Абузусные головные боли в практике невролога Н.А. Шнайдер, д.м.н., проф. Кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования 25 февраля 2013 года

Дефиниция Абузусная головная боль (medication overuse headache - MOH) – это головная боль, возникающая в результате злоупотребления обезболивающими препаратами. Отрицательный эффект лекарственной терапии может быть заподозрен у всех пациентов, предъявляющих жалобы на ежедневные головные боли, особенно у тех, которые говорят "у меня голова болит постоянно".

Дефиниция Абузус (злоупотребление) считается доказанным, если пациент принимает от 3 до 10 таблеток в день, чаще, чем через день, 3 месяца подряд.

Критерии диагностики (International Headache Society, 2006) 8.2. Абузусная головная боль Диагностические критерии А. Головная боль, беспокоящая не менее 15 дней/месяц, отвечающая критериям С и D В. Регулярный прием в течение 3 месяцев одного или нескольких препаратов, которые могут быть назначены для лечения острой и/или хронической головной боли С. Головная боль появилась или заметно ухудшилась во время чрезмерного употребления лекарственных препаратов D. Головная боль прекращается или возвращается к предыдущей интенсивности в течение 2 месяцев после прекращения злоупотребления анальгетиками

Критерии диагностики (International Headache Society, 2006) Подтипы абузусной головной боли Эрготамин-индуцированная абузусная головная боль Прием эрготамина 10 дней/мес или регулярно >3 мес Триптан-индуцированная абузусная головная боль Применение триптанов 10 дней/мес или регулярно 3 мес Анальгетик-индуцированная абузусная головная боль Прием простых анальгетиков 15 дней/мес или регулярно >3 мес Опиоид-индуцированная абузусная головная боль Прием опиоидов 10 дней/мес или регулярно >3 мес

Критерии диагностики (International Headache Society, 2006) Подтипы абузусной головной боли Индуцированная комбинированными анальгетиками абузусная головная боль Прием комбинированных анальгетиков 10 дней/мес или регулярно >3 мес Абузусная головная боль, индуцированная комбинацией лекарственных препаратов Прием любой комбинации эрготамина, триптанов, анальгетиков и/или опиоидов 10 дней/мес или регулярно >3 мес без злоупотребления любого одного класса лекарственных препаратов Абузусная головная боль, индуцированная злоупотреблением других лекарств Регулярное злоупотребление >3 мес других лекарств, кроме описанных выше

Критерии диагностики (International Headache Society, 2006) Возможная абузусная головная боль А. Головная боль, соответствующая критериям A, C и D п.8.2 Абузусная головная боль B. Чрезмерное употребление лекарств, отвечающее критерию B для любого из подтипов абузусной головной боли пп –82.7 C. Одно или несколько из ниже следующих условий: 1.Злоупотребление приемом лекарств до настоящего времени сохраняется 2.Злоупотребления приемом лекарств нет в течение последних 2 мес, но головная боль не купирована или вернулась на прежний уровень

Эпидемиология Абузусная головная боль – одно из распространенных состояний, связанных со злоупотреблением лекарственными препаратами. Частота встречаемости абузусной головной боли достигает 1-2% в популяции [S. Evers, R. Jensen, 2011] Частота встречаемости абузусной головной боли в разных странах – от 0.7% до 1.7%. Среди популяции подростков – 0.3 – 0.5% (чаще комбинированные анальгетики). Абузусная головная боль чаще встречается у женщин – от 62% до 92%. Частота встречаемости среди всех пациентов клиник головной боли в Европе – около 30%, в США – более 50%.

Этиология В принципе, все лекарственные препараты для лечения острой головной боли могут быть причиной развития абузусной головной боли. - Эрготамин и его дериваты - Триптаны - Барбитураты - Анальгетики (простые и комбинированные) - Бензодиазепины - Кофеин - Кодеин - Другие НПВС

Патогенез Биологический Психологический

Клиника Типичной клинической чертой головной боли, вызванной обратным эффектом анальгетиков, является ее ежедневный характер. Боль, как правило, сохраняется на протяжении всего дня, варьируя по интенсивности. Боль присутствует уже в момент пробуждения и описывается как слабая, умеренная, тупая, двусторонняя, фронто-окципитальная или диффузная. Значительное усиление боли может при малейшей физической или интеллектуальной нагрузке, а также если прием препаратов прерывается. Облегчение от эрготамина или простых анальгетиков преходящее и обычно неполное.

