ГУ «Крымский Государственный медицинский университет им. С.И.Георгиевского» Кафедра внутренней медицины 3 Зав.кафедрой проф.Хренов А.А. Преподаватель асс. Травина Э.В. Координаторные неврозы Выполнил студент 5-го курса 1-го мед. ф-та 509 группы Меметов В.Э. studentdoctorprofessor.com.ua sdp.net.ua

Содержание : - Описание - Патогенез - Клиническая картина - Диагностика - Лечение - Экспертиза трудоспособности - Профилактика studentdoctorprofessor.com.ua sdp.net.ua

Координаторные неврозы (профессиональные дискинезии, писчий спазм, писчая судорога) - одно из нечастых, но довольно своеобразных и интересных профессиональных заболеваний. Возникают исподволь у лиц, труд которых связан со значительным напряжением определенной группы мышц, выполнением высококоординированных движений в сочетании их нередко с психоэмоциональной нагрузкой. Профессиональные дискинезии относятся к функциональным заболеваниям, т.е. для их развития не нужно наличия органических нарушений. Нарушается лишь функция органа. Своеобразной чертой этого заболевания является поражение одной только основной рабочей функции, при сохранении (по крайней мере в начальных стадиях заболевания) функциональной полноценности руки во всех других отношениях. studentdoctorprofessor.com.ua sdp.net.ua

Классическим проявлением координаторного невроза, которое было описано впервые, является писчий спазм (или писчая судорога) у лиц конторского и умственного труда (а также при черчении), связанного с перепиской или напряженным письмом (у счетоводов, секретарей, ученых). В этих случаях заболевание выражалось в нарушении функции письма при сохранении всех прочих функций. Соответственно основному симптому, а именно расстройству координации, заболевание это было переименовано в координаторный невроз. Кроме этого, в настоящее время не подлежит сомнению существование и других форм профессиональных дискинезий.

Дискинезии при работе на клавиатуре. Этой разновидностью болеют пианисты, машинистки пишущих машин, программисты, операторы машиносчетных станций, линотиписты, перфораторщики, а из телеграфистов - работающие на аппаратах системы Бодо и СТ. sdp.net.ua

Дискинезия скрипачей и других музыкантов, играющих на струнных инструментах. У них писчая судорога наблюдается чаще на одной руке и сопровождается появлением размашистых неточных движений, что препятствует игре на инструментах. sdp.net.ua

У лиц, играющих на духовых инструментах, может развиться дискинезия губ. sdp.net.ua

Дискинезия "клопферистов" возникает у телеграфистов и радистов, работающих на аппарате системы Морзе ("клопфере").

При этом надо заметить, что представители некоторых профессий подвержены риску заболеть двумя разновидностями профессиональной дискинезии. В таком положении находятся, например, телеграфисты, которые при передаче данных работают на аппарате той или иной системы, а при приеме вынуждены писать с большой быстротой. Поэтому телеграфист может заболеть не специальной "дискинезией телеграфиста", а шаблонной "писчей судорогой". В таком же положении находятся стенографистки, которые, расшифровывая свои стенограммы, обычно печатают их на машинке. Они также могут заболеть писчей судорогой и дискинезией машинистки. sdp.net.ua

Патогенез До настоящего времени патогенез координаторного невроза считается изученным недостаточно. Большинство исследователей считают, что в основе развития профессиональных дискинезий лежит невроз (т.е. расстройство нервной регуляции) высших координаторных центров. В результате этого в коре больших полушарий мозга образуется так называемый больной пункт, представляющий собой участок патологических контактов между нервными клетками, которые постоянно передают друг другу информацию об осуществлении мышцами движения. В результате этого мышечные клетки получают сигнал о движении, даже когда оно не должно осуществляться. При этом функция их нарушается. sdp.net.ua

Механизм развития писчего спазма может быть связан и с расстройством регуляторного влияния ретикулярной формации ствола мозга. В то же время перенапряжение мышечных групп, участвующих в акте письма, или выполнение координированных точных движений пальцами приводят к повышению активности мотонейронов спинного мозга при отсутствии стимулирующих импульсов от вышележащих отделов. Это создает фон для ослабления регуляторной функции коры больших полушарий. Считается, что заболевание чаще возникает у лиц с неустойчивой функцией центральной нервной системы, легко меняющих настроение (так называемых холериков), которые нередко имели психоэмоциональные травмы в прошлом. Кроме этого, определенное значение имеет неполноценность опорно-двигательного аппарата. sdp.net.ua

