Последние исследования по социальной психиатрии: 2 Шизофрения Сэр Дэвид Голдберг Институт психиатрии, Kings College, Лондон Лекция для начинающих психиатров Екатеринбург, сентябрь 2004г.

Лекция из пяти частей: Социальные условия и шизофрения Гипотеза «питательной среды и дрейфа» Альтернативы психиатрической больнице Оценка ухода за больными «в сообществе» 2

Начало шизофрении Brown & Birley 1968 Эти авторы были первыми, кто показал, что, если шизофрения имеет место, рецидивы могут возникать как следствие жизненных событий. 3

Медицинские учреждения и шизофрения Wing & Brown 1970; Cambridge Univ.Press Проведено сравнение больных шизофренией в течение 8 лет в 3-х различных учреждениях: больнице, специализирующейся по реабилитации, в другой, местной больнице и в доме престарелых Исследование показало, что на симптомы шизофрении влияют социальные условия в каждом из учреждений. Пониженная социальная стимуляция [в доме престарелых] ведет к прогрессирующей апатии и отчужденности, закреплению привычек и отношений, затрудняющих проживание вне медицинского учреждения. Негативные симптомы наблюдаются при проживании изолированных учреждениях. 4

Семейные взаимоотношения и шизофрения Brown и др. 1972; Brit.J.Psychiat, 121, У Высокого Уровня Выражения Эмоций – ВЭ три составляющих: кол-во критических замечаний враждебность чрезмерная эмоциональная вовлеченность В семьях с высоким уровнем ВЭ рецидивы наблюдаются в 58% случаев; в семьях с низким уровнем ВЭ, только в 16%. Свыше 35 часов контактов с больным в неделю: При высоком уровне ВЭ 72% рецидивов; при низком - только 12% Если менее 35 часов, то уровень ВЭ не играл роли 6

Социальные условия и шизофрения Leff, Kuipers et al 1982, Br J Psych. 141, Разработали методику лечения для семей, включающую: обучение, улучшение коммуникативных навыков, снижение уровня ожиданий решение проблем снижение уровня ВЭ и длительности контактов расширение сети социальных контактов 75% семей могут изменить свое поведение Используя методику, рецидивы имели 8% пациентов в течение последующих 9 месяцев; Без методики – 5рецидивы наблюдались в 50% случаев 7

2 -я часть : Гипотеза Питательной среды и дрейфа DRIFT: Ранние исследования в конце 1930-х годов показали, что больные шизофренией имеют тенденцию «сползать» по социальной лестнице по сравнению со своими родителями и переселяться в безликие районы города, коммунальные квартиры 8

2 -я часть : Гипотеза Питательной среды и дрейфа DRIFT: Ранние исследования в конце 1930-х годов показали, что больные шизофренией имеют тенденцию «сползать» по социальной лестнице по сравнению со своими родителями и переселяться в безликие районы города, коммунальные квартиры BREEDER: Данные социальные теоретики считали, что условия жизни в бедных районах городов генерируют более высокий уровень заболеваемости шизофрени (Faris & Dunham, Chicago 1948) й. 8

Гипотеза дрейфа The drift hypothesis За последние 50 лет большинство исследований подтвердили более высокую распространенность шизофрении в безликих, бедных районах городов. Возрастание распространенности шизофрении в районах с более низким социальным уровнем может быть отнесено за счет переселения туда больных шизофренией и переезда оттуда здоровых жителей в более зажиточные районы. 9

Гипотеза питательной среды возрождается ……. Жители Африкано-Карибского происхождения в городах Великобритании намного чаще болеют шизофренией, чем местное население и настолько же чаще, чем их родители в районе Карибского моря. 10

Гипотеза питательной среды возрождается ……. Жители Африкано-Карибского происхождения в городах Великобритании намного чаще болеют шизофренией, чем местное население и настолько же чаще, чем их родители в районе Карибского моря. РАСИЗМ ЛИ ЭТО ? - маловероятно, так как Пакистанцы подвергаются такой же дискриминации (как ранее евреи); однако у тех и других заболеваемость ниже - жизнь в обществе с высоким уровнем конкуренции, в окружении много работающих молодых людей, с проблемами трудоустройства в 16 лет и увеличение потребления марихуаны? 10

3 -я часть : альтернативы психиатрической больнице Во всех развитых странах психиатрические больницы закрылись, лишь в некоторых остались специализированные блоки, взамен открываются психиатрические отделения в Районных Больницах общего профиля. Поиска альтернатив, видимо, не избежать, в особенности длязавсегдатаев 11