Лечение абузусной головной боли Детоксикация Купирование головной боли Профилактика

Детоксикация Симптомы отмены: - Тошнота - Рвота - Артериальная гипотония - Нарушение сна - Тахикардия - Беспокойство - Тревога - Нервозность Эти симптомы купируются в течение 2-10 дней, но могут персистировать до 4 недель. На период детоксикации пациент нуждается в госпитализации в круглосуточный стационар, где его должны наблюдать невролог, терапевт, психотерапевт (психиатр)

Детоксикация ГКС (преднизолон, дексаметазон) Лечение коморбидных соматических состояний (тошноты, рвоты) Коррекция психологических проблем и тревожного синдрома Лечение осложнений (мигренозного статуса и др.) Наиболее эффективна комбинация внутривенной гидратации, дексаметазона, метоклопрамида и бензодиазепинов в течение 7-15 дней [Trucco M. et al., 2010]

Купирование головной боли Головные боли на отмену триптанов короче (в среднем дня), чем на отмену дериватов эрготамина (в среднем 6.7 дней) или НПВС (в среднем 9.5 дней) Предпочтительнее нефармакологическое лечение -Комбинированная краткосрочная психодинамическая психотерапия -Антидепрессанты (трициклические, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина) -Физиотерапия (электросон, токи Д`Арсонваля, релаксирующий массаж воротниковой зоны и зоны капюшона, бальнеотерапия, ЛФК, пелатес, йога и др.)

Профилактика Топирамат ( мг/сут) Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало редукцию числа дней с мигренью на фоне приема топирамата по сравнению с плацебо с 3.5 ± 6.3 против 0.2 ± 4.7 (P < 0.05). Однако НЛР зарегистрированы у 75% больных в группе топирамата по сравнению с 37% в группе плацебо [TOPMAT-MIG-201(TOPCHROME) Study Group, 2007].

Профилактика Онаботулина токсин А Двойное слепое контролируемое исследование показало редукцию дней с ХБН на фоне применения препарата у % пациентов [Dodick DW, et al., 2010] Однако доказательная база применения препарата для лечения абузусной головной боли в настоящее время недостаточная

Профилактика Другие препараты Бета – блокаторы Трициклические антидепрессанты Блокаторы кальциевых каналов Вальпроаты Габапентин Напроксен Ципрогептадин Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Прогноз Частота рецидивов абузусной головной боли - около 30% (в диапазоне от 14% и 41%) через 1 год независимо от того, применялась стационарная или амбулаторная детоксикация, или применялась только психотерапия. В общей популяции рациональной психотерапии было достаточно, чтобы привести к успешному лечению (достижению ремиссии) абузусной головной боли у 76% всех пациентов более 1,5 лет [Grande RB, et al., 2011]

Международный консенсус EFNS, Пациенты с абузусной головной болью должны консультироваться и обучаться лечащим врачом, чтобы способствовать правильной терапии первичной головной боли (Level В). -Не существует общих доказательств относительно быстрой или постепенной отмены лекарства, вызвавшего развитие абузусной головной боли: -При злоупотреблении анальгетиками, эрготамином и его производными, триптанами, рекомендуется резкая отмена. -При злоупотреблении опиоидами, бензодиазепинами, барбитуратами рекомендуется постепенная отмена (Good practice point)

Международный консенсус EFNS, Выбор лечения абузусной головной боли (стационарное, амбулаторное, только психотерапия) не влияет на успех лечения и частоту рецидивов в целом (Level A) -Пациентам со злоупотреблением опиоидов, бензодиазепинов, барбитуратов и с тяжелыми психиатрическими или соматическими сопутствующими заболеваниями или при отказе от предыдущего амбулаторного лечения должна рекомендоваться детоксикация в круглосуточном стационаре (Good practice point) -Индивидуальное профилактическое лечение следует начинать в первый день отмены лекарственного препарата, индуцировавшего абузусные головные боли, или даже раньше, если применимо (C)

Международный консенсус EFNS, 2011 Топирамат 100 мг (до 200 мг максимум) в день, вероятно, эффективен в лечении абузусной головной боли (B) Кортикостероиды (по крайней мере, 60 мг преднизолона) и амитриптилин (до 50 мг), возможно, являются эффективными в лечении абузусной головной боли на стадии детоксикации (Good practice point) Пациенты после отмены терапии, индуцировавшей абузусныые головные боли, должно регулярно наблюдаться неврологом для предотвращения рецидива (Good practice point)

Междисциплинарный подход Абузусная головная боль Невролог Терапевт, педиатр ФизиотерапевтФармакологПсихиатрПсихолог

Международные рекомендации Анальгетики Рекомендации по применению Парацетамол / НПВСНе более 5 дней в неделю Комбинация анальгетиков (парацетамол / аспирин + кофеин / офренадрил) Не более 3 дней в неделю ТриптаныНе более 3 дней в неделю Опиаты / ЭрготаминНе более 2 дней в неделю

Диагностика тяжести абузуса Lundqvist C. et al., 2010 Severity of Dependence Scale - SDS, 2010

Вместо заключения

Благодарю Вас за внимание!.