Клиническая картина Профессиональная дискинезия (координаторный невроз) характеризуется признаками нарушения координации движений, необходимых для выполнения определенной точной работы (письма, игры на скрипке и т.д.). При этом другие рабочие функции сохранены. Заболевание развивается постепенно, у рабочих с большим профессиональным стажем. Одним из первых и ранних клинических признаков является ощущение неловкости, тяжести в руке при выполнении точных движений. Так, при попытке письма у больных наблюдаются повышенная утомляемость руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка, который становится более неровным, непонятным sdp.net.ua

Замечено, что при написании нескольких слов наиболее отчетливо напряжение проявляется в мышцах предплечья, осуществляющих вращение и сгибание кисти, что сопровождается нередко резкой болезненностью, скованностью движений кисти. В таких случаях больные держат ручку между II-III-м или III- IV-м пальцами или полностью зажимают ее в кулаке. Однако повышенная утомляемость руки не позволяет пользоваться даже такими приемами. При прогрессировании патологического процесса мышечная слабость может охватить и более высокие отделы руки (предплечье полностью, плечо, мышцы плечевого пояса). В дальнейшем заболевание может проявиться в различной форме: судорожной, паретической, дрожательной, невральной. sdp.net.ua

Наиболее типична судорожная форма, при которой синдром профессиональной дискинезии ("писчего спазма") проявляется в виде судороги в пальцах после написания нескольких слов или букв или выполнения каких-то точных движений. В выраженных случаях при написании слов судорога может распространяться с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса. При данной форме у пианистов могут возникать судороги мышц пальцев, что лишает их возможности исполнительской деятельности. sdp.net.ua

Паретическая форма (от греческого "парезис", что означает "ослабление") встречается крайне редко. При попытке письма пальцы у больных становятся слабыми, вялыми, плохо управляемыми, так что ручка вываливается из рук, а движения крайне ограничены, т.е. наблюдается парез мышц кисти, который проявляется в виде их слабости (возникает неполный паралич). sdp.net.ua

При дрожательной форме в процессе письма или при выполнении сложных движений пальцами появляется резкое дрожание всей руки, что также затрудняет дальнейшее написание слов, букв или выполнение точной работы на клавиатуре.

Невральная форма профессиональной дискинезии отличается от рассмотренных появлением болевого синдрома как при попытке письма, так и при выполнении координированных сложных движений. Чаще всего указанные клинические формы протекают сочетанно. Так, например, у виолончелистов, как правило, страдает левая рука, и только при попытке играть появляющиеся судороги пальцев сочетаются с резкой болью, что лишает возможности работать. sdp.net.ua

Установлено, что во всех клинических случаях нарушено выполнение только тех функций кисти, которые специфичны для данной профессии. При этом другие рабочие функции руки полностью сохранены. Так, у пианистов при появлении судорог при надавливании на клавиши может сохраняться возможность игры на гитаре. Профессиональные дискинезии отличаются длительным течением и имеют склонность к прогрессированию. Это означает, что при длительном течении заболевания поражение носит уже смешанный характер, когда нарушены различные двигательные функции. Нередко профессиональная дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении. sdp.net.ua

Диагностика При диагностике болезни учитывают санитарно- гигиеническую характеристику условий труда: наличие работы со значительным напряжением руки, выполнение быстрых координированных движений, длительного стажа такой работы, другие особенности профессии. Обращают внимание на специфичность клинического проявления заболевания, факт появления профессиональной дискинезии, "писчего спазма" при отсутствии признаков органического поражения ЦНС, т.е. наличия патологического очага в ЦНС. sdp.net.ua

Следует дифферцировать данное заболевание от функциональных заболеваний ЦНС (неврозов, истерий), при которых могут наблюдаться дрожание рук и даже функциональный парез (снижение работоспособности) работающей конечности. Исключают органические поражения ЦНС, такие как мозжечковые расстройства, экстрапирамидный синдром, а также торсионная дистония, дрожательный паралич, гепатолентикулярная дегенерация. Дискинезия может быть симптомом шейного остеохондроза, туберкулеза шейных позвонков, краниовертебральной опухоли. Профессиональная дискинезия характеризуется прогрессирующим течением, особенно при выполнении прежней трудовой деятельности. Поэтому у таких больных наступает раннее нарушение трудоспособности. sdp.net.ua

Лечение Необходимо начинать как можно раньше. Лечение должно быть комплексным, длительным и направленым на снятие невротического состояния, в связи с чем рекомендуется общеукрепляющая терапия в сочетании с препаратами, успокаивающими нервную систему (нейролептиками): транквилизаторами, седативными средствами. Эффективно назначение курса бромидов в комбинации с акупунктурой и электросном. В ранних стадиях заболевания рекомендуются активная физиотерапия в виде гидропроцедур, гидромассажа (преимущественно надлопаточных областей и плечевого пояса), лечебная гимнастика, занятия с психотерапевтом, аутогенная тренировка. sdp.net.ua

