 2.Энтеральное зондовое (внутрижелудочное) питание: оксепа+осмолайт 1 – 1,5 л/сут (1500 – 1750 ккал/сут); 3.Инфузионная терапия, инфузионные антиоксиданты в объеме ; 4.Профилактика стрессовых язв: квамател 20 мг × 2 р/сут; 5.Антибиотикотерапия: пиперациллина/тазобактам, бисептол; 6.Антимикотики: флуконазол 600 мг/сут; 7.Обезболивание: ДЭБ+ НПВС; 8.Иммунокоррекция: гамунекс 9.Гепатопротекция: гепа-мерц 20,0; эссенциале 5,0 × 4 раза, гептрал 400 мг × 2 раза; 10.Витаминотерапия, пробиотики (линекс); 11.Заместительная ферментная терапия (пензитал).

Спасибо за внимание