Менингококковая инфекция у детей Кафедра детских инфекционных болезней д.м.н., профессор Бегайдарова Роза Хасановна

Дисциплина: детские инфекционные болезни Специальность: , «Общественное здравоохранение» Курс: ІІІ

План лекции Демонстрация истории болезни тематического больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, соматический статус, лабораторные данные) с выходом на предварительный диагноз. Демонстрация истории болезни тематического больного (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, соматический статус, лабораторные данные) с выходом на предварительный диагноз. Дополнительные лабораторные методы диагностики для уточнения этиологической структуры заболевания. Дополнительные лабораторные методы диагностики для уточнения этиологической структуры заболевания. Определение звеньев эпидемиологической цепи (источник, механизм передачи, восприимчивость, заболеваемость, сезонность, периодичность). Определение звеньев эпидемиологической цепи (источник, механизм передачи, восприимчивость, заболеваемость, сезонность, периодичность). Классификация менингококковой инфекции с краткой клинической характеристикой. Классификация менингококковой инфекции с краткой клинической характеристикой. Дифференциальная диагностика основных клинических форм. Дифференциальная диагностика основных клинических форм. Противоэпидемические мероприятия и профилактика менингококковой инфекции. Противоэпидемические мероприятия и профилактика менингококковой инфекции.

Ребенок 2-х лет (вес 12 кг) заболел остро, жалобы на повышение температуры тела до 39,2 о С, судороги, потеря сознания. Выражен менингеальный синдром. На коже единичные элементы геморрагической сыпи. Пульс 150, АД 90/50 мм.рт. ст.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012 /л; гемоглобин – 108 г/л; ЦП – 0,8 Лейкоциты – 20,6 х 109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные – 70; лимфоциты – 23; моноциты – 4; СОЭ – 16 мм/ч.

Эндолюмбальная пункция: цвет – мутный, цитоз – 1200х106/л, нейтрофилов-85%; белок – 0,16 г/л, р-я Панди, Нонне-Аппельта – резко положительные, сахар – 2,2 ммоль/л, хлориды – 120 ммоль/л.

Кровь на толстую каплю: обнаружены грамотрицательные бобовидные диплококки, обращенные вогнутостью друг к другу. Серологическое исследование: обнаружены антитела к Neisseria meningitides титр 1:20

І. Как вы думаете, какой синдром является ведущим в данном случае: острая дыхательная недостаточность острая дыхательная недостаточность сердечная недостаточность сердечная недостаточность печеночная недостаточность печеночная недостаточность почечная недостаточность почечная недостаточность мозговая недостаточность: нейротоксикоз (его проявления - гипертермический, гипервентиляционный, судорожный, менингеальный, энцефалитический, кома, синдром Уотерхауса-Фридериксена) мозговая недостаточность: нейротоксикоз (его проявления - гипертермический, гипервентиляционный, судорожный, менингеальный, энцефалитический, кома, синдром Уотерхауса-Фридериксена) синдром экзантемы синдром экзантемы

синдром мозговой недостаточности синдром экзантемы

Какое заболевание привело к ведущему определяющему синдрому?

Грипп Корь Краснуха Менингококковая инфекция Скарлатина Геморрагический васкулит Тромбоцитопеническая пурпура

Для уточнения диагноза менингит необходимо провести эндолюмбальную пункцию. Интерпретация нашего анализа подтверждает, что у больного имеет место гнойный менингит, о чем свидетельствует мутный цвет спинномозговой жидкости, цитоз в четырехзначных цифрах с преобладанием нейтрофилов, снижение белка и резко положительные реакции Панди и Нонне-Апельта.

Для верификации возбудителя необходимо провести бактериологическое исследование крови, ликвора. В конкретном случае обнаружение грамотрицательных диплококков подтверждает диагноз менингококковой инфекции.

Помимо бактериологического исследования крови, подспорьем для диагностики является и серологическое исследование с обнаружением антител. Выявленный титр антител 1:20 к Neisseria meningitides подтверждает диагноз менингококковый менингит.

Какова эпидемиология менингококковой инфекции? Кто является источником инфекции?

Менингококковая инфекция чистый антропоноз, источником является больной или бактерионоситель

Каков механизм передачи инфекции?

Механизм передачи возбудителя аэрозольный, а путь передачи - воздушно-капельный. Однако по сравнению с другими воздушно- капельными инфекциями этот механизм «вялый», поэтому важное значение для передачи возбудителя имеют длительность, близость, а также условия контакта. Особенно опасны длительные тесные контакты в замкнутом теплом помещении при высокой влажности воздуха.

Каков индекс контагиозности? Индекс контагиозности составляет 10-15%.

Кто наиболее восприимчив к заболеванию? Восприимчивы к заболеванию дети, особенно, первых 5-ти лет жизни.

