Поражения клапанов сердца Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты

o ДИЛАТАЦИЯ - компенсаторная реакция сердца на нагрузку объемом o ГИПЕРТРОФИЯ- компенсаторная реакция сердца на нагрузку давлением o Оба процесса обеспечивают лишь временную компенсацию с последующей ==> ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ o РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ миокарда Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Патология клапанов сердца Этиология клапанных дефектов Клапанные дефекты

ЛП ПЖ ЛЖ ПП «АОРТАЛЬНЫЕ» МИТРАЛЬНЫЙ ТРЕХСТВОРЧАТЫЙ «ЛЕГОЧНЫЕ» ЛЕГКИЕ СИСТЕМНЫЙ КРОВОТОК СИСТЕМНЫЙ КРОВОТОК из ИЗ В В Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Патология клапанов сердца Этиология клапанных дефектов Клапанные дефекты

o Клапанные поражения сердца o Влекут за собой гемодинамическую нагрузку вследствие o обструкции (стеноз) o регургитации (недостаточность) o восприимчивость к инфекционному эндокардиту o Поражения митрального и «аортальных» клапанов имеют место чаще чем трехстворчатого и «легочных» клапанов Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Патология клапанов сердца Этиология клапанных дефектов Клапанные дефекты

o Стеноз клапанов o Недостаточность клапанов (=регургитации) o Смешанные повреждения Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Патология клапанов сердца Этиология клапанных дефектов Клапанные дефекты

Клапанная болезнь сердца o Ревматизм o Кальцифицирующий аортальный стеноз o Пролапс митрального клапана o Небактериальный тромботический эндокардит o Инфекционный (бактериальный) эндокардит o Разрыв папиллярных мышц острая регургитация o Врожденные пороки o Искусственные клапаны сердца o Inborn дисплазия соединительной ткани Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Патология клапанов сердца Этиология клапанных дефектов Клапанные дефекты

o Определение: острая, имуногенная, полисистемная воспалительная болезнь, развивающаяся после стрептококкового (группа A) фарингита o Развивается у 3% пациентов после стрептококкового (группа A) фарингита o риска реактивации при новых атаках фарингита o Ревматизм o Острый ревматический кардит o Хроническая клапанная деформация Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Морфология Патогенез Клиника Клапанные дефекты

o Последствия острого заболевания o панкардит o эндокардит ревматический вальвулит o КЛАПАННАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ o Последствия хронического заболевания o КЛАПАННЫЙ СТЕНОЗ o КЛАПАННАЯ РЕГУРГИТАЦИЯ Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Введение Морфология Патогенез Клиника Клапанные дефекты

Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Введение Морфология Патогенез Клинические проявления o Воспалительная инфильтрация o Диффузная клеточная инфильтрация или локальный фиброз o Синовиальная оболочка o суставы o кожа o сердце o Панкардит o Миокард o Тельца Aschoff o Фибриноидный некроз o Мононуклеарная воспалительная инфильтрация o Клетки Anitskow o Гистиоциты с везикулярными ядрами и избыточной цитоплазмой

Группа A бета-гемолитический стрептококковый фарингит Гипериммунная реакция Продукция антител Элиминация патогена Повреждениесоединительнойткани Патогенез Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Введение Морфология Клинические проявления

Сосуд Вегетации Фибринозный перикардит Ангина Острая ревматическая болезнь сердца Β- гемолитический стрептококк Лимфоузел В лимфоцит Тельца Aшофа Антистрептококовые антитела Перекрестные реакции

o Ангина o Головная боль o Лихорадка o Носовые кровотечения o ЦНС раздражительность o Лимфаденопатия o Вовлечение соединительной ткани: o кожа o суставы o сердце Клинические проявления Патогенез Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Введение Морфология

o Митральный o Аортальный o Трехстворчатый o Легочный Поражение клапанов в порядке убывания Клинические проявления Патогенез Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Введение Морфология

Компенсированная фаза Обструкция току давления в ЛП давления в малом круге Обратный ток в легкие дилатация/гипертрофия ЛП Застой в легких Р в легочной артерии сопротивления выбросу из ПЖ Гипертрофия ПЖ в ответ на легочного венозного сопротивления Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Другие Аортальная регургитация Аортальный стеноз Митральная регургитация Митральный стеноз Гемодинамика Клинические проявления

