Диарея - причины и лабораторная диагностика «Если Вас съели, то у Вас есть два выхода!» (слоган «Русского Радио»)

ДЕФИНИЦИИ Диарея, понос (от лат. diarrhea) – патологическая частота и консистенция испражнений (Англо-Український ілюстрований медичний словник Дорланда. І-й том.-Львів, НАУТІЛУС, с.)

ДЕФИНИЦИИ Диарея, как симптом – это: - плотности (консистенции) испражнений, - частоты испражнений, - объема испражнений, - либо комбинация этих 3-х симптомов

ДЕФИНИЦИИ Диарея, как признак – это количества воды или веса испражнений (225 мл\сут)* *Nb! – для женщин 175 мл\сут, *Nb! – для «западного» типа питания *Nb! – для взрослого человека

ДЕФИНИЦИИ Диарея у детей (т.ч. грудных), это объем испражнений >5-10 г/кг/сут Nb! В ЖКТ детей в общем обращается 285 мл /кг/сут жидкости Nb! Испражнения у детей включают (на литр): 25 мЕк натрия, 70 мЕк калия, 25 мЕк хлора

ДЕФИНИЦИИ По длительности диарейного синдрома: Острая (ОД) 14 дней Хроническая (ХД) 14 дней* * Nb! Рабочее определение ХД – это 3 эпизодов дефекаций в сутки более 4 недель

Причины ОД ( 14 дней) Практически всегда инфекционного генеза У иммунокомпетентных лиц заканчивается выздоровлением Исключение, когда инфекционная диарея может длиться 14 дней, Лямблиоз ( Giardia ) и Иерсинии ( Yersinia )

ОД ( 14 дней) с примесью крови в кале ЭИКП и ЭГКП типы E.coli Шигелла Кампилобактер Иерсиния ( Y. enterocolitica ) Амеба Антибиотико-ассоциированный колит ( C. difficile )

ОД ( 14 дней) без примеси крови в кале Вирусы: ротавирус, Norwalk, астровирус, аденовирус, вирус гепатита А и пр. Бактерии: холера, ЭТКП, ЭПКП, ЭАгКП, ЭАдКП, а также легкие формы любых «классических» кишечных патогенов Простейшие: лямблии, криптоспоридиоз, Cyclospora, малярия Гельминты: стронгилоидоз Пищевые токсикоинфекции: Vibrio parahaemolyticus и Cl. perfringens, и реже диарейный синдром при St. aureus, B. cereus.

Лейкоциты в копроцитограмме Присутствуют: шигелла, кампилобактер, ЭИКП, ЭГКП (О157Н7) Могут быть или нет: сальмонелла, иерсиния, C. difficile Отсутствуют: холера, ЭТКП, ЭПКП, ЭАгКП, ЭАдКП, лямблии, амеба?!

Лабораторная диагностика ОД Рутинные тесты: Общий анализ крови – ГЕМАТОКРИТ! Общий анализ мочи – ПЛОТНОСТЬ! С-реактивный белок (венозная кровь!) Копроцитограмма Бактериологический посев кала

Достоинства: Классический метод Невысокая себестоимость? Недостатки: выявляет не весь спектр возможных возбудителей Результат анализа не ранее 48 часов

«Новые» методы лабораторной диагностики ОД Выявление антигенов в кале методом ИФА: лямблии, ротавирус Выявление антител в крови методом ИФА: иерсиниоз, амебиаз Выявление ДНК/РНК методом ПЦР в кале: энтеровирус, ротавирус, аденовирус и пр.

Когда необходимо дополнительное обследование при ОД Продолжительность ОД 14 дней Тяжелое состояние Наличие иммунодефицита Наличие внекишечных признаков Возникновение осложнений Эпидемиологический анамнез Наличие хронической соматической патологии

Причины ХД ( 14 дней) ХД с водянистым стулом: Осмотическая (мальабсорбция) Секреторная ХД с жирным (стеаторея) стулом ХД с воспалительным (экссудация) стулом

Причины осмотической ХД Нарушение всасывания углеводов (мальабсорбция – МА) Избыточное поступление в организм плохо всасываемых углеводов Функциональные нарушения

Причины осмотической ХД Нарушения моторики кишечника : Диарея при СРК Диарея после гастроэктомии Диарея у больных диабетом Диарея индуцированная желчными кислотами Диарея при гипотиреозе Лекарственная диарея, например, эритромицином, являющемся агонистом мотилина

Причины секреторной ХД Врожденные: болезнь, цитоплазматических включений микроворсинок, отсутствие ко-транспортера Сl/HCO3 Эндогенные: гормональные опухоли, лимфомы, и пр. Слабительные средства Лекарственные средства Токсины и ксенобиотики

Причины секреторной ХД Секреторная ХД имеет два свойства: 1.Осмотическое давление кала зависит от содержания Na и K* 2.Секреторная диарея заканчивается через при условии полного голодания

Формула расчета осмотической разницы для диагностики диарейных состояний ОСМОЛЯЛЬНАЯ РАЗНИЦА СТУЛА = осмоляльность плазмы( 290 мОсм/кг) – 2×([ Na в стуле ]+[ К в стуле ])

Причины секреторной ХД Содержание Na в стуле >90mM, осмотическая разница 15 0 mM, осмотическая разница > 375 mOcm Возможно разбавление кала мочой Осмоляльность кала

Причины воспалительной (экссудативной) ХД Инфекции Воспалительные заболевания ЖКТ: НЯК, болезнь Крона, и пр. Цитостатическая химиотерапия и радиационная терапия опухолей Реакции гиперчувствительности: эозинофильный гастроентерит, гельминтозы, пищевая аллергия Аутоиммунные заболевания Ишемия Новообразования

Причины мальабсорбции (осмотической ХД) Мальабсорбция – патологическое состояние, при котором нарушаются процессы всасывания и транспортировки ПЕРЕВАРЕННЫХ нутриентов на уровне слизистой оболочки тонкой кишки Мальдигестия – нарушение ПЕВАРИВАНИЯ Стеаторея – обильный стул, бледно окрашенный, мазевидной консистенции, зловонный, плавающий в судне и трудно смываемый водой (причина не в наличии жира, а в наличии в кале ГАЗА!)

Причины мальабсорбции (осмотической ХД) 1.Недостаточность внешнесекреторной функции панкреас 2.Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике 3.Нарушение всасывания желчных кислот 4.Болезнь Уиппла 5.Гастроэктомия 6.Резекция тонкой кишки 7.Целиакия 8.Спру 9.Лямблиоз 10.Болезнь Крона 11.Лимфома 12.Диабетическая энтеропатия 13.Патология щитовидной железы

Причины стеатореи Дефицит липазы : хронический панкреатит, избыток желудочного сока Дефицит желчи: гепатиты, билиарная обтурация, избыточный рост бактерий Поражение слизистой: резекция кишки, целиакия, болезнь Крона Нарушение транспорта жира: абеталипопротеинемия Дефицит лимфы: лимфомы, болезнь Уиппла

Лабораторная диагностика стеатореи При стеаторее масса стула >700 г/сут, но нормализуется при голодании Окраска кала Суданом lll – при стеатореи положительна в 80% (при условии что в организм поступает >75 г жира/сутки) Определение количества жира в кале, собранном за 3 дня. При >7 г жира за сутки – патология Концентрация жира в кале – при муковисцидозе концентрация жира >9,5г/100 г стула Определение эластазы-1 в крови и кале Серологические тесты на целиакию – антитела к глиадину, ретикулину, эндомизию и тканевой трансглутаминазе

То, что для одного есть понос, для другого может быть запором (английская поговорка)