Распространение инфекции носит убиквитарный характер. Регистрируют спорадическую, групповую и эпидемическую заболеваемость, в основном обусловленную менингококками серогрупп А, В и С.

Какова сезонность заболевания? Зимне-весенняя сезонность. В странах с умеренным климатом рост заболеваемости начинается осенью и достигает пика в феврале – марте, а во время эпидемии – апреле-мае, т.е. позже, чем при других воздушно- капельных инфекциях.

В мегаполисах отмечают осенний подъем, связанный с усилением контактов между детьми дошкольных учреждениях, школах, интернатах. В воинских частях возможны вспышки, связанные с поступлением призывников.

Имеется ли периодичность заболевания?

Анализ периодических подъемов заболеваемости менингококковой инфекцией в различных странах мира позволяет выделить три основных типа: Частые и нерегулярные подъемы заболеваемости, характерные для африканских стран; Подъемы с небольшой амплитудой, но с явной тенденцией к росту заболеваемости;

Периодические подъемы (через 8-30 лет) – в развитых странах. При этом 30-летнюю периодичность с выраженным пиком заболеваемости связывают с распространением менингококка серогруппы А, а подъемы заболеваемости с периодичностью около 8 лет – с менингококками серогрупп В и С. При этом летальность при менингококковой инфекции составляет 6-10%.

Как вы думаете, нужно ли придерживаться классификации менингококковой инфекции?

В настоящее время используется классификация МИ, предложенная В.И. Покровским, Л.А. Фаворовой, Н.Н. Костюковой. Ниже представлена современная классификация МИ по В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова (2008 г.)

Классификация МИ по В.Н. Тимченко, Т.М. Чернова (2008 г.) По клиническим формам По тяжести процессаПо течению заболевания І Локализованные формы: - менингококковый назофарингит; -носительство менингококка II. Генерализованные формы: -менингококкцемия - гнойный менингит -гнойный менингоэнцефалит - сочетанная форма (менингит с менингококкцемией) ІІІ. Редкие формы: - артрит -миокардит -остеомиелит -иридоциклит и др. 1. Легкая форма 2. Среднетяжелая форма 3. Тяжелая форма 4. Гипертоксическая форма (молниеносная) форма Критерии тяжести: - выраженность синдрома лихорадки - выраженность синдрома интоксикации - выраженность местных изменений Гладкое Негладкое:- с осложнениями- с наслоением вторичной инфекции- с обострением хронических заболеваний

Клиническая картина менингита менингит проявляется общеинфекционным, общемозговым и менингиальным синдромами при лабораторном исследовании выявляются воспалительные изменения в ЦСЖ

Знакомы ли вы с вышеназванными синдромами? Что они из себя представляют?

Общеинфекционный синдром. Типичным является острое начало болезни с повышением температуры тела до фебрильных цифр, нередко отмечаются гипертермия, озноб, вялость, бледность кожи, отказ от еды и питья. Со стороны сердечнососудистой системы – приглушение тонов сердца, изменения частоты пульса, неустойчивость артериального давления

Общемозговой синдром. Характерны следующие симптомы: Интенсивная головная боль, диффузная (распирающего характера) или преобладающая в лобно- височной области; Рвота повторная или многократная, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения;

Нарушение сознания (психомоторное возбуждение, сомнолентность, сопор, кома); Судороги (от судорожных подергиваний отдельных мышц до генерализованного судорожного припадка); Выраженная венозная сеть на голове, веках; Расширение вен на глазном дне.

У детей раннего возраста: монотонный, «мозговой» крик; выбухание и напряжение большого родничка; расхождение швов черепа; «звук треснувшего горшка» при перкуссии черепа (симптом Мацевена).

Менингеальный синдром. Наиболее важными являются следующие симптомы: Вынужденное положение ребенка в кровати (запрокинутая голова, руки согнуты в локтях, приведены к туловищу, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах). Ригидность затылочных мышц (пассивно согнуть голову больного к груди не удается из-за напряжения мышц, разгибающих голову);

Симптом Кернига (лежащему на спине больному сгибают ногу под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах; пассивное разгибание ноги в коленном суставе не удается вследствие напряжения задней группы мышц бедра); Симптом Брудзинского І (исследуется одновременно с ригидностью затылочных мышц; при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине, ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах);

Симптом Брудзинского І (такое же сгибание ног при надавливании на лонное сочленение); Симптом Брудзинского ІІІ (исследуется одновременно с симптомом Кернига; при попытке согнуть ногу в коленном суставе вторая нога сгибается в колене и приводится к животу);

Симптом Лесажа (грудного ребенка берут за подмышечные впадины обеими руками, придерживая указательными пальцами голову со стороны спины, и поднимают, возникает непроизвольное подтягивание ножек к животу за счет сгибания их в тазобедренных и коленных суставах); Симптом Мондонези (надавливание на глазные яблоки через закрытые веки болезненно);

Симптом Бехтерева (локальная болезненность при поколачивании по скуловой дуге); Общая гиперестезия, гиперакузия, светобоязнь.

