Диф.диагностика полиартрита (ПА) Геращенко Кристина 607Б

Классификация заболеваний суставов 1. Воспалительные заболевания суставов (могут вызвать все 5 классов известных возбудителей: бактерии, вирусы, грибки, простейшие, глисты). Инфекционные воспаления суставов, вызванные бактериями, могут быть неспецифической этиологии (ревматический полиартрит, палиндромный ревматизм, ревматоидный полиартрит, реактивные артриты и др.) и специфической этиологии (туберкулезный, сифилитический, гонорейный, бруцеллезный, дизентерийный, токсоплазмозный, менингококковый и др.). Вирусные артропатии наблюдаются при сывороточном гепатите, краснухе, оспе, ветряной оспе, инфекционном мононуклеозе и др. Кандидозные полиартриты наблюдаются при споротрихозе (артрит садовника), кандидозе и др. 2. Дегенеративно-дистрофические поражения суставов: деформирующий остеоартроз, болезнь Бехтерева, остеохондропатии (врожденная – болезнь Пертеса). 3. Метаболические поражения суставов: подагра, псевдоподагра. 4. Вторичные артропатии: при заболевании крови (гемофилия, лейкозы, капилляротоксикоз и др.), при онкозаболеваниях (паранеопластический процесс), при заболеваниях соединительной ткани (коллагенозы), при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет, синдром или болезнь Иценко- Кушинга), при заболеваниях кожи (псориаз), при заболеваниях печени (агрессивный гепатит), вибрационной болезни, нарушении обмена витамина С (скорбут), при психических заболеваниях 5. Травматические и посттравматические арт р иты. 6. Сочетанные формы.

Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит - хроническое аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с последующей деформацией суставов и развитием анкилозов и системным поражением внутренних органов. Поражения суставов Выведенный коэффициент для факторов РА 1 большой 0 2 – 10 больших суставов 1 1 – 3 малых суставов (вне зависимости от состояния больших суставов) 2 4 – 10 малых суставов (вне зависимости от состояния больших суставов) 3 > 10, включая как минимум 1 малый 5 Серологические тесты (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования) Негативные результаты тестов: РФ и АЦПА 0 Слабоположительный результат тестов: РФ или АЦПА 2 Высокоположительный результат тестов: РФ или АЦПА 3 Острофазная реакция (для классификации требуется выполнение хотя бы 1 исследования) Результаты тестов: СРБ и СОЭ (норма) 0 Результаты тестов: СРБ или СОЭ (выше нормы) 1 Продолжительность симптомов < 6 недель 0 > 6 недель 1 Ревматоидный артрит подтвержден, если сумма коэффициентов факторов РА 6/10! Слабо положительными считаются результаты, превышающие N, но не более чем в 3 раза (3* N); Сильно положительными считаются результаты, превышающие N более чем в 3 раза (>3* N); (Критерии классификации ревматоидного артрита (РА) Американской Коллегии Ревматологии/ Европейской Лиги против Ревматизма, 2010г.)

Реактивные полиартриты. Виды: ассоциированные с HLA - В27 и неассоциированные (в зависимости от этиологического фактора). Виды ПААссоциация с HLA - В27Этиология Постэнтероколитический + иерсиния, сальмонелла, клебсиелла, шигелла, клостридия Урогенитальный + хламидия, уреоплазма, ВИЧ-СПИД инфекция После носоглоточной и прочих инфекций - гемолитический стрептококк, АСБ - группа, бруцелла, боррелия (Лаймовская болезнь)

Реактивный урогенный артрит (уретроокулосиновиальный синдром). Критерии диагностики.Willkens et al Серонегативная асимметричная артропатия (преимущественно нижних конечностей). И один или несколько следующих критериев: уретрит/цервицит; дизентерия; воспалительные изменения глаз; поражение кожи / слизистых оболочек: баланит, изъязвление ротовой полости и кератодермия. Э.Р. Агабабова, 1997 г Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек; Молодой возраст заболевших; Острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами; Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в % случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки (если хламидии не обнаружены в соскобах, но имеются признаки воспаления мочеполовой системы, его можно считать хламидийным при определении антихламидийных антител в сыворотке крови в титре 1:32 и более).

Диагностика реактивного полиартрита иерсинеозной этиологии: 1. Начало заболевания с носоглоточной инфекции. 2. Конъюнктивит. 3. Колит (поражение терминального отдела тонкого кишечника и толстого кишечника). 4. Положительное бактериологическое исследование кала на иерсинии. 5. Положительное серологическое исследование крови на иерсинеоз (титр 1:200 и его нарастание). Гонококковый артрит. развивается у молодых, ранее здрорвых, сексуально активных людей. Поражение суставов является проявлением диссеминированной гонококковой инфекции примерно у 2- х% больных. По течению бывает острый и хронический.

