С Е П С И СС Е П С И С

2 Проект классификации сепсиса у детей Таблица 1 Время и условия развитияВходные ворота (локализация первичного септического очага) Клинические формы Проявления полиорганной недостаточности Сепсис новорожденных: Пупочный Легочный Кишечный Кожный Ринофарингеальный Риноконъюнктивальный Отогенный Урогенный Абдоминальный Посткатетеризационный Септицемия Септикопиемия - Септический шок - Острая легочная недостаточность - Острая сердечная недостаточность - Острая почечная недостаточность - Острая кишечная непроходимость - Острая надпочечнико-вая недостаточность - Отек мозга - Вторичная иммунная дисфункция и др. - Ранний - Поздний Внебольничный сепсис Госпитальный (нозокомиальный) сепсис Сепсис на фоне иммунодефицитных состояний (нейропения, лекарственная иммуносупрессия, гестационная незрелость, СПИД, первичные иммунодефициты)

3 Наиболее вероятные возбудители сепсиса у детей в зависимости от локализации первичного очага инфекции Таблица 2 Локализация первичного очагаНаиболее вероятные возбудители Пупочная ранаS.aureus et epidermidis, E.coli Легкие, в т.ч. ИВЛ-ассоциированный сепсис S.pneumoniae, K.pneumoniae, H.influenzae mun b, S.aureus et epidermidis Ps.aeruginosae (при ИВЛ) Acinetobacter spp. (при ИВЛ) Желудочно-кишечный трактEnterobacteriaceae spp., Enterobacter spp. Брюшная полость (хирургический) Enterobacteriaceae spp., Enterococcus spp., Ps.aeruginosae, Анаэробы Кожа Риноконъюнктивальная область S.epidermidis et aureus, S.pyogenes et viridans Ротоносоглотка Среднее ухо S.epidermidis et aureus, S.pyogenes et viridans, E.coli, H.influenzae Мочевые путиE.coli, K.pneumoniae, Enterococcus spp. Внутривенный катетерS.aureus et epidermidis

4 Наиболее вероятная этиология сепсиса новорожденных в зависимости от времени их инфицирования Таблица 3 Время инфицированияНаиболее вероятные возбудители Ранний врожденный сепсисL.monocytogenes S.agalactiae E.coli Поздний врожденный сепсисS.agalactiae E.coli S.aureus Приобретенный сепсис новорожденных E.coli S.aureus et epidermidis Klebsiella spp. S.pyogenes

5 Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при ИДС у детей Таблица 4 Характер ИДСНаиболее вероятные возбудители Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестационной незрелости Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S.pyogenes Грибы рода Candida Лекарственная иммуносупрессияЦитомегаловирус Enterobacteriaceae spp. S.aureus Грибы рода Aspergillus и Candida НейропенияS.aureus E.coli Грибы рода Candida СПИДОппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомегаловирус и др.) Первичные иммунодефицитыEnterobacteriaceae spp. S.aureus et epidermidis Гемолитические стрептококки группы А

6 Синдром системных воспалительных реакций - 1 На основании современных представлений о диагностике сепсиса заболевание в неонатальном периоде необходимо предполагать в двух ситуациях: 1) При наличии у ребенка первых 3 суток жизни тяжелого инфекционного токсикоза и признаков ССВР, к которым относятся: длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>38 С) или прогрессирующая гипотермия ( /л или лейкопения 0,3, тромбоцитопения

7 Синдром системных воспалительных реакций - 2 2) У новорожденных старше 3-дневного возраста диагноз сепсис следует предполагать при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы 3 из перечисленных выше признаков ССВР. Это также является основанием для немедленного начала антибактериальной терапии и комплекса лечебных мероприятий. Диагноз сепсиса устанавливается сразу при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага и метастатических пиемических очагов с единым возбудителем и наличием хотя бы 3 признаков ССВР.

8 Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе Таблица 5 Системы органовКлинические критерииЛабораторные критерии РеспираторнаяТахипноэ, Ортопноэ, Цианоз, ИВЛ или без РЕЕРPaO 2 0,3, Повышение СРБ, Изменение соотношения субпопуляций лимфоцитов, Нарушение переваривающей функции фагоцитов, Дисиммуноглобулинемия РаО 2 – парциальное давление кислорода, SaO 2 – насыщение артериальной крови кислородом, ЦВД – центральное венозное давление, ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии, АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время, ИВЛ – искусственная вентиляция легких, РЕЕР – положительное давление на выдохе, АСТ – аспарагиновая трансаминаза, АЛТ – аланиновая трансаминаза, ЛДГ – лактатдегидрогеназа, СРБ – С- реактивный белок, КОС – кислотно-основное состояние, НИ- нейтрофильный индекс.