У детей полный менингеальный синдром наблюдается редко. Характерно диссоциация симптомов: наиболее постоянно выявляется ригидность затылочных мышц, несколько реже – симптом Кернига.

Синдром воспалительных изменений цереброспинальной жидкости. ЦСЖ продуцируют сосудистые сплетения (plexus chorioideus) III и IV желудочков мозга (0,35 мл/мин, за сутки – мл). Превышение продукции ЦСЖ (1 мл/мин) резко затрудняет ее отток через грануляции паутинной оболочки (пахионовы грануляции) в мягкую мозговую оболочку.

Давление ЦСЖ измеряется специальным манометром или градуированной стеклянной трубочкой и выражается в миллиметрах водного столба. В положении лежа нормальное давление ЦСЖ при люмбальной пункции составляет мм. вод. ст. Давление ЦСЖ часто оценивается количеством вытекающих из пункционной иглы капель в течение 1 минуты (норма кап/мин).

В норме ЦСЖ прозрачная, бесцветная. Содержит клетки мононуклеарного ряда (лимфоциты, моноциты), количество которых с возрастом уменьшается, составляя: у новорожденных – кл./мкл; в 6 мес. – кл./мкл; с 1 года – 1-5 кл./мкл. Повышение содержания клеток в ЦСЖ называют плеоцитоз.

Содержание белка ЦСЖ колеблется от 0,10 до 0, 33 г/л, сахара – 0,45-0,65 г/л; хлоридов – 7,0-7,5 г/л.

Воспалительные изменения в оболочках мозга сопровождаются следующими признаками со стороны ЦСЖ: Повышением ликворного давления – вытекает, как правило, струей или частыми каплями; возможно редкими каплями (при повышении содержания белка или блоке подоболочечного пространства воспалительным экссудатом);

Изменением прозрачности (мутная) и цвета (белая, желто-зеленая и др.); Плеоцитозом с преобладанием нейтрофилов, лимфоцитов или смешанным; Повышением содержания белка; Изменением содержания сахара и хлоридов.

Синдром менингизма. В остром периоде различных инфекционных заболевании возможно развитие клинической картины менингита без воспалительных изменений в ЦСЖ. В основе этого состояния лежат рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ЦСЖ.

Наиболее часто данный синдром возникает у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гидроцефальный синдром, минимальная мозговая дисфункция, органическое поражение головного мозга). Окончательный диагноз возможен только после проведения люмбальной пункции и исследования ЦСЖ.

У подавляющего большинства больных ликворное давление повышено; жидкость прозрачная, бесцветная; количество клеток в норме; концентрация белка не изменена. Характерна быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1 – 2 суток) на фоне проведения дегидратационной терапии.

Дифференциальная диагностика Менингококковый менингит дифференцируют с менингитами, вызванными другой бактериальной микрофлорой (гемофильная палочка, пневмококк, реже стафилококк, эшерихии, сальмонеллы, синегнойные палочки, клебсиеллы, листерии, грибы рода Кандида); с серозными менингитами и синдромом менингизма, для которых характерны своеобразная клиническая картина и изменения в ЦСЖ

Лабораторная диагностика гнойных менингитов основывается на исследовании ЦСЖ. Цереброспинальная жидкость, содержание лейкоцитов обычно в пределах кл./мкл, отмечается преобладание нейтрофилов; концентрация белка ЦСЖ повышена до 3-6 г/л и более, содержание сахара и хлоридов не изменено. В тяжелых случаях снижается

Специфические методы – бактериологические (выделение возбудителя из ЦСЖ, крови, слизи носоглотки, фекалий), микроскопия ЦСЖ; определение антигена возбудителя в ЦСЖ - реакция непрямой иммунфлюоресценции (РНИФ), реакция коагглютинации (РКА), реакция латекс-агглютинации (РЛА); серологическое исследование (нарастание титра специфических антител в крови и ЦСЖ)

В клинической картине серозных менингитов ведущей является внутричерепная гипертензия на фоне умеренно выраженных симптомов интоксикации. Окончательный диагноз возможен после проведения спинномозговой пункции. ЦСЖ остается прозрачной, выявляется лимфоцитарный реже смешанный плеоцитоз, содержание белка в норме или снижено. При синдроме менингизма ЦСЖ прозрачная, вытекает струей, клеточный состав не изменен, содержание белка в пределах нормы.

