Легочные синдромы. Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхиальная астма. Лекция учебный год.

Динамика (%) стандартизованной по возрасту летальности в США в период Пропорция в структуре летальности в 1965 году –59% –64% –35% +163% –7% Коронарная болезнь сердца Коронарная болезнь сердца Инсульт Другие с-с заболевания Другие с-с заболевания ХОБЛ Все другие причины Все другие причины

Анатомия нижних отделов дыхательного тракта Трахея Левый Правый Главный бронх Бронхи Бронхиолы Ацинус Альвеолы Aцинус Альвеолы Каппиляры Жесткость обеспечивается хрящевыми кольцами C- формы Каппиляры Альвеолярное пространство Attenuated epithelium

Структура респираторной системы Трахея и основные бронхиБронхиолы Слизь Реснички Секреторные клетки Ресничатые клетки Базальная мембрана Подслизистая Гладкая мускулатура Соединительная ткань Хрящ Слизистая оболочка Эпителий Слизистая мембрана

ХОБЛ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ХОБЛ- хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующей частично необратимой обструкцией дыхательных путей вследствие наличия спектра заболеваний от доминирующей эмфиземы до доминирующего хронического бронхита ХОБЛ- патологическое состояние, с ограничением воздушного потока, которое является частично необратимым, прогрессирующим и ассоциируется с аномальным воспалительным ответом легких на вредные частицы и газы

ХОБЛ: ФАКТОРЫ РИСКА Пациент Д г Дефицит α 1 - трипсина генетически детерминированныйГиперреактивность Формирование легкого Внешние воздействия Активное и пассивное курение Пыль и химикаты Инфекции Социальноэкономический статус

Патогенез ХОБЛ Вредный агент (курение, поллютанты, профессиональные факторы) ХОБЛ Генетические факторы Респираторная инфекция

Причины ограничения воздушного потока Необратимые Необратимые Фиброзирование сужениеФиброзирование сужение Утрата эластических свойств альвеолУтрата эластических свойств альвеол Утрата бронхиолами альвеолярной поддержкиУтрата бронхиолами альвеолярной поддержки Обратимые Обратимые Накопление в бронхиолах воспалительных клеток, слизи, экссудата Спазм гладкой мускулатуры центральных и периферических воздухоносных путей Динамическая гиперинфляция при нагрузке

ХОБЛ: ПРИЧИНЫ Курение Дефицит α 1 антитипсина (эмфизема) Профессиональные факторы

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Эффективность бронхо- дилятаторов и стероидов Обратимая обструкция дыхательных путей, их воспаление и гиперреактивность Астма ОФВ1/ЖЕЛ ПСВ Диффузное сужение дыхательных путей с повышенным сопротивлением потоку воздуха Бронхиальная обструкция СимптомыКашель с мокротой в течение 3 месяцев за 2 следующих друг за другом года Хронический бронхит ДиагностикаОпределениеТермин

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ Отеки, пульсация яремных вен, ЭКГ, Эхо-КГ Гипертрофия правых отделов сердца и правожелудочковая СН при хронических заболеваниях легких Cor pulmonale Легочное сердце PO 2 насыщения O 2 Нарушение оксигенацииДыхательная недостаточность Патология КT Kco, T1co Расширение терминальных воздушных пространств легких с деструкцией альвеол Эмфизема ДиагностикаОпределениеTермин

ХОБЛ: ОСЛОЖНЕНИЯ Хроническая дыхательная недостаточноть Хроническое легочное сердце Рецидивирующая инфекция нижних отделов дыхательного тракта Спонтанный пневмоторакс

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Эпизодическое реактивное заболевание, характеризующееся воспалением дыхательных путей с развитием гиперреактивности, бронхоспазма, инфильтрации слизистой клетками воспаления и отечной жидкостью Большие симптомы: кашель, хрипы, затруднение дыхания до удушья. Облегчение симптомов β 2 агонистами

ВЗАИМООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ХОБЛ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ? Е Е есть «оverlap» НО ! Разные заболевания с разной этиологией, естественным течением и ответом на терапию Главное при ХОБЛ структурные изменения, при БА –воспаление и гиперреактивность

ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Экзогенная (атопическая )астма - I тип аллергической реакции. Ig E. (+) кожные тесты Основа - связь IgE с тучной клеткой. Состояние, характерное для детей. Часто встречается у пациентов с (+) аллергическим анамнезом. Эндогенная астма - состояние, характерное для взрослых. Ig E реже. Не ассоциируется с аллергией в анамнезе. Может сопровождаться хроническим бронхитом.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Не статичное единообразное заболевание ! Но динамичный гетерогенный клинический синдром ! Астма происходит от греческого слова άσθμά, что означает попытка вдоха или затрудненное дыхание, которое употреблялось во времена Гиппократа ( до Р.Х)

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Заболевание встречается часто распространенность у взрослых 7-8%. У детей до 15% У большинства детей, страдающих астмой, состояние значительно улучшается после периода созревания Распространенность БА увеличивается !

ЭТИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Генетические факторы Aтопия (хромосома 11q13) -Семейный анамнез -Исследования близнецов -Полигенная наследственность -Генетическая гетерогенность Факторы окружающей среды -Домашнее окружение -Внешнее окружение -Профессиональные вредности -Ко-факторы инфекции курение диета Сложная взаимосвязь

АСТМА: ОСНОВНЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ФАКТОРЫ Холодный воздух Физические нагрузки Инфекции Загрязнение воздуха Лекарства Менструальный цикл

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ТРИГГЕРОВ Лекарства Аспирин β-блокаторы Аллергены Пыль Шерсть Пыльца Профессиональные факторы Окружение Холодный воздух Упражнения Эмоции

ОСНОВНЫЕ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АСТМЫ ОГРАНИЧЕНИЕ ВОЗДУШНОГО ПОТОКА обычно восстанавливается спонтанно или в результате лечения ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ резко усиленная бронхоконстрикция в ответ на действие широкого спектра неспецифических стимуляторов (физическая нагрузка, холод) ВОСПАЛЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Фиксация антигена на рецепторах IgE тучных клеток реакция немедленного типа Тучные клетки выделяют готовые или генерируют новые медиаторы бронхоконстрикция, проницаемости сосудов с развитием отека и секреции слизи. Реакция замедленного типа (блокируется кортикостероидами) с вовлечением эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, цитокинов.

АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ И НЕАЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ Аллергические (экзогенные) Домашний пылевой клещ Животные (особенно кошки) Пыльца (особенно травы) Неаллергические (эндогенные) Физическое напряжение Эмоции Сон Дым Аэрозольные спреи Холодный воздух Инфекции верхних дыхательных путей

ВОПРОСЫ, КОТОРЫЕ СЛЕДУЕТ ЗАДАТЬ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АСТМУ Изменяет ли что-либо течение заболевания? Что происходит, если Вы волнуетесь или расстроены? Просыпаетесь ли Вы ночью? Беспокоит ли Вас сигаретный дым? Как Вы реагируете на аэрозоли? Приходилось ли Вам пропускать работу/школу? Как Вы реагируете на уборку в доме? Есть ли у Вас какая либо реакция на контакт с собаками, кошками или другими домашними животными?

БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА: ЖАЛОБЫ Основная (главная) Одышка Дополнительные (второстепенные) Кашель Утомляемость Возбуждение Лихорадка

БРОНХИАЛЬНАЯ AСТМА : ТИПИЧНЫЕ ПРОВОКАТОРЫ ПРИСТУПА И нфекции верхних дыхательных путей О бычные аллергены, ирританты Ф изическая нагрузка Р азличные лекарства, включая НСПВ Ч асто триггер невозможно идентифицировать

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: СИНДРОМЫ Первичные Бронхообструктивный синдром: экспираторная одышка, удлиненный выдох, сухие хрипы, индекс Тиффно < 70% Синдром гипервоздушности В осложненных случаях Дыхательная недостаточность «Немое» легкое Пневмоторакс Сопутствующие Синдром бронхолегочной инфекции В случае тяжелого течения Хроническая дыхательная недостаточность Легочная гипертензия Cor pulmonale Специфические синдромы Синдром гипервентиляции

ПРИЗНАКИ, ПОЗВОЛЯЮЩИЕ ЗАПОДОЗРИТЬ СИНДРОМ ГИПЕРВЕНТИЛЯЦИИ Одышка в покое Одинаковая одышка при малом и большом напряжении Выраженная вариабельность одышки Затруднение дыхания больше на вдохе, чем на выдохе Парестезии Онемение вокруг рта

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПРИСТУПА АСТМЫ Одышка (тахипное) Кашель Сухие дистанционные хрипы Беспокойство Тахикардия Парадоксальный пульс В некоторых случаях кашель, охриплость голоса или бессоница могут быть единственными симптомами.

ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Парадоксальный пульс Реберный парадокс Абдоминальный парадокс

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АСТМЫ Симптомы тяжелого астматического приступа у взрослых Частота пульса > 110 в мин Парадоксальный пульс Дыхание > 25 ДД/мин Затруднена связная речь (неспособность закончить предложение) ПСВ (пиковая скорость выдоха) < 50% Жизнеугрожающие признаки Не может говорить Центральный цианоз Резкое утомление Спутанность или угнетение сознания Брадикардия «Немое» легкое ПСВ (рeak flow) < 33% от должного или лучшего показателя или невозможно зарегистрировать

STATUS ASTHMATICUS: ОПРЕДЕЛЕНИЕ Очень тяжелый приступ, который не поддается терапии β 2 - агонистами.

STATUS ASTHMATICUS: СИМПТОМЫ Тяжелое обострение Парадоксальный пульс Участие вспомогательных мышц в дыхании Профузное потоотделение (diaphoresis) Ортопноэ Угнетение сознания Усталость Гипоксемия с респираторным и метаболическим ацидозом

ДИАГНОСТИКА АСТМЫ Соответствующий анамнез заболевания плюс и/или повышение ОФВ 1 или ПСВ после введения бронходилятатора > 15% или спонтанное изменение ПСВ в течение 1 недели домашнего мониторинга > 15% Пикфлоуметрия важный метод диагностики и контроля обструкции бронхов ! Каждый пациент должен иметь пикфлуориметр дома!

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ Распознавание нарушений дыхания Мониторинг эффективности терапии

Дополнительные методы обследования при астме Делается при PO 2 < 50 mmHG в венозной крови,, угнетении сознания, ухудшении несмотря на лечение, peak flow < 30% от должной, O 2 sat < 90% при дыхании 100% кислородом Газовый состав артериальной крови гипоксемия Пульсоксиметрия Слизистые пробки,,гипервоздушность, пневмоторакс в результате разрыва легочной ткани под действием высокого внутриальвеолярного давления Рентгенгафия органов грудной клетки Холодовая проба, портативный пикфлоуметр Специальные методики ФВД ЖЕЛ, ОФВ 1, гипервоздушность, которая после бронходилятаторов, ООЛ, ОЕЛ и объема легких Функция внешнего дыхания (ФВД)

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ Простые Спирометрия (ЖЕЛ и другие легочные объемы) Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) Пневмотахиграфия (кривая поток-объем) Сложные (лаборатория функциональных исследований) Общая емкость легких (включая остаточный объем легких) Требуется использование гелия или методов плетизмографии

ЗАПОВЕДИ ДЛЯ УСПЕШНОЙ ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Узнать симптомы, указывающие на астму Выявить наличие обструкции дыхательных путей Оценить вариабельность, обратимость обструкции или ее развитие после провокационных проб Наблюдение течения болезни на фоне лечения. Возможен пересмотр диагноза! Иметь ввиду сопутствующие (усугубляюшие) состояния Исключение альтернативных диагнозов!

КРИТЕРИИ КОНТРОЛЯ АСТМЫ Уменьшение жалоб (в идеале – отсутствие) Возможность выполнения необходимых бытовых нагрузок Использование ингаляционных ß-агонистов 2 раза/день Нормальные или близкие к нормальным скорости воздушных потоков в покое Нормальные скорости воздушных потоков после ингаляции ß-агониста Отклонение показателей пикфлоуметрии в течение дня < 20%, оптимально < 10% Минимальные побочные эффекты лечения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ Обучение пациентов Предупреждение контакта с триггерами Лекарственные средства Предупреждающие Болезнь модифицирующие (?) Облегчающие Спасающие

ОСНОВНЫЕ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОЙ ПРЕПАРАТЫ Бронходилататоры β-агонисты Метилксантины Противовоспалительные Кортикостероиды ингаляционные и пероральные Профилактические Кромогликат натрия Кетотифен Другие Антагонисты D 4 рецепторов лейкотриенов

ПРИНЦИПЫ ВЕДЕНИЯ АСТМЫ В ОСТРЫЙ ПЕРИОД Кислород через маску β 2 -агонисты (важен путь введения!) Кортикостероиды

