Местные анестетики Лекция д\студентов 3 курса МБФ Лечебное дело Карева Е.Н. 2009

Анестезия – обратимое угнетение всех видов чувствительности. Местные анестетики (МА) - выключение болевой и других видов чувствительности при болезненных манипуляциях.

Местная анестезия - блокада: 1.Формирования ПД в чувствительных нервных окончаниях 2.проведения возбуждения по нервному волокну при сохранении сознания.

Боль – функция контроля целостности тканей

2 группы травмирующих факторов : 1. прямые экзогенные разрушающие факторы - острая эпикритическая боль с четкой локализацией – механорецепторы (в поверхностных слоях кожи, оболочек суставных сумок, мышц) - импульс по миелинизированным А-дельта волокнам (быстрые). предостерегающая система

2. обменные факторы, нарушающие питание клеток - протопатическая боль, четко не дифференцируется по локализации, имеет грубый, тупой характер - генерируется в более глубоких слоях кожи и других тканей и передается по немиелинизрованным С-волокнам (медленные). напоминающая система

Ноцицепторы 1-го типа А - дельта волокна, м/с. механические и термические раздражения кожи. коже, включая оба конца пищеварительного тракта, суставы. Трансмиттер А - дельта волокон остаётся неизвестным.

Ноцицепторы 2-го типа С - волокна, 0,5 - 2 м/с. Полимодальные ноцицепторы - реагируют на механические, температурные и химические раздражения. все ткани за исключением ЦНС. В периферических нервах, как nervi nervorum. Трансмиттеры - субстанция Р, calcitonin ген - родственный пептид и вазоактивный интестинальный пептид

Медиаторы периферической системы контроля боли Ноцицептивная система Брадикинин, вещество Р, кальцитонин-ген-родственный пептид, интерлейкин-1, ФНО aльфа, фактор роста нервов

Рецепторы АНЦ 1. Опиатные 2. Серотонинэргические 3. Холинэргические 4. ГАМК-эргические 5. Адренэргические

Антиноцицептивная система (медиаторы) ГАМК кортикотропин- рилизинг гормон опиоидные пептиды

1.Аминоэфирные - (прокаин, хлорпрокаин, тетракаин). 2. Аминоамидные - (лидокаин, мепивакаин, прилокаин, бупивакаин и этидокаин).

Механизм действия МА блокада натриевых каналов плазматических мембран нервных волокон, вследствие чего увеличивается порог возбуждения и уменьшается величина ПД.

Альфа-субъединица Бета 2 Бета 1 IIIIIIIV H3NH3N H3NH3N H3NH3N - OOC COO P P P P P P МА - субстрат фосфорилирования ПК-А - субстрат фосфорилирования ПК-С. Тетродотоксин, сакситоксин (SS2). мембрана цитозоль S4 + - РЕЦЕПТОР МА SS1-SS2 в S6 –домене Фен-1764 (замещенная аминная группа МА)III,Тир 1771 (ароматический радикал) I, Изолейцин 1760 (наружная граница рецептора). IV

Na+- каналы в состоянии покоя имеют значительно меньшую аффинность к МА, чем активные (открытые) или инактивированные каналы. Т. О., эффект MA более выражен в активных действующих аксонах, чем в находящихся в состоянии покоя.

Повышение уровня внеклеточного Са++ частично блокирует действие MA за счет увеличения потенциала мембраны, которое переводит ее в состояние покоя. Наоборот, повышение концентрации внеклеточного К+ деполяризует мембранный потенциал усиливает эффект МА.

ПрепаратХим.класс рК а % оснований при рН=7,5 Начало, мин Прилокаин Амино- амид 7, Лидокаин "7, Этидокаин "7, Бупивакаин "8, Тетракаин Амино- эфир 8, Прокаин 8,

действие у аминоэфиров значительно сильнее, чем у аминоамидов даже при одинаковых коэффициентах распределения

Препараты слабой обезболивающей активности и кратковременного действия - прокаин и хлоропрокаин. Препараты промежуточной обезболивающей активности и средней продолжительности действия - лидокаин, мепивакаин и прилокаин. Препараты высокой обезболивающей активности и большой продолжительности действия - тетракаин, бупивакаин и этидокаин.