Психиатрическое отделение в больнице общего профиля (ПО) или Психиатрическая больница ? Goldberg1972, Schiz.Bull 17, Изучались группы больных через 4 года и 12 лет с начала болезни: 4 года:Больные из ПО меньше пребывали в стационаре, у них наблюдалось меньше активных и остаточных симптомов шизофрении 12 лет: Большее количество больных из ПО полностью избавилось от симптомов, у них лучше социальная адаптация и ситуация с трудоустройством, меньше времени проводят в стационаре Инвалидность среди проходящих лечение в психиатрической больнице более выражена. ПО дают лучшие результаты и с меньшими затратами 5

Общежитие : Douglas House Goldberg et al 1972, Br J Psych 151, больных в тяжелой стадии разделены на 2 равных группы: 1 одна проживает в ПО, а другая- в Douglas House В Douglas House наблюдалось меньше отрицательных симптомов, были лучше развиты бытовые, более конструктивно использовалось время, больные вели себя смелее, субъективно были более довольны. Экономика: несмотря на большую стоимость сестринского ухода, общая стоимость проживания в общежитии D. House была меньше. D House был в общем более экономически эффективен. 14

Жилищные нужды пациентов по исследованию TAPS Leff et al Br J Psych 1978 на 100 типичных пациентов….. 15%проживают отдельно 7% в жилье без медперсонала, по 8 человек в доме 78%в различных видах жилья с медперсоналом Частное жилье (всех видов) было намного дешевле, чем жилье, предоставляемое Национальной Службой Здравоохранения или местными властями. 16

Исследование TAPS - 2 Использовались следующие виды жилья: 30%полный медицинский уход в отдельных домах или квартирах 19%общежития 6%групповые дома с медперсоналом 4% групповые дома без медперсонала 2%sheltered housing 14%отдельное проживание 15%коммунальные стационары 8%все еще в больнице 17

Трудные для размещения завсегдатаи Больничные общежития: 3 построены специально для этой цели, уютные, с домашней атмосферой Палата в общежитии : «Викторианский» дом, 20 пациентов, предлагаются медицинские услуги и сестринский уход Блок для спецбольных : 12 пациентов, интенсивная реабилитация в больничной обстановке Палата для продолжающих лечение : 24пациента, !:! персонал, 18

Если закрывать психиатрические больницы... Соответствующее количество коек для психиатрических больных в больницах Наличие изолированных коек Наличие специализированных коек Агрессивная работа на выезде Персонал, обладающий необходимыми психотерапевтическими навыками Различные виды изолированного жилья Палаты в общежитиях для тяжело больных 19

4-я часть: оценка ухода на местах Многочисленные исследования показывают, чтоагрессивный подход в местах проживания лучше, чем пассивный уход или «осуществление ухода 20

Медицинская эффективность 6 хороших RCTs: все (1) исключили много случаев; и (2) приняли всех пациентов в больницу, но на более короткое время: Уход на местах дает лучшие результаты при меньших затратах 21

ФИНАНСОВАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ Завсегдатаи: уход на местах лучше воспринимается больными, хотя он и немного дороже. [исследования TAPS] Острый психоз: менее интенсивный уход на местах дает схожие результаты при меньших затратах [исследования PRISM]. Нагрузка на медсестер не увязывается с результатом. 22

Экономика психиатрической службы Экономические исследования всех аспектов психиатрической службы: - уход на местах не дешевле, но более эффективен для завсегдатаев - уход на местах как дешевле, так и более эффективен, чем длительное пребывание в стационаре 23

Уход за больными в сообществах в Англии Одна и та же бригада осуществляет уход как на местах проживания, так и в больницах В бригаду входят психиатры, психологи, OTs, SWs, медсестры, социальные медсестры План ухода за каждым пациентом; агрессивная работа на местах доказала свою эффективность. Большая часть ухода за хрониками передается добровольным организациям 24

Реабилитация на дому ОБЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ Больше контактов со службой Больше процедур для больных Удовлетворяется больше нужд пациентов При сходных затратах - И поэтому более эффективны экономически, чем обычный уход в ПО + CPNs Goldberg et al

5-я часть: Употребляющие марихуанут имеющие генетическую склонность с большей вероятностью заболевают шизофренией; если нет генной составляющей, то вероятность намного меньше взаимодействие генных факторов и среды проживания при шизофрении Henquet & van Os,

Взаимодействие генных факторов и среды проживания при шизофрении Henquet & van Os, 2004 ГЕНЕТИЧЕСКАЯ СКЛОННОСТЬ НЕТДА УПОТРЕБЛЕНИЕНет МАРИХУАНЫ Да

Выводы 1.Социальные условия являются важными детерминантами феноменов психозов 2.В качестве психиатрических учреждений предпочтительны таковые меньшего размера, более мобильные, с более коротким сроком пребывания 3. Бригады на местах могут обеспечить уход за большинством больных в острых стадиях 4.Взаимодействие генетических факторов и среды проживания должно пониматься как способ проявления генной составляющей в фенотипе 28