Шаг 1 + регулярные ингаляции стероидов в низкой дозе Шаг 1 + ингаляции стероидов в высокой дозе или Шаг 1+ Шаг 2+ β -агонисты продленного действия Ингаляции стероидов, высокие дозы + β-агонисты продленного действия + другой бронходилятатор + стероиды внутрь Ступень вниз через 3-6 мес стабильного состояния Шаговый подход к лечению бронхиальной астмы Бронходилататоры по редкой побребности Шаг 1 Шаг 2 Шаг 3 Шаг 4 Шаг 5 Шаг 6

GOLD Workshop Report GOLD Workshop Report 4 составляющих успешного лечения ХОБЛ 1. Выявление и мониторирование симптомов болезни 2. Устранение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ l Образование пациентов l Фармакологические меры l Нефармакологические меры 4. Лечение обострений ХОБЛ 1. Выявление и мониторирование симптомов болезни 2. Устранение факторов риска 3. Лечение стабильной ХОБЛ l Образование пациентов l Фармакологические меры l Нефармакологические меры 4. Лечение обострений ХОБЛ

ХОБЛ: ключевые моменты Диагноз ХОБЛ основан на наличии анамнеза специфических факторов риска (ФР) и частично необратимой симптомной или бессимптомной бронхиальной обструкции Лицам с хроническим продуктивным кашлем и ФР в анамнезе показано исследование проходимости дыхательных путей даже при отсутствии одышки Золотой стандарт исследования – спирометрия Пациентам с ОФВ 1 < 40% от должной, симптомами дыхательной или правожелудочковой недостаточности показано исследование газов крови

Симптомы кашель мокрота одышка Воздействие факторов риска Курение Професиональная деятельность Професиональная деятельность Домашние/внешние загрязнения Домашние/внешние загрязнения Спирометрия Диагностика ХОБЛ è è

Спирометрия в норме и при ХОБЛ

Факторы, определяющие тяжесть ХОБЛ Тяжесть симптомов Тяжесть симптомов Выраженность обструкции Выраженность обструкции Частота и тяжесть обострений Частота и тяжесть обострений Наличие осложнений ХОБЛ Наличие осложнений ХОБЛ Наличие и выраженность дыхательной недостаточности Наличие и выраженность дыхательной недостаточности Сопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания Количество препаратов, необходимых для успешного лечения Количество препаратов, необходимых для успешного лечения

Классификация ХОБЛ по тяжести СтадияХарактеристика 0: рискНормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота) Хронические симптомы (кашель, мокрота) I: легкаяОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 80% от должного симптомы ± II: умеренная ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; 30% ОФВ 1 < 80% от должного (IIA: 50% ОФВ 1 < 80% от должного; IIB: 30% ОФВ 1 < 50% от должного) симптомы ± III: тяжелая ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 < 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного + ДН или симптомы правожелулудочковой СН СтадияХарактеристика 0: рискНормальная спирометрия Хронические симптомы (кашель, мокрота) Хронические симптомы (кашель, мокрота) I: легкаяОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 80% от должного симптомы ± II: умеренная ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; 30% ОФВ 1 < 80% от должного (IIA: 50% ОФВ 1 < 80% от должного; IIB: 30% ОФВ 1 < 50% от должного) симптомы ± III: тяжелая ОФВ 1 /ЖЕЛ < 70%; ОФВ 1 < 30% от должного или ОФВ 1 < 50% от должного + ДН или симптомы правожелулудочковой СН

Ключевые моменты тактики лечения ХОБЛ Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A).Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A). Ни один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛНи один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛ (А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической (А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A).Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A). Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A).Прекращение курения абсолютный лидер по предупреждению и/или прекращению прогрессирования ХОБЛ (A). Ни один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛНи один препарат не доказал своей способности предупредить снижение функции легких при ХОБЛ (А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической (А). Поэтому фармакотерапия ХОБЛ является симптоматической Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A).Продолжительное применение кислорода (> 15 часов в сутки) повышает выживаемость пациентов с хронической дыхательной недостаточностью (A).