При ранних появлениях признаков "писчего спазма" особое внимание уделяют лечебной гимнастике с выполнением специальных упражнений, направленных на выработку нового двигательного стиля письма. В таких случаях рекомендуются вычерчивание палочек, вертикальных и горизонтальных линий, печатных букв и т.д. Рекомендуется писать под метроном с ускорением ритма. Занятия должны проводиться на фоне седативной терапии и под наблюдением специально обученного врача-методиста. sdp.net.ua

В период лечения (около 2 месяцев) противопоказана любая работа, связанная с напряжением конечностей. Однако эффективность проводимого лечения зависит как от выраженности заболевания, так и дальнейшей трудовой установки больного. Профессиональный прогноз, как правило, неблагоприятный, так как полностью восстановить функцию кисти и остановить прогрессирование заболевания удается не всегда. Больные остаются трудоспособными в широком круге профессий. Музыкантам-исполнителям рекомендуют перейти на преподавательскую деятельность; при необходимости осуществления длительного письма проводят обучение машинописи. sdp.net.ua

Экспертиза трудоспособности Большинство авторов считают целесообразным полную перемену профессии. Поэтому с учетом квалификации больного во всех случаях показано рациональное трудоустройство с последующим проведением активной восстановительной терапии. Если перевод на другую работу, не связанную с любым напряжением конечностей, вызовет снижение квалификации и заработка, показано направление на клинико- экспертную комиссию для определения степени утраты трудоспособности на срок переквалификации. sdp.net.ua

Характер инвалидности - профессиональный. Большое внимание следует обращать на вопросы медицинской и трудовой реабилитации. В этих случаях показаны лечебная гимнастика, восстановительное лечение в санаторно-курортных условиях (в Крыму, Евпатории и др.). sdp.net.ua

Профилактика Профилактические мероприятия сводятся главным образом к правильной организации труда с равномерным распределением профессиональной нагрузки, чередованием ее с небольшими паузами в работе. Следует строго соблюдать рациональные, методические приемы в работе, связанной с выполнением точных координированных движений, особенно в подготовке будущих музыкантов: как в "постановке руки", так и в соблюдении правильной позы туловища и всего опорно- двигательного аппарата с обязательным проведением тренировки и общего закаливания организма. sdp.net.ua

Мои личные предложения: -для каждого отдельного случая можно разработать ряд физических упражнений для задействования антагонистов тех мышц, которые у данного человека преобладают в профессиональной деятельности; -смена умственного труда физическим; -в паузах между работой желательна хотьба; -каждые 3 месяца медосмотр. sdp.net.ua

Писчим спазмом сегодня страдают как дети, так и взрослые. Его проявление обусловливается условиями труда и особенностями психики пациентов.

У детей общим проявлением для всех пациентов был повышенный уровень притязаний в сочетании со стремлением жестко себя контролировать и самостоятельно справиться со своим расстройством. У большинства из них - отличников, привыкших всегда быть впереди сверстников, имел место стойкий конфликт в школе. В таких случаях писчий спазм избавлял больных от предъявления к ним повышенных учебных требований. Потеряв способность писать, все пациенты одновременно с этим хорошо печатали на машинке, лепили, вышивали, пользовались столовыми приборами и пр. Таким образом, речь шла не вообще о нарушении координации в руке, а о невозможности писать при сохранении всех остальных ручных функций. Писчий спазм поэтому не результат крайнего утомления рук, а относительно изолированное поражение лишь одной строго определенной функции, поражение, вызванное конфликтами в школе. sdp.net.ua

У взрослых общим проявлением для всех было: 1) наличие тревожно-мнительных свойств характера, у двух пациентов, доходящих до степени психастенической психопатии; 2) постепенное начало писчего спазма в результате длительной психотравмирующей ситуации, носившей характер конфликта между требованиями обстоятельств, с одной стороны, и моральными установками личности - с другой; 3) позднее обращение к психотерапевту по поводу писчего спазма; 4) усиление тревожно-мнительных свойств характера в результате длительного течения писчего спазма; 5) если в детском и подростковом возрасте преобладал (и уж во всяком случае был заметен) истерический механизм писчего спазма, то у взрослых больных писчий спазм имел в основном навязчивый механизм с истерическими компонентами. sdp.net.ua