Декомпенсированная фаза Недостаточность ПЖ Обратный ток крови в большой круг Системный венозный застой и периферические отеки Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Другие Аортальная регургитация Аортальный стеноз Митральная регургитация Митральный стеноз Гемодинамика Клинические проявления

o Вследствие дисфункции сердца o мерцание предсердий o тахикардия o Loss of atrial kick o наполнения желудочков o сердечного выброса o слабость, утомляемость o расширение яремных вен o периферические отеки и асцит Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Другие Аортальная регургитация Аортальный стеноз Митральный стеноз Гемодинамика Клинические проявления Митральная регургитация

o Вследствие дисфункции легких o одышка при нагрузке o Восприимчивость респираторным инфекциям o эластичности и фиброзирование легочной ткани o Застой в легких Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Другие Аортальная регургитация Аортальный стеноз Гемодинамика Клинические проявления Митральный стеноз Митральная регургитация

Compensatory phase Incomplete valve closure LV ejects forward to systemic circulation and backward into LA LV and LA must work LV dilation and hypertrophy LA dilation and hypertrophy Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

Эффекты на ЛП: фаза компенсации Дилатация и гипертрофия ЛП объема без давления ЛП buffers легочную циркуляцию Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

Эффекты на ЛП: фаза декомпенсации LA buffering activity weakens Обратный ток крови в легкие Застой в легких Легочная артериальная гипертония гипертрофия ПЖ гипертрофия ПЖ Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

Податливость стенки ЛЖ объема, без давления Позже давление развитие недостаточности ЛЖ Неадекватное опорожнение ЛЖ сердечного выброса сердечного выброса (недостаточность по ходу) объема желудочка объема желудочка ( ( недостаточность против хода) Эффекты на ЛЖ: фаза декомпенсации Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

Эффекты на ЛЖ: возможные осложнения Разрыв папиллярных мышц Увеличение длинника ЛЖ Массивная, острая митральная регургитация Фульминантный отек легких Шок и смерть Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

o Вследствие прямой дисфункции сердца o Слабость, утомляемость o Спутанность, дезориентация o Сердцебиение, кардиалгии o Вследствие легочной дисфункции o Одышка при нагрузке o Комбинированные проявления: усиление с прогрессированием сердечной недостаточности Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальный стеноз Аортальная регургитация Другие Клинические проявления Гемодинамика

Фаза компенсации Обструкции потоку сопротивления выбросу давления ЛЖ Гипертрофия ЛЖ Временное сохранение податливости стенки ЛЖ Временное сохранение податливости стенки ЛЖ Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

Фаза декомпенсации Неполное опорожнение желудочка объема желудочка недостаточность против хода (недостаточность против хода) Дилатация/гипертрофия ЛЖ Митральная регургитация Заброс крови в ЛП и малый круг кровообращения Застой в легких Прогрессирующая ригидность стенки ЛЖ эластичности сердечного выброса сердечного выброса ( недостаточность по ходу Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

o Вследствие сердечной дисфункции o Л-сторонняя СН ТЯЖЕЛАЯ o П-сторонняя СН РЕДКО o Стенокардия o Обмороки o Слабость, утомляемость o Вследствие легочной дисфункции o Одышка при нагрузке Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

Ранняя фаза компенсации Неполное смыкание клапанов Заброс крови в ЛЖ во время диастолы периферического сопротивления потока потока Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

давления периферической циркуляции Клапанная регургитация Дилатация/гипертрофия ЛЖ Сохранение податливости ЛЖ объема без давления Поздняя фаза компенсации Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

LV failure Prolonged ejection and peripheral circulation resistance LV volume (Backward failure) LA pressure Застой в легких Легочная гипертония и ПЖ недостаточность сердечного выбросаcardiac output сердечного выбросаcardiac output (Forward failure) Decompensation phase Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

o Due to direct cardiac dysfunction o Weakness, fatigue o Palpitation on exertion o Due to pulmonary dysfunction o Dyspnea on exertion o Combined manifestations mild during compensation, aggravated later. Аортальный стеноз Гемодинамика Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие Клинические проявления

o Usually associated with aortic and mitral valve diseases. o T.S. the work of RA dilation o Outcomes: o Venous distension o Peripheral edema o Ascites o Hepatomegaly o N&V Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonary valve disease Mitral valve prolapse Аортальный стеноз Базовые концепции Ревматизм Эндокардит Клапанные дефекты Митральный стеноз Митральная регургитация Аортальная регургитация Другие

o Usually the consequence of advanced L-sided failure or severe pulmonary HTN. o Frequency of tricuspid regurgitation has increased with recreational drug use!! o Outcomes: o Murmur o EKG changes, atrial fibrillation o RA and RV hypertrophy Ваsic concepts Endocarditis Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Mitral stenosis Mitral regurgitation Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonary valve disease Mitral valve prolapse

o Very rare disease, overall. o Pulmonic stenosis is usually congenital. o Outcomes: o RV hypertrophy o RV failure and systemic venous engorgement o Pulmonic regurgitation usually a sequela of L-sided failure. Extremely rare. Ваsic concepts Endocarditis Others Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Mitral stenosis Mitral regurgitation Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonic valve disease Mitral valve prolapse

o General Information o Most common cause of isolated mitral regurgitation o Occurs in 5% of adult population o Most discovered between ages 20 to 40 o Affects women > men o Mitral valve floppy or incompetent o May occur with Marfans syndrome Ваsic concepts Endocarditis Others Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonic valve disease Mitral valve prolapse Mitral stenosis Mitral regurgitation