Стратегия помощи желающим отказаться от курения Систематический опрос на предмет курения Обязательная рекомендация отказа от курения Выявление мотивированных пациентов Помощь Наблюдение Систематический опрос на предмет курения Обязательная рекомендация отказа от курения Выявление мотивированных пациентов Помощь Наблюдение

Стадии ХОБЛ Стадия 0: риск развития ХОБЛ Стадия 0: риск развития ХОБЛ Стадия 1: легкая ХОБЛ Стадия 1: легкая ХОБЛ Стадия 2: средней тяжести (умеренная ХОБЛ) (умеренная ХОБЛ) Стадия 3: тяжелая ХОБЛ

Management of COPD: All stages Avoidance of noxious agents Avoidance of noxious agents - smoking cessation - reduction of indoor pollution - reduction of occupational exposure - reduction of indoor pollution - reduction of occupational exposure Influenza vaccination Influenza vaccination

Manage Exacerbations Key Points Noninvasive intermittent positive pressure ventilation (NIIPPV) in acute exacerbations improves blood gases and pH, reduces in-hospital mortality, decreases the need for invasive mechanical ventilation and intubation, and decreases the length of hospital stay (Evidence A). Noninvasive intermittent positive pressure ventilation (NIIPPV) in acute exacerbations improves blood gases and pH, reduces in-hospital mortality, decreases the need for invasive mechanical ventilation and intubation, and decreases the length of hospital stay (Evidence A).

Воспаление Общая концепция патогенеза ХОБЛ Вдыхание вредных частиц ( сигаретный дым, поллютанты) Вдыхание вредных частиц ( сигаретный дым, поллютанты) Сужение и фиброзирование воздухоносных путей Деструкция альвеол (эмфизема) Деструкция альвеол (эмфизема) Гиперсекреция слизи (хронический бронхит) Гиперсекреция слизи (хронический бронхит) Повреждение легкого

Сигаретный дым T-лимфоцитыМакрофаги Нейтрофилыl Протеазы Гиперсекреция слизи Воспалительные клетки при ХОБЛ Повреждение стенок альвеол

Теория дисбаланса протеаз/антипротеаз в происхождении ХОБЛ протеаз (нейтрофильная эластаза) антипротеаз ( 1 -антитрипсин)

Оксиданты Оксидантный стресс в патогенезе ХОБЛ антипротеаз 1 -антитрипсина Секреции интерлейкинов Скопления нейтрофилов Бронхоконстрикция Повреждение альвеол продукции слизи

The common component of COPD is airflow obstruction Chronic bronchitis Emphysema Airflow obstruction Asthma

Курение наиболее важный фактор развития ХОБЛ Привлечение воспалительных клеток Стимуляция высвобождения эластаз Инактивация 1 -антитрипсина

В развитие ХОБЛ вовлечены генетические факторы ХОБЛ (15–25%) У многих курильщиков ХОБЛ не развивается Генетическая предрасположенность к болезни? У многих курильщиков ХОБЛ не развивается Генетическая предрасположенность к болезни? % курильщиков с ХОБЛ

Summary of risk factors for the development of COPD Smoking and passive smoking Smoking and passive smoking Occupational factors Occupational factors Genetic factors, e.g. AAT deficiency Genetic factors, e.g. AAT deficiency Air pollution Air pollution Atopy and hyperresponsive airways Atopy and hyperresponsive airways Infections Infections

Клиническая картина ХОБЛ:анамнез и симптомы Клиническая картина ХОБЛ:анамнез и симптомы Анамнез курения Анамнез курения Сниженная дневная активность Сниженная дневная активность Хронический кашель Хронический кашель Выделение мокроты Выделение мокроты Breathlessness Breathlessness Свистящее дыхание и хрипы Свистящее дыхание и хрипы

Clinical features of advanced COPD Cyanosis Cyanosis Distention of veins in neck Distention of veins in neck Liver enlargement Liver enlargement Cor pulmonale Cor pulmonale Anorexia and weight loss Anorexia and weight loss Hypoxaemia Hypoxaemia Hypercapnia Hypercapnia

Chest X-rays do not have a pivotal role in diagnosis of COPD Hyperinflated lungs severe COPD Normal X-ray mild COPD

Measurements of lung function PEFpeak expiratory flow PEFpeak expiratory flow FEV 1 forced expiratory volume in one second FEV 1 forced expiratory volume in one second FVCforced vital capacity FVCforced vital capacity IVCinspiratory vital capacity IVCinspiratory vital capacity FEF*forced expiratory flow FEF*forced expiratory flow *Also known as maximum expiratory flow (MEF)

Subdivisions of the total capacity of the lungs Total lung capacity Full inspiration Full expiration Tidal volume Residual volume Maximum forced inspiration Maximum forced expiration FVC