9 Программа эмпирической антибактериальной терапии сепсиса у детей Таблица 6 Характеристика сепсисаПрепараты выбораАльтернативные препараты Сепсис новорож- денных: РаннийАмпициллин + аминогликозидыЦефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды ПозднийЦефалоспорины 3-го поколения + аминогликозидыКарбоксипенициллины + аминогликозиды Карбапенемы, Гликопептиды, Аминогликозиды Внебольнич- ный сепсис: ПупочныйАминопенициллины + аминогликозиды Цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозиды Карбапенемы, Гликопептиды КожныйАминопенициллины + аминогликозиды Цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды Гликопептиды Цефалоспорины 4-го поколения Ринофаренгиальный, отогенный Цефалоспорины 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим) + аминогликозидыКарбапенемы Цефалоспорины 4-го поколения КишечныйЦефалоспорины 3-го и 4-го поколений + аминогликозиды Ингибиторзащищенные аминопенициллины + аминогликозиды Карбапенемы, Аминогликозиды УрогенныйЦефалоспорины 3-го и 4-го поколений Аминогликозиды Карбапенемы Госпиталь- ный сепсис: Цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефаперазон сульбактам) + аминогликозиды Ингибиторзащищенные карбоксициллины + аминогликозиды Карбапенемы В том числе абдоминальный Цефалоспорины 3-го и 4-го поколений с антисинегнойным эффектом + аминогликозиды Ингибиторзащищенные карбоксициллины + аминогликозиды Карбапенемы, Метронидазол, Линкозамины Посткатете- ризационный ГликопептидыРифампицин Легочный (ИВЛ- ассоциирован-ный) Цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цефоперазон/сульбактам) или 4-го поколения + аминогликозиды Ингибиторзащищенные карбоксициллины + аминогликозиды Карбапенемы Сепсис на фоне нейтропенииЦефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды + ванкомицинКарбапенемы, Гликопептиды Сепсис на фоне медикаментозной иммуносупрессии Цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды + ванкомицинКарбапенемы, Ингибиторзащищенные карбоксициллины

10 Антибактериальные препараты, рекомендуемые для лечения сепсиса у детей Таблица 7 ПрепаратДозировка Аминопенициллины:Ампициллин10 мг/кг массы в 3 введения Амоксициллина клавуланат мг/кг массы в 2-4 введения Ингибиторзащищенные пенициллины с антисинегнойным действием: Тикарциллина клавуланат50 мг/кг массы в 3 введения Цефалоспорины 2-го поколения:Цефазолин мг/кг массы в 3 введения Цефуроксим натрия мг/кг массы в 2 введения Цефалоспорины 3-го поколения:Цефотаксим мг/кг массы в 3 введения Цефтриаксон50-75 мг/кг массы в 1 введение Цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойным действием:Цефтазидим мг/кг массы в 3 введения Цефоперазон мг/кг массы в 2 введения Цефоперазона сульбактам (сульперазон) мг/кг массы в 2 введения Цефалоспорины 4-го поколения 2 :Цефипим мг/кг массы в 2 введения Карбапенемы:Имипенем60 мг/кг массы в 3 введения Меропенем 3 60 мг/кг массы в 3 введения Гликопептиды:Ванкомицин40 мг/кг массы в 2 введения Аминогликозиды 4 :Гентамицин5-7 мг/кг массы в 2 введения Амикацин15 мг/кг массы в 2 введения Нетилмицин5 мг/кг массы в 2 введения Линкозамины:Линкомицин60 мг/кг массы в 3 введения Клиндамицин25 мг/кг массы в 3 введения Препараты других групп:Хлорамфеникол мг/кг массы в 2 введения Рифампицин мг/кг массы в 2 введения Метронидазол30 мг/кг массы в 3 введения 1 Разрешен у детей старше 2 месяцев, 2 Разрешен у детей старше 2 месяцев, 3 Разрешен у детей с 3 месяцев, 4 У недоношенных детей первой недели жизни вводят 1 раз в сутки

11 Дозировка основных антибактериальных препаратов недоношенных новорожденных в зависимости от возраста и массы тела при рождении Таблица 8 Название препаратаПуть введения Разовая доза, мг/кг/интервал между введением, ч Масса тела < 1200 г Масса тела г Масса тела > 2000 г 0-4 дня0-7 дней> 7 дней0-7 дней> 7 дней ПенициллиныАмпициллинВ/в, в/м25/12 25/6-825/825/6 ЦефалоспориныЦефазолинВ/в, в/м20/12 20/8 ЦефотаксимВ/в, в/м50/12 50/850/1250/8 ЦефтазидимВ/в, в/м30-50/ /8 ЦефтриаксонВ/в, в/м50/24 КарбапенемыИмипенемВ/в, в/м25/ /12 25/8 АминогликозидыАмикацинВ/в, в/м7,5/ ,5/127,5/8 ГентамицинВ/в, в/м2,5/18-242,5/ ,5/122,5/8 НетилмицинВ/в, в/м2,5/18-242,5/122,5/82,5/122,5/8 ГликопептидыВанкомицинВ/в15/ / /1215/8 ЛинкозаминыКлиндамицинВ/в, в/м5/12 5/8 5/6 Препараты других групп ХлорамфениколВ/в, в/м25/24 25/12 МетронидазолВ/в7,5/487,5/247,5/12

12 Основные коммерческие названия антибактериальных препаратов, рекомендуемых для лечения сепсиса у детей Таблица 9 Генерическое названиеКоммерческое название АминопенициллиныАмпициллин Амоксициллина клавуланатАмоксиклав, аугментин Ингибиторзащищенные пенициллины с антисинегнойным действиемТитрациллина клавуланатТиментин Цефалспорины 2-го поколенияЦефазолинЦефазолин, кефзол, цефамезим Цефуроксим натрияЗиннацеф Цефалспорины 3-го поколенияЦефотаксимКлафоран ЦефтриаксонРоцефин, лендацин, лонгацеф Цефалоспорины 3-го поколения с антисинегнойным действиемЦефтазидимЦефробид, дардум, медоцеф Цефоперазона сульбактамСульперазон Цефалспорины 4-го поколенияЦефепимМаксипим КарбапенимыИмипенемТиенам МеропенемМеронем ГликопептидыВанкомицинЭдицин, ванмиксан АминогликозидыГентамицин Амикацин НетилмицинНетилмицин, нетромицин ЛинкозаминыЛинкомицин КлиндамицинКлиндамицин, далацин Препараты других группХлорамфениколЛевомицетина стеарат, левомицетина сукцинат РифампицинРифампицин, рифадин Метронидазол

13