Сроки наступления анестезии быстрый эффект - хлоропрокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и этидокаин промежуточного действия - Бупивакаин замедленно вызывающие обезболивание - прокаин и тетракаин

Тип волокон Вид чувствительности Диаметр (мкм) Миелиниза- ция Скорость проведе- ния (м/с) Чувствитель- ность к блокаде Тип А лямбда сигма Проприоцепция, двигательная 12-20Полная Тактильная, давление 5-12Полная Контрактильная (мышечные веретена) 3-6Полная Боль, температура2-5Полная Тип ВПреганглионарная вегетативная < 3Слабая Тип С Дорзальны е корешки Боль 0,4-1,2 Нет 0,5-2, Постганглионарн ая 0,3-1,3Нет0,7-2,3 ++++

Наиболее подвержены действию МА безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна (температурные и болевые импульсы). Толстые миелиновые волокна, (тактильные) менее чувствительны к действию МА.

Для прекращения проведения по миелинизированным волокнам необходимо, чтобы блокада распространилась на 3 последовательных узла.

Блокада более выражена при большей частоте и длительности деполяризации. Сенсорные, особенно болевые, волокна имеют высокую частоту импульсации и сравнительно длительный потенциал действия (до 5 мс). Двигательные волокна посылают импульсы с меньшей частотой и более коротким ПД (< 0.5 мс), потому они блокируются позже и большими концентрациями МА, чем сенсорные волокна.

виды местной анестезии: Терминальная (поверхностная, аппликационная анестезия) смазывание кожных покровов и слизистых оболочек. закапывание, орошение. Инфильтрационная анестезия - пропитывание р-ром МА тканей в области операционного доступа. Проводниковая (регионарная) анестезия - прерывание проводимости по нервному стволу. Эпидуральная и каудальная анестезия используется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностей. Субарахноидальная (спинальная) анестезия широко используется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, промежности, нижних конечностей и др. Внутрикостная анестезия применяется при операциях на конечностях. Новокаиновые блокады. При ряде заболеваний или травмах для хорошего обезболивания показаны новокаиновые блокады.

ТОКСИЧНОСТЬ ЦНС - головокружение, нарушения зрения и слуха, остановка дыхания или кровообращения Судороги синусовая брадикардия Аллергические реакции

высокая токсичность и опасность привыкания сужение сосудов при обычной клинической дозировке назотрахеальная интубация. оториноларингология

Прокаин (новокаин) Максимальная доза без адреналина мг, с адреналином 1000 мг сравнительно слабое обезболивающее действие, которое проявляется медленно и длится недолго; инфильтрационная анестезия

Тетракаин (дикаин) только для терминальной анестезии ввиду высокой токсичности. В раз сильнее новокаина и в 8-10 раз его токсичнее. Максимальная доза мг.

Лидокаин В 2 раза сильнее и токсичнее новокаина. применяют для инфильтрационной анестезии, для блокирования периферических нервов и для перидуральной анестезии. Расширяет сосуды. также в мазях, геле и в аэрозолях для локальной анестезии при различных процедурах. АА

Прилокаин клиническое действие как у лидокаина. Но - не вызывает расширения сосудов - можно применять без адреналина. наименее токсичный препарат из группы аминоамидов. в/в введение (региональная анестезия). токсические изменения после снятия жгута развиваются редко (преимущественно со стороны ЦНС) излишне высокие дозы - может осложниться метгемоглобинемией. - ограничение применения в акушерской практике.

Артикаин (альфакаин, брилокаин, септонест, ультракаин). в 3-5 раз активнее и в 1,5 раза токсичнее новокаина. Имеет оптимальное соотношение показателей активности и токсичности (самую большую широту терапевтического действия). Кардиодепрессивный эффект у артикаина выражен слабее, чем у других амидных МА. Стоматология

Бупивакаин (маркаин, анекаин): В 8 раз сильнее и в 3-4 раза токсичнее новокаина. Является оптимальным МА для проведения обезболивания родов и акушерских операций в виде 0,25-0,5% раствора. Средняя продолжительность операционного обезболивания колеблется от 3 до 10 ч

Ропивакаин (наропин) Аналог бупивакаина, но обладает меньшим ПЭ на ССС.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ 1. Гиперчувствительность. 2. к применению сосудосуживающих средств в сочетании с МА: а) Абсолютные противопоказания: - Нестабильная ИБС; - Недавно перенесенный инфаркт миокарда; - Недавнее коронарное шунтирование; - Трудноизлечимая аритмия; - Неконтролируемое высокое кровяное давление; - Закупорка сердечных сосудов; - Гипертиреоз; - диабет; - чувствительность к сульфитам, - кортико-зависимая астма, - феохромоцитома.