Lung function tests are pivotal for assessment of COPD severity FEV 1 reduced FEV 1 reduced FVCnormal/reduced (depending on severity) FVCnormal/reduced (depending on severity) FEV 1 /FVCreduced FEV 1 /FVCreduced FEFreduced FEFreduced PEFreduced PEFreduced IVCreduced IVCreduced

Статичные легочные объемы при ХОБЛ Общая жизненная емкость легких повышен Общая жизненная емкость легких повышен Остаточный объем повышен Остаточный объем повышен Функциональный остаточный объем повышен Функциональный остаточный объем повышен

Газы артериальной крови и тяжесть ХОБЛ Измерение PaO 2 и PaCO 2 для оценки вентиляционной недостаточности Измерение PaO 2 и PaCO 2 для оценки вентиляционной недостаточности По мере утяжеления болезни : PaO 2 PaCO 2 Повышение Снижение

Спирометрия Спирометрия с регистрацией кривой поток-объем играет важную роль для правильного диагноза Спирометрия с регистрацией кривой поток-объем играет важную роль для правильного диагноза Обычно нужно 3 попытки Обычно нужно 3 попытки Измерение лишь ОФВ 1, PEF иnd FVC недостаточно для выявления ранних стадий ХОБЛ Измерение лишь ОФВ 1, PEF иnd FVC недостаточно для выявления ранних стадий ХОБЛ Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

ВИД НОРМАЛЬНОЙ ПЕТЛИ ПОТОК-ОБЪЕМ PEF FVC FEF 25 FEF 50 Объем, л Поток, л/сек FEF 75

Риск развития ХОБЛ Стадия 0 ХОБЛ, легкая форма Стадия I Поток, л/сек Объем, л А Б

ХОБЛ, средней тяжести стадия II ХОБЛ, тяжелая форма Стадия III Поток, л/сек Объем, л ВГ

Эмфизема Астма Рестрикция после БД до БД

Дифференциальный диагноз ХОБЛ и астмы ХОБЛ Астма Начало, возрст 45+ детство– 65лет Роль курения Прямая связь Нет прямой связи Характер и обрати- мость обструкции Характер и обрати- мость обструкции Хроническая, персистирующая, частично обратимая Хроническая, персистирующая, частично обратимая Эпизодическая, полностью обратимая Эпизодическая, полностью обратимая Эволюция Медленная, прогрессирующая Медленная, прогрессирующая Хроническая, эпизодическая Хроническая, эпизодическая Аллергоанамнез Редко Часто Снижен Нормальный Гипоксемия Хроническая Обычно отсутствует Газообмен (gas transfer – TLCO*) *Transfer factor of carbon monoxide

ATS. Am J Respir Crit Care Med 1995 ERS. Eur Respir J 1995 BTS. Thorax 1997 Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001 Diagnostic measures recommended by major Thoracic Societies Clinical and smoking history Clinical and smoking history Symptoms (especially dyspnoea, cough, sputum and wheezing) Symptoms (especially dyspnoea, cough, sputum and wheezing) Physical examination Physical examination Pre- and post-bronchodilator spirometry Pre- and post-bronchodilator spirometry Chest radiography (to exclude other diseases) Chest radiography (to exclude other diseases)

GOLD guidelines outline key points in COPD diagnosis Chronic cough Present intermittently or every day Often present throughout the day; seldom only nocturnal Chronic sputum production Any pattern of chronic sputum production may indicate COPD Dyspnoea that is: Progressive (worsens over time) Persistent (present every day) Described by the patient as an increased effort to breathe, or gasping Worse during exercise Worse during respiratory infections History of exposure to risk factors, especially: Tobacco smoke Occupational dusts and chemicals Smoke from home cooking and heating fuels Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

GOLD guidelines: Classification of severity of COPD StageCharacteristics 0: At risk- Normal spirometry - Chronic symptoms (cough, sputum production) I: Mild COPD- FEV 1 /FVC

Тактика лечения ХОБЛ в зависимости от формы Избегать ФР Вакцина грипп. ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп. Бронходилататоры регулярно Возможно ИКС* ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп. Кислород Хирургия Бронходилататоры регулярно Возможно ИКС* ККБД вечером Избегать ФР Вакцина грипп. Группа риска (стадия 0) Легкая (стадия 1) Умеренная (стадия 2) Тяжелая (стадия 3) * коротко действующие бронходилататоры **ингаляционные контикостероиды Pauwels RA, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001

