Лечение и профилактика ТЭЛА РНИМУ им. Н.И. Пирогова Кафедра госпитальной терапии 2 Баймуканов А.М.

Риск смертиШок или стойкая артериальная гипотензия Дисфункция правого желудочка Повреждение правого желудочка Высокий+*+*++ Средний Низкий--- * - Для отнесения больных в группу высокого риска ранней смерти от ТЭЛА достаточно только этого показателя.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных без стои ̆ кои ̆ артериальнои ̆ гипотензии или шока.

Алгоритм принятия решения о необходимости лечения ТЭЛА у больных со стои ̆ кои ̆ артериальнои ̆ гипотензиеи ̆ или шоком.

Консервативная терапия является основным методом помощи больным с ТЭЛА: Антикоагулянтная терапия Тромболитическая терапия Симптоматическое лечение Нефракционированный гепарин Лечебная доза: 1. В/в болюсом 80 Ед/кг (или 5000 ЕД) и инфузия с начальной скоростью 1250 – 1300 ЕД/ч, затем подбор дозы по значению АЧТВ. Цель – поддержка АЧТВ в 1,5 – 2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории. 2. В/в болюсом 5000 ЕД и затем подкожно 450 ЕД/кг в сутки каждые 8ч с подбором дозы для поддержания АЧТВ, через 4ч после инъекции в 1,5 – 2,5 раза выше верхней границы нормы для конкретной лаборатории Фондапаринукс Лечебная доза: подкожно 5мг 1 раз в сутки при массе тела 50кг; 7,5 мг при массе тела кг; 10мг при массе тела более 100кг

Эноксапарин Лечебная доза: 1.Подкожно 100 МЕ (1мг)/кг 2 раза в сутки; 2.Подкожно 150 МЕ (1,5мг)/кг 1 раз в сутки Подбор дозы гепарина Cruickchank et al., 1991, с изменениями Hirsh и соав., 2001). A statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 103: ).

Сравнительная эффективность низкомолекулярного и нефракционированного гепаринов: данные мета-анализа 14 исследований, 2110 больных. Ann Intern Med Feb 3; -molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. DJ, McQuillan A, Eikelboom JW.

Противопоказания к назначению гепаринов 1.Кровотечения, повышенная склонность к геморрагиям (тромбоцитопения, гипофибриногенемия). 2. Аллергия. 3. Язвенная болезнь и другие опасные по кровотечениям заболевания. 4. Септический эндокардит. 5. Ранний послеоперационный период. 6. Геморрагический инсульт. В случае опасного для жизни кровотечения, антидотом гепарина является внутривенно вводимый протамина сульфат. Его нейтрализующая доза зависит от дозировок гепарина, пути его введения и времени лечения. Если протамина сульфат вводится болюсом (обычно менее 50 мг) в течение нескольких минут после внутривенного введения гепарина (полная нейтрализующая доза 1 мг на 1000 ед гепарина), то получается полный нейтрализующий эффект, так как период полураспада в плазме внутривенно введенного гепарина составляет 60 мин.

Непрямые антикоагулянты при лечение ТЭЛА Более 50 лет в клинической практике успешно используется варфарин. Чтобы поддерживать терапевтическии ̆ уровень гипокоагуляции во время перехода с парентеральных антикоагулянтов на варфарин, необходимо строго соблюдать два условия: 1)длительность одновременного парентерального введения лечебных доз антикоагулянтов (НФГ, НМГ, фондапаринукса) и приема варфарина должна составлять не менее 5 сут; 2) парентеральное введение антикоагулянтов можно прекратить не ранее, чем в двух последовательных анализах, взятых с интервалом примерно в сутки (два последовательных дня), значения МНО будут превышать нижнюю границу терапевтического диапазона (2,0 и выше).

Тромболитическая терапия Стрептокиназа Больным с массивной ТЭЛА и нарушениями гемодинамики показан ускоренный режим введения препарата: в/в 1,5 млн МЕ за 2 часа В других случаях возможно проведение инфузии тыс МЕ за мин с переходом на введение 100 тыс МЕ в час в течение ч. Урокиназа В/в 4400 МЕ на 1 кг в теч мин, далее по 4400 МЕ на 1кг тела в час в течение 12-24ч. Альтеплаза В/в 10мг в течение 1-2 мин, затем проводят инфузию 90 мг в течение 2ч. Ускоренный режим: 0,6мг/кг (макс 50мг) в течение 15 мин.

Профилактика ТЭЛА Нефракционированный гепарин У нехирургических больных: подкожно 5000 ЕД 3 раза в сутки В общей хирургии у больных с умеренным риском: п/к 2500 МЕ за 2-4ч до операции, затем 2500 через 6-8 ч после операции, далее по 5000 ЕД – 2-3 раза в сутки. У больных с высоким риском: п/к 5000 МЕ за 2-4ч до операции, затем 5000 МЕ через 6-8ч после операции, далее по 5000 МЕ 3 раза в сутки. Фондапаринукс У нехирургических больных: подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки У хирургических больных и в ортопедической хирургии: подкожно 2,5 мг через 6-24 ч после операции, затем 1 раз в сутки.

Спасибо за внимание!