Диагностика гонококкового артрита: 1. Развитие мигрирующего олигоартрита, тендовагинита и артралгий в первые месяцы заражения гонореей или при обострении хронической латентной гонореи. У женщин развивается в первые месяцы после брака, после менструаций, в послеродовый период. Характерна половая дифференцировка поражения суставов: у женщин - лучезапястного и локтевого суставов, у мужчин – коленного, голеностопного и плюснефаланговых сочленений. Псевдоревматическая форма острого гонококкового артрита (с отсутствием эффекта от противоревматической терапии наблюдается у женщин), синдром Рейтера - у мужчин. Хронический гонококковый полиартрит по клинике напоминает ревматоидный артрит или болезнь Бехтерева. 2. Симптомы периартрита (поражаются пяточная и подпяточная сумки - бурситы, связки, сухожилия - ахиллобурсит, мышцы стопы и голени). 3. Развитие вторичного плоскостопия. 4. Синдром дерматита (макулоподобные или везикулярные высыпания вблизи пораженных суставов, в области дистальных отделов конечностей, позднее - развитие везикулопустулезных проявлений). 5. Быстрое развитие остеопороза и анкилозов. Деструктивные процессы в суставах редки. 6. Лабораторные изменения: острофазовые сдвиги в начале заболевания и при обострении (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, сиаловой кислоты, диспротеинемия, увеличение циркулирующих иммунных комплексов в крови). 7. Положительное бактериологическое исследование на гонококк: у женщин мазка с шейки матки, из уретры, прямой кишки и глотки; у мужчин - из уретры, прямой кишки и глотки. 8. Положительная серологическая диагностика на гонококк: исследования крови и синовиальной жидкости. 9. Отмечается хороший эффект от пенициллина.

Туберкулезный артрит (Грокко - Понсе) Очаги костного туберкулеза локализуются в позвоночнике в 50% случаев, реже - в тазобед р енном, коленном, голеностопном и лучезапястном суставах. Активный легочный процесс нередко отсутствует (предшествующую инфекцию находят в 40% случаев). При туберкулезном артрите поражаются кости и синовиальные оболочки. Диагностика туберкулезного артрита: 1. Деструктивный моноартрит (при поражении тазобедренного сустава деструкция развивается в области вертлужной впадины и шейки бедра). В области коленного сустава может формироваться абсцесс (холодный натечник). При артрите краснота кожи в области сустава отсутствует, а сам сустав горячий на ощупь. 2. Характерно длительное течение артрита без тенденции к деформации. 3. Лимфаденопатия, общие симптомы неспецифичны: субфебрильная температура, похудание. 4. Образование костных каверн при длительном течении заболевания (при томографии суставов). 5. Обнаружение микобактерий туберкулеза при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости и посеве материала синовиальной оболочки. 6. При морфологическом исследовании синовии лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация, гранулемы с казеозным распадом. 7. Рефрактерность к салицилатам.

Бруцеллезный артрит. Наиболее часто возбудителем бруцеллеза у человека является Brucella melitensis. Данная инфекция распространена среди коз, коров и передается посредством прямого контакта или через молоко. Наблюдается часто у доярок и скотников. Инкубационный период 3 недели. Диагностика бруцеллезного артрита: 1. Анамнестические указания на контакт с больным животным или употребление некипяченого молока. 2. Поражение костей и суставов: полиартрит, остеомиелит позвонков, трубчатых костей, костей таза (развитие гранулем в костном мозге). Деструктивный процесс в костях и межпозвонковых дисках напоминает туберкулез. 3. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости, крови, костного мозга. При серологическом исследовании повышение титра антител к Brucella melitensis.

Сифилитический артрит. Сифилитический артрита развивается при приобретенном и врожденном сифилисе. 1. Диагностика сифилитического артрита при врожденном сифилисе. Полиартрит в 8-16 лет (поражение коленных суставов в виде веретенообразной формы за счет выпячивания заворотов - сустав Клаттона). Выражен болевой синдром, признаки нарушения функции суставов незначительны; Признаки врожденного сифилиса: интерстициальный кератит, глухота, зубы Гетчинсона; Положительные серологические тесты на сифилис. 2. Диагностика сифилитического артрита при приобретенном сифилисе (на стадии вторичного и третичного сифилиса). Н а стадии вторичного сифилиса поражение крупных суставов (коленных), позвоночника, тендовагиниты, периостит, легкие мышечные атрофии; П ризнаки вторичного сифилиса (сыпь, аллопеция, лимфоаденопатия); Н а стадии третичного сифилиса - появление периостита большеберцовой кости и ключицы (распространение гуммозной инфильтрации на кости), артропатия Шарко (поражение одного сустава), ассоциированная со спинной сухоткой; П оложительные серологические тесты на сифилис при вторичном и третичном сифилисе.

Лаймская болезнь (боррелиоз). Заболевание вызывают спирохеты-боррелии, переносчиками их являются клещи. Диагностика Лаймской болезни (боррелиоза): 1. Полиартрит преимущественно коленных суставов (моно- или олигоартрит). 2. Анамнестическое указание на отдых или работу в лесной зоне (в весенне-летний период). 3. Общие смптомы: лихорадка, головная боль, скованность в шее. 4. Кожные изменения после укуса клеща: мигрирующая эритема на туловище или конечностях (проходит через 3 недели). 5. Лимфоаденопатия. 6. Поражения висцеральных органов: сердце (нарушение сердечной проводимости), нервной системы (менингит, неврит), поражение черепных нервов (корешковый синдром). 7. Положительное бактериологическое исследование синовиальной жидкости и серологическое исследование крови на боррелиоз.