Дифференциальная диагностика менингококкцемии Какой синдром вынуждает дифферен- цировать менингококкцемию с перечис ленными заболеваниями? скарлатина корь псевдотуберкулез лептоспироз геморрагические лихорадки геморрагические васкулиты

Их объединяет общеинтоксикационный синдром и синдром экзантемы. Перечисленные заболевания сопро- вождаются экзантемой различного генеза.

Ранняя сыпь при менингококкемии Сыпь непостоянный симптом менингоко Ккового менингита: во время эпидемий она появляется приблизи тельно в половине случаев; вне эпидемий не более чем у 20% больных.

Геморрагическая сыпь: петехии и экхимозы

Гемморагическая сыпь у грудного ребенка Геморрагическая сыпь крупным планом

Менингококковый сепсис При ДВС-синдроме в свежем мазке крови обнаруживают микро- сфероциты и фрагменти- рованные шлемовидные эритроциты, наблюдаются тромбоцитопения,увеличе- ние протромбинового и тромбинового времени, повышение уровня продуктов деградации фибрина.

Хронический менингококковый сепсис Заболевание проявляется перемежаю- щейся лихорадкой, болями в суставах и полиморфной сыпью. Прогноз в целом благоприятный, изредка развивается менингит. Сыпь скудная, состоит из отдельных пятен, папул, петехий, встречаются также везикулы и пустулы. На ногах сыпь иногда напоминает Узловатую эритему. Сходные проявления бывают при хроническом гонококковом сепсисе, но при нем кровоизлияния менее выражены. Диагноз ставят по результатам посева крови, причем выделить Neisseria Meningitidis с первой попытки удается не всегда.

Кровоизлияния в надпочечники. У больных с молниеносным менин- гококковым сепсисом может возникнуть недостаточность периферического кровообращения, быстро приводящая к шоку. Если смерть наступает быстро, кровоточивость обычно не успевает развиться; если больной живет дольше, появляются обширные кровоизлияния. Характерны массивные кровоизлияния В надпочечники (синдром Уотерхауса Фридериксена) в сочетании с тромбозом надпочечниковых вен. На аутопсии (снимок) на месте надпочечников большие сгустки крови (А сгустки крови, В почки).

Некрозы кожи. Келлоидные рубцы

У больных скарлатиной отмечаются следующие синдромы: лихорадка, интоксикация, острый тонзиллит с регионарным лимфаденитом, экзантема (сыпь мелкоточечная, обильная на гиперемированном фоне кожи, сгущающаяся в местах естественных складок).

Корь характеризуется цикличностью течения, наличием следующих синдромов: интоксикации, катарального, экзантемы. Патогномоничными симптомами являются пятна Бельского-Филатова- Коплика. Этапность появления пятнисто-папулезной сыпи и этапность развития пигментации.

При псевдотуберкулезе сыпь полиморфная, мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, сгущается вокруг суставов; отмечается гиперемия лица кистей, стоп (симптомы «капюшона», «перчаток», «носков»); характерно полиорганность поражения.

При гриппе у части детей отмечается геморрагический синдром, проявляющийся носовыми кровотечениями, единичными петехиями на лице и слизистых оболочках.

Противоэпидемические меро-приятия и профилактика менингококковой инфекции. Решающее значение в профилактике менингококковой инфекции имеют раннее выявление и лечение больных в условиях стационара (дети с назофарингитом госпитализируются по эпидемическим показаниям).

Проводится ли дезинфекция в очаге? Если да, то какой вид дезинфекции? Проводят, в помещении, где находится больной, проводят влажную уборку и роветривание (текущая дезинфекция). А заключительную дезинфекцию в очаге не проводят.

На контактных лиц накладывает карантин сроком на 10 суток с момента изоляции больного: проводят ежедневный осмотр зева, кожи, а также термометрию. В детских дошкольных учреждениях проводят двукратное бактериологи- ческое обследование контактных.

Контактные дети школьного возраста допускаются в коллектив после медицинского осмотра и отрица- тельного результата однократного бактериологического обследования.

Детям, контактным с больным генерализованной формой менингококкой инфекции рекомендуется ввести с профилактической целью нормальный человечески иммуноглобулин (детям до 1 года – 1,5 мл; в возрасте от 2-7 лет – 3 мл). Иммуноглобулин вводят не позднее 7-х суток после регистрации первого случая заболевания.

Рекомендована постэкспозицион- ная профилактика антибактериаль- ными препаратами (рифампицин, цефтриаксон, ципрофлоксацин) в течение 1-2 дней, не позднее 7-го дня от момента контакта.

Проводится ли активная иммунизация против МИ?

В нашей стране вакцинация против менингококковой инфекции пока проводится по эпидемическим показаниям. Существует несколько отечественных и зарубежных вакцин: менингококковая А вакцина, менингококковая А+С вакцина и др. В США используют квадривалентную менингококковую вакцину против серогрупп А, С. V и W- 135 N, во Франции – дивалентную «Менинго А+С».

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!