Стойкие дорсалгии и инвазивные методы их лечения.

Дорсалгия – синдром, характеризующийся развитием невисцерогенных болей в туловище и конечностях. Дорсалгиями страдает около 80% трудоспособного населения. В 15% случаев дорсалгии являются причинами длительной утраты трудоспособности и почти в 5% наблюдений – инвалидизации больных.

Причины дорсалгий дегенеративно-дистрофические изменения в элементах позвоночно-двигательного сегмента (ПДС): - межпозвонковых дисках и суставах; - телах позвонков; - связках; - вертебральных и паравертебральных мышцах. Причинами дорсалгий могут быть также травмы позвоночника, воспалительные и аутоиммунные заболевания.

Методы лечения дорсалгий: Методы хирургического лечения используются в 2- 5% наблюдений. Медикаментозное лечение применяется практически в 95-98% пациентов, страдающих дорсалгиями. В подавляющем большинстве случаев используется системное назначение лекарственных средств: - энтерально; - внутримышечно; - внутривенно.

Недостатки системной медикаментозной терапии: Отсутствие стойкого клинического эффекта у 20-25% больных. Высокая частота тяжелых медикаментозных осложнений при длительном использовании вышеуказанных препаратов: - поражения слизистой желудка; - поражения печени, почек и поджелудочной железы; - метаболические нарушения; - психотические расстройства.

Регионарное введение лекарственных средств при лечении дорсалгий позволяет: - существенно повысить концентрации препаратов в зоне патологического очага; - уменьшить дозы используемых средств при гораздо большей эффективности медикаментозной терапии. Отмеченные положительные свойства – основная причина применения инвазивных методик лечения стойких дорсалгий.

Методы инвазивной регионарной фармакотерапии дорсалгий: - блокады нервов и сплетений; - паравертебральные блокады спинальных нервов; - блокады симпатических ганглиев; - блокады «фасеточных» суставов и синувертебральных нервов; - блокады «триггерных» зон; - блокады крестцово-подвздошных сочленений; - эпидуральные блокады; - пролонгированная эпидуральная фармакотерапия дорсалгий; - длительная эпидуральная фармакотерапия дорсалгий.

Блокады нервов, сплетений и симпатических ганглиев характеризуются: - трудностью безаппаратурной идентификации невральных структур; - необходимостью использования нейростимуляторов или методов лучевой визуализации; - крайней затруднительностью применения катетерных вариантов невральных блокад; - меньшей лечебной эффективностью; - большим количеством неврологических осложнений и механических повреждений внутренних органов.

Преимущества эпидуральной фармакотерапии дорсалгий: Эпидуральное введение лекарств у пациентов с дорсалгиями позволяет воздействовать практически на все элементы позвоночно-двигательного сегмента. Обеспечивает многоуровневое воздействие. Для идентифиация эпидурального пространства не требуется специальной аппаратуры. Возможность применения различных вариантов пролонгированного введения медикаментов.

Медикаментозное обеспечение ЭФД: Местные анестетики. Глюкокортикостероиды. Опиоидные аналгетики. Агонисты адренореактивных структур. Антагонисты возбуждающих аминокислот. Производные бензодиазепинов. Центральные миорелаксанты. Капсаицин ( resiniferatoxin). Кальцитонин. Аденозин. Соматостатин. В связи с тем, что в РФ большинство из перечисленных препаратов запрещено вводить эпидурально, для ЭФД использовали препараты только 2 групп: местные анестетики и глюкокортикостероиды.

С учетом вышеизложенного ЭФД и другие инвазивные методики в течение 11 лет применили у 305 пациентов. Из них было 140 (45,9%) женщин и 165 (54,1%) мужчин. Возраст (лет) 51,1 ±0,04 Интенсивность болей (баллы) 5,8 ±0,01 Количество наименований применявшихся обезболивающих средств 4,6 ±0,01 Давность заболевания колебалась от 2 до 9 месяцев.

Причинные факторы дорсалгий у обследованных пациентов « диско-радикулярный конфликт » вследствие грыжеобразования (88,9%) спондилез (40%) артрозоартриты межпозвоночных суставов (37,4%) радикулярный фиброз - 28 (9,2%) последствия операций на позвоночнике - 5 (1,6%)

Локализация болевых ощущений (n=305) Цервикобрахиалгия 21 (6,9%) Торакалгия 42 (13,8%) Люмбалгия 73 (23,9%) Люмбоишиалгия 169 (55,4%)

Наличие сопутствующей патологии, требующей постоянной медикаментозной терапии артериальная гипертензия 94 (30,9%) ИБС 146 (48%) хронический гастрит ЯБЖД 30 (9,7%) сахарный диабет 12 (4,0%) последствия ОНМК 5 (1,6%)

Использованные варианты ЭФД: одномоментное (чрезыгольное) эпидуральное введение препаратов – у 38 (12,5%) больных; катетеризация эпидурального пространства – у 265 (86,9%); имплантация эпидурального порта – у 2 (0,7%) больных. Использованные препараты: 2% раствор лидокаина 250 (82%); 0,25 % раствор маркаина 30 (9,8%) 0,25% раствор наропина 25 (8,1%) Дексаметазон (дексон) 245 (80,3%); Дипроспан 60 (19,7%)

Уровни пункции и катетеризации эпидурального пространства C 7 -Th 2 21 (6,9%); Th 4 -Th 8 42 (13,8%); L 1 -L (79,3%)

При проведении ЭФД отменяли НПВП, антидепрессанты, антиконвульсанты, центральные миорелаксанты и другие препараты, применявшиеся для лечения дорсалгий. Также отменялись: - физиотерапевтическое лечение; - лечебная физкультура и лечебный массаж; - иглорефлексотерапия.