Псориатический артрит. Псориатический артрит развивается у 6-7% больных псориазом через 6-7 лет после кожных проявлений, иногда предшествует кожным проявлениям заболевания. Существуют эндемичные районы по псориазу. Псориатический артрит ассоциируется с антигенами HLA - В27, В17 (В13) и CW6. Диагностические критерии псориатического артрита (Mathis, 1974): 1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев. 2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (осевое поражение). 3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца. 4. Боли в пятках (подпяточный бурсит). 5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом). 6. Псориаз у ближайших родственников. 7. Отрицательная реакция на ревматоидный фактор (обнаруживается положительный ревматоидный фактор у 5-10% больных). 8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза. 9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита. 10.Рентгенологические признаки спондилита - грубые паравертебральные оссификаты. Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо 5 критериев (обязательны 9, 10).

Некоторые особенности клинического течения псориатического артрита: 1. Кожные изменения и изменения ногтей: псориатические бляшки могут локализоваться в волосистой части головы, иногда наблюдаются изолированные поражения кожи, разгибательных поверхностей, локтевых, коленных суставов, ладоней, подошв (форма Барбера), подмышечной или паховой области (пораженные участки окружены по периметру резко отграниченным краем); при отсутствии поражения кожи диагностическое значение имеют поражения ногтей: точечные поражения ногтевых пластинок (углубления напоминают поверхность наперстка), онихолизис (истончение) и атрофия ногтевых пластинок; 2. Некоторые особенности псориатического артрита: асимметричное разрозненное поражение межфаланговых или плюснефаланговых суставов, пальцы-сосиски (продольное поражение 3-х суставов, сухожильных влагалищ и мягких тканей); преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов; мутилирующий синдром: выраженные деструктивные изменения и остеолиз костей кисти;

Деформация кистей при мутилирующем псориатическом артрите

Болезнь Бехтерева (Штрюмпель-Пьер Мари) или анкилозирующий спондилоартрит Нью-Йоркские критерии: -сакроилеит 3-4-й стадии и один клинический критерий; -двусторонний сакроилеит 2-й стадии или односторонний сакроилеит 3-4-й стадии с одним клиническим критерием или одновременно с двумя достоверными критериями (вторым и третьим). Ранние диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (Май W. [et al.], 1996): 1) генетический: наличие HLA-B27 - 1,5 балла; 2) клинические: боль в позвоночнике воспалительного типа (должны присутствовать 4 из 5 признаков: начало в возрасте до 40 лет; постепенное начало; длительность более 3 мес.; связь с утренней скованностью; улучшение состояния после физических упражнений) - 1 балл; боль в пояснице, иррадиирующая в ягодицы или по задней поверхности бедер, спонтанная или при проведении нагрузочных тестов на сакроилеальные сочленения - 1 балл; боль в грудной клетке - спонтанная или при сдавлении, или ее ограниченная экскурсия (менее 2, 5 см) - 1 балл; периферический артрит или боль в пятках - 1 балл; передний увеит - 1 балл; снижение подвижности шейного или грудного отделов позвоночника в трех плоскостях - 1 балл; 3) лабораторные: повышение СОЭ (в возрасте моложе 50 лет: у мужчин - более 15 мм/ч, у женщин - более 25 мм/ч; в возрасте старше 50 лет: у мужчин - более 20 мм/ч, у женщин - более 30 мм/ч) - 1 балл; 4) рентгенологические: позвоночные симптомы (синдесмофиты, квадратные позвонки, поражение апофизеальных или костовертебральных суставов) - 1 балл. Сумма баллов больше 3,5 указывает на наличие раннего анкилозирующего спондилоартрита.

Болезнь Бехчета. (триада симптомов: изъязвления слизистой оболочки рта, язвы на половых органах и увеит с гипопионом) Диагностические критерии Американской Ассоциации Офтальмологов Выделяет следующие диагностические критерии болезни Бехчета: 1.Рецидивирующий афтозный стоматит 2.Рецидивирующие афты наружных половых органов 3.Увеит 4.Синовит 5.Кожный васкулит 6.Менингоэнцефалит Диагноз считается достоверным при наличии любых двух симптомов плюс обязательное афтозное поражение слизистых оболочек.

Подагрический артрит: Диагностические критерии подагры (ВОЗ 2000г.): I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков: 1. более чем одна острая атака артрита в анамнезе; 2. максимум воспаления сустава уже в первые сутки; 3. моноартикулярный характер артрита; 4. гиперемия кожи над пораженным суставом; 5. припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе; 6. одностороннее поражение суставов свода стопы; 7. узелковые образования, напоминающие тофусы; 8. гиперурикемия; 9. одностороннее поражение I плюснефалангового сустава; 10. асимметричное припухание пораженного сустава; 11. обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий; 12. отсутствие флоры в суставной жидкости.

Подагрический артрит