Влияние курения и отказа от него на функциональное состояние легких Адаптировано: Fletcher C, et al. BMJ 1977 ОФВ 1 (% от значения показателя в 25 лет) Возраст, лет) Прекращение в 45л Прекращение в 65л Никогда не курил Регулярное курение Нетрудоспособность Смерть

Цель фармакотерапии ХОБЛ Предупреждение и контроль симптомов Предупреждение и контроль симптомов Уменьшение тяжести и частоты обострений Уменьшение тяжести и частоты обострений Улучшение состояния здоровья Улучшение состояния здоровья Улучшение переносимости нагрузки Улучшение переносимости нагрузки

Широко употребляемые препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы: бронходилататоры ДДБА (LABA*) Формотерол для ингаляций Салматерол для ингаляций КДБА (SABA) Cалбутамол для ингаляций/per os Фенотерол для ингаляций Тербуталин для ингаляций/per os Антихолинэргические Ипратропиум для ингаляций Окситропиум для ингаляций Тиотропин для ингаляций Метилксантины Теофилин per os Аминофилин per os ДДБА-длительно действующие 2-агонисты LABA- *long-acting 2 -agonists КДБА-коротко действующие 2-агонисты; SABA short-acting 2 -agonists

Широко употребляемые препараты для лечения ХОБЛ и бронхиальной астмы: кортикостероиды Беклометазондля ингаляций Будесонид для ингаляций Флютиказон для ингаляций Флюнизолид для ингаляций Мелметазон для ингаляций Триамсенолон для ингаляций Преднизон per os Преднизолон per os

Why do people smoke ? …to relax, for the taste, to fill the time, something to do with your hands… But, for the most part, people continue to smoke because they find it too uncomfortable to quit. Philip Morris, International presentation, 1984

Smoking cessation: the hard way Stop smoking abruptly Stop smoking abruptly Choose a good day for stopping to smoke Choose a good day for stopping to smoke Nicotine replacement therapy (NRT) Nicotine replacement therapy (NRT) Combination therapy Combination therapy NRT + bupropionNRT + bupropion

MTWTFSSMTWTFSSMTWTFSSMTWTFSS Тактика отказа от курения Неделя 1Неделя 2Неделя 3Неделя Кол-во сигарет

Considerations for the physician Evaluation of individual patients situation Evaluation of individual patients situation Educate and motivate the patient Educate and motivate the patient Help patient to choose most likely method of quitting Help patient to choose most likely method of quitting Advise on nicotine replacement therapy Advise on nicotine replacement therapy Plan follow-up visits to monitor success Plan follow-up visits to monitor success

Learning objectives – 1 To understand that COPD is: To understand that COPD is: a disease state of airflow limitation that is not fully reversiblea disease state of airflow limitation that is not fully reversible a chronic inflammatory conditiona chronic inflammatory condition often caused by chronic bronchitis, emphysema or a mixture of bothoften caused by chronic bronchitis, emphysema or a mixture of both pathologically different from asthmapathologically different from asthma usually the result of cigarette smoking or occupational exposure to small particles or dustsusually the result of cigarette smoking or occupational exposure to small particles or dusts increasing in prevalence, particularly in womenincreasing in prevalence, particularly in women the cause of significant direct and indirect coststhe cause of significant direct and indirect costs

Learning objectives – 2 To understand that COPD is: To understand that COPD is: associated with symptoms such as chronic cough, chronic mucus production and breathlessnessassociated with symptoms such as chronic cough, chronic mucus production and breathlessness diagnosed by assessment of clinical signs and symptoms together with spirometric measurements of airflow obstructiondiagnosed by assessment of clinical signs and symptoms together with spirometric measurements of airflow obstruction To understand the importance of spirometry and the use of flow- volume loops in the diagnosis of COPD To understand the importance of spirometry and the use of flow- volume loops in the diagnosis of COPD To understand current guidelines for the diagnosis and staging of COPD (GOLD) To understand current guidelines for the diagnosis and staging of COPD (GOLD)

Learning objectives – 3 To understand current guidelines for the treatment of COPD (GOLD) To understand current guidelines for the treatment of COPD (GOLD) To understand the unique position of Foradil ® Aerolizer in the treatment of COPD To understand the unique position of Foradil ® Aerolizer in the treatment of COPD