Clinical Features o May Be Asymptomatic o Abnormal Heart Sounds o Midsystolic click o Late systolic murmur o Mitral Regurgitation o Congestive Heart Failure o Increased Risk For o Infective endocarditis o Arrhythmias o Sudden death Ваsic concepts Endocarditis Others Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonic valve disease Mitral valve prolapse Mitral stenosis Mitral regurgitation

o General Information o Most common cause of isolated mitral regurgitation o Occurs in 5% of adult population o Most discovered between ages 20 to 40 o Affects women > men o Mitral valve floppy or incompetent o May occur with Marfans syndrome Ваsic concepts Endocarditis Others Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Tricuspid stenosis Tricuspid regurgitation Pulmonic valve disease Mitral valve prolapse Mitral stenosis Mitral regurgitation

Organisms implicated in endocarditis. OrganismTypical source of infectionFirst choice antibiotics (pending sensitivity studies) Streptococcus viridans Streptococcus faecalis Anaerobic streptococcus Staphylococcus epidermitis Fungi: Candida, histoplasmosis, Coxiella burnetii Chlamida psittaci Acute disease Streptococcus aureus Streptococcus pneumoniae Neisseria gonorrhoeae Upper respiratory tract Bowel and urogenital tract Bowel Skin Skin and mucous membranes Complication of Q fever Contact with infected birds Skin Complication of pneumonia Venereal Benzylpenicillin: gentamicinAmpicillin: gentamicin Flucloxacillin: gentamicin Amphotericin B*: 5- fluorocytosine* Choramphenicol*: tetracycline* Tetracycline* and eythromycin Flucloxacillin: gentamicin Benzylpenicillin: gentamicin * These drugs are not bactericidal, and valve replacement is nearly always necessary to eradicate infection. Ваsic concepts Endocarditis Others Aortic regurgitation Aortic stenosis Rheumatic fever Mitral stenosis Hemodynamics Clinical manifestations Mitral regurgitation

Infective Endocarditis Morphology o Acute Endocarditis o Small to large vegetations o Rapid destruction of valve leaflets o rupture of leaflets, chordae tendineae, or papillary muscles o Organisms, fibrin, blood cells o Virtually no inflammatory response

Infective Endocarditis Morphology o Acute Endocarditis o Systemic embolization o infarcts of brain, kidneys, myocardium, etc. o abscesses at site of infarcts

Infective Endocarditis Morphology o Subacute Endocarditis o Firmer than in acute o Cause less valve damage o Granulation tissue at base of lesions o Eventual fibrosis and calcification may occur o Systemic emboli o infarcts (less likely to suppurate)

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Definition: The deposition of small masses of fibrin, platelets, and other blood components on leaflets of cardiac valves. o Lesions do not contain microorganisms o Valvular damage not a prerequisite; valves usually previously normal

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Morphologic Features o Microscopic o fibrin and platelets o valve free of inflammation or fibrosis o often resolve spontaneously, leaving delicate strands of fibrous tissue (Lambl,s excrescences)

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Definition: The deposition of small masses of fibrin, platelets, and other blood components on leaflets of cardiac valves. o Lesions do not contain microorganisms o Valvular damage not a prerequisite; valves usually previously normal

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Pathogenesis o Subtle endothelial abnormalities o Hypercoagulable states o malignancies (especially adenocarcinomas) found in 50% of cases

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Marantic Endocarditis o In patients with general debility or wasting (cachectic patients) o Morphologic Features o Gross o small nodules on lines of valve closure o nodules may be bulky and friable o valve leaflets otherwise normal o aortic valve most common, mitral valve next most frequently involved

Nonbacterial Thrombotic Endocarditis o Clinical Features o Usually asymptomatic o Fragments may embolize o Potential nidus for bacterial colonization

Prosthetic Cardiac Valves o Types of Valves o Bioprosthetic (derived from animals) o Man-made (mechanical) o Advantages and Disadvantages o Mechanical deterioration, calcification o bioprosthetic valves o Thrombi o mechanical valves

Prosthetic Cardiac Valves o Advantages and Disadvantages o Infective endocarditis o all types of valves o Paravalvular leaks o either type of prosthetic valve o Hemolysis o mechanical valves