Схема лечения цервикобрахиалгий: 2% - 4 мл лидокаина через 4 каждые часа эпидурально в течение первых 2 суток (катетерный вариант). В последующем лидокаин вводился с интервалом 6 часов. Суммарная доза лидокаина – до 2750 мг. на курс лечения.

Схема лечения цервикобрахиалгий: Дексаметазон эпидурально по 2-3 мг через 3 суток. Суммарная доза – до 9-10 мг. Количество наблюдений – 18 (5,9%). Дипроспан эпидурально до 0,8 мл через 3 суток. Суммарная доза – до 2,5 мл. Количество наблюдений – 3 (0,9%).

Схема лечения торакалгий и люмбоишиалгий Катетерный вариант: 2% - 6 мл лидокаина эпидурально через каждые 4 часа в течение 3 первых суток. В последующем лидокаин вводился с интервалом 6 часов. 0,25% - 4 мл маркаин и 0,25% - 4 мл наропин вводили с первых суток с интервалом 6 часов. Чрезыгольное введение препаратов: Одномоментно 1% - 6 мл лидокаина или 0,25% - 4 мл маркаина (наропина) с добавлением 4 мг дексаметазона или 1 мл дипроспана 3 раза с интервалом 3 дня. Суммарная курсовые дозы: - лидокаина – до 3150 мг.; - маркаина и наропина – до 850 мг.

Схема лечения торакалгий и люмбоишиалгий: Дексаметазон эпидурально по 3-4 мг через 3 суток. Суммарная доза до 12 мг. Количество наблюдений (74,4%). Дипроспан эпидурально 0,8-1 мл через 3 суток. Суммарная доза – до 3 мл. Количество наблюдений – 57 (18,7%).

Дополнительно использованные инвазивные методики: Блокады большого и малого затылочных нервов – 10 (3,3%). Блокады плечевого сплетения – 11 (3,6%). Паравертебральные блокады спинальных нервов – 9 (2,9%). Блокады поясничных симпатических ганглиев – 5 (1,6%). Блокады дугоотросчатых суставов – 14 (4,6%). Блокады крестцово-подвздошных сочленений – 42 (13,8%). Блокады остистых отростков (интраоссальное введение на уровне L3 – S1) – 7 (2,3%).

По окончании курса ЭФД пациентам назначались препараты обладающие флеботоническим эффектом и улучшающие реологические свойства крови: троксевазин; эскузан 20; гливенол; трентал; пентоксифиллин.

Результаты применения ЭФД Результаты лечения Количество больных * Отличные 98 (32,1%) * Хорошие 134 (43,9%) * Удовлетворительные 54 (17,7%) * Неудовлетворительные 19 (6,2%)

Хирургическое лечение в последующем было проведено у 4 пациентов с неудовлетворительными результатами. У 2 (50%) из прооперированных больных сохранился болевой синдром прежней интенсивности.

Осложнения 1. 8 случаев артериальных коллапсов, обусловленных грубейшими нарушениями персоналом правил введения местных анестетиков в эпидуральное пространство. Осложнений, связанных с длительной катетеризацией эпидурального пространства и введением препаратов (повреждений спинного мозга и спинальных корешков, инфицирования эпидурального пространства, эпидуральных гематом) за время использования обсуждаемых вариантов ЭФД и других методик не зарегистрировали.

Выводы: Эпидуральная фармакотерапия дорсалгий: - по техническому исполнению наиболее проста по сравнению с большинством других инвазивных методик. - по эффективности существенно превосходит общепринятые методы медикаментозного лечения стойких дорсалгий. - не вызывает выраженного прогрессирования симптоматики сопутствующих заболеваний (сахарного диабета, АГ, ИБС, патология органов ЖКТ и т.п.).

Заключение - позволяет минимизировать медикаментозную нагрузку на организм больного. - существенно уменьшает финансовые затраты органов здравоохранения и пациентов на лечение и реабилитационные мероприятия. Наиболее приемлемый и эффективный вариант ЭФД – катетеризация эпидурального пространства и пролонгированное введение лекарственных средств.

Причины ухудшения результатов лечения: Осложнения нейрохирургического лечения. Фораминальные и парафораминальные грыжи (n = 9). Центральные грыжи дисков L4-S1, размером мм (n= 8). Радикулярный фиброз и сужение межпозвонковых каналов (n = 17).

Общепринятое медикаментозное лечение дорсалгий включает с истемное назначение : НПВП; глюкокортикостероиды; центральные миорелаксанты; антидепрессанты; антиконвульсанты; производные бензодиазепинов; центральные агонисты адренореактивных структур; опиатные аналгетики; дезагреганты; салуретики.

Основные механизмы эффективности ЭФД: 1. Фармакологическая денервация и достижение функциональной иммобилизации элементов ПДС. 2. Уменьшение выраженности асептического воспаления и отека межпозвонковых связок, эпидуральной клетчатки, оболочек спинальных корешков, спинальных и синувертебральных нервов. 3. Устранение компрессии невральных элементов и нормализация радикулярного кровообращения. 4. Подавление чрезмерной активности симпатических ганглиев. 5. Купирование спазма вертебральных и паравертебральных мышц пораженного позвоночно-двигательного сегмента.

Эффективность проведенного лечения оценивали по таким критериям как: - длительность периода отсутствия или уменьшения интенсивности болей; - степень восстановления физической активности; - степень восстановления работоспособности; - необходимость применения обезболивающих